一、疾病特点
1．主动脉瘤（AA）及主动脉夹层（AD）主要病因为动脉粥样硬化，大多伴有高血压病。其发生机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变，继而扩张形成动脉瘤。
2．主动脉瘤可无明显症状，在体检时发现，也可有腹痛（疼痛一般不随体位或运动而改变）、压迫邻近器官出现相应症状、远端血管栓塞症状和腹部搏动性包块；动脉瘤破裂时有突发腹痛、休克、搏动性包块。
3．夹层动脉瘤多急性起病，可有突发剧烈撕裂样胸痛，可发生于前胸、后背或腹部或沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，转移性疼痛自前胸至后背以至下腹，提示撕裂发展过程。可伴有高血压病、脏器缺血或主动脉瓣关闭不全等表现。严重者出现下半身发绀，股动脉搏动消失，肢体疼痛，感觉和运动障碍以至截瘫。
4．主动脉瘤多见于腹主动脉，尤以肾下腹主动脉瘤多见。胸主动脉瘤较少见，但病死率更高。主动脉瘤少见类型为炎性主动脉瘤、感染性主动脉瘤。前者在临床表现上更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。后者多由继发感染引起，葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌，结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。
5．腹主动脉瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。
6．主动脉夹层为临床急症，极为凶险，对其诊断治疗应刻不容缓。
7．常见的鉴别诊断主要有心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎、腹部占位性病变等。
二、AD分型
1．DeBakey分型 Ⅰ型为内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；Ⅱ型为内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；Ⅲ型为内膜破口多位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或（和）腹主动脉，其中膈上者又称为ⅢA型，膈下者为ⅢB型。
2．Stanford分型 A型为凡升主动脉受累者为A型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型）；B型为只涉及降主动脉者为B型（相当于DeBakeyⅢ型）；A型约占全部病例的2／3，B型约占1／3。
目前，国外以Stanford分型使用较多（图11－1）。
图11－1 主动脉夹层的分型
三、术前药物治疗
对于夹层动脉瘤治疗重点是控制血压和降低心率，要求30min或更短时间内目标血压达到110／70mmHg以内或足以维持尿量25～30ml／h的最低血压水平，心率60～70／min。为防止血管扩张后心率反射性升高，治疗药物首选β受体阻滞药。之后可联合应用血管扩张药，多静脉给予硝普钠、硝酸甘油，同时可口服降压药物，迅速使血压降到目标水平。
硝普钠的常用用法为50mg加5%葡萄糖液至50ml，避光微量泵入，依患者体重开始剂量为0．5μg／（kg·min），逐渐可加至常用量3μg／（kg·min）。
亚宁定常用方法：100mg（4支）加生理盐水至50mg，一般维持用量为9mg／h，即4．5ml／h。
硝酸甘油常用用法：（患者体重×0．3）mg硝酸甘油加生理盐水至50ml，如患者为60kg，则将18mg硝酸甘油加至50ml生理盐水，用量为3ml／h。
常用的口服降压药：拜新同（硝苯地平控释片）30mg，口服，1天1次。
倍他乐克（酒石酸美托洛尔）12．5～25mg，口服，1天3次。
目前认为：口服β受体阻滞药可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围术期不良心脏事件导致的死亡，这是当前惟一有效的腹主动脉瘤非手术治疗药物。其原理可能是通过减慢心率，降低主动脉压力，从而减少血流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速度。
四、主动脉瘤治疗方式及适应证
1．干预指针 ①当腹主动脉瘤瘤体直径＞5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径＞4．5cm就应该考虑手术治疗。②不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快（每半年增长＞5mm）也需要考虑尽早行手术治疗。③不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压病、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。
2．严密监测 经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤体直径＜4cm，建议每2～3年进行1次彩色多普勒超声检查；如果瘤体直径＞4～5cm需要严密监测，建议每年至少行1次彩色多普勒超声或CTA检查。一旦发现瘤体＞5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。
治疗方法：开放手术和腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）。
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