脾破裂的非手术治疗

在腹部闭合性损伤中，脾破裂最为常见。传统的治疗方法为脾切除术。但随着现代医学的深入研究，发现脾脏具有重要的生理功能，已知脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能，无脾者虽然可以由肝、淋巴结和骨髓代偿大部分脾功能，但临床上仍有脾功能不足的表现。脾切除术后凶险性感染发病率为0．28%～1%，病死率高达50%～80%。

在研究脾生理功能的同时，对脾损伤后的病理研究也取得了很大进展。研究表明，脾血管按脾段呈扇形分布，脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连；小而浅的裂伤常位于脾周围区，血流缓慢，压力低；脾储存血小板的量达全血的1／3；脾外伤出血性休克、断端血管收缩和脾本身代偿性收缩，以及脾窝血块的压迫，均有控制自身出血的倾向，有极好的愈合能力。这些特点为脾破裂非手术治疗的可能性提供了理论依据，20多年来发展了多种保脾手术及非手术治疗脾破裂。

近年来非手术治疗已经成为治疗脾损伤的重要方法，目前，非手术治疗的成功率不断提高，文献报道大多在90%～100%。美国创伤外科协会根据CT检查结果将脾破裂分为Ⅰ～Ⅴ级。通常认为Ⅲ级及Ⅲ级以上的严重脾破裂病人非手术治疗失败率较高，与Ⅰ～Ⅱ级者相比差异有显著性。

非手术治疗脾损伤的指证为①入院时或经输血400～600ml后，血流动力学稳定（收缩压＞12kPa）；②CT检查脾损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级，部分为Ⅲ级；③非病理性脾破裂。

非手术治疗中应注意以下几点：①对病人受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合分析评价。②动态观察病情变化，严密监测生命体征，最初48h内每小时1次，相对稳定后4～6h1次，6d后每天1次，若出现血压下降、脉搏加快或血红蛋白、血细胞比容进行性下降，则提示有活动性出血，需急诊手术治疗。③对于出现腹膜刺激征者，行腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗及B超、CT检查以除外腹腔内空腔脏器损伤，如高度怀疑合并空腔脏器损伤，则需立即手术探查。对合并腹内其他脏器损伤，程度较轻，不影响血流动力学者，可继续非手术治疗。④治疗过程中如出现血流动力学不稳定，应先行CT检查，若CT检查证实不是脾破裂所致血压下降，则可继续非手术治疗；否则立即手术。⑤绝对卧床休息至少1周以上，防治各种可能导致腹压增加的因素。⑥定期复查B超以了解脾脏愈合情况，对血流动力学稳定者，定期复查CT无明显意义。通常认为3个月后可以从事体力劳功，但是要CT检查证实脾脏创伤已经愈合，血肿已经完全吸收。⑦病理性脾破裂不考虑非手术治疗。

目前，作为脾破裂非手术治疗关键措施的输液模式仍有不同的争论。有观点认为，早期应予大量的液体，补充血容量；有的提倡早期使用高渗透的液体快速扩容，有助于提高脾破裂非手术的成功率。但Ossama在脾破裂的动物实验中发现，对脾破裂或失血患者的非手术治疗中，应采取匀速、相对缓慢、持续的液体输注。快速的输液可能使患者的血容量急剧增加，稀释了血小板，凝血酶，使破损处血栓难以形成。并且急剧增加的血容量，也可使破裂的血管扩张，不易收缩，而增加患者的出血量，而这些都可能是患者非手术治疗失败的主要因素之一。如果匀速输液不能维持正常的血压，那么此患者不是非手术治疗的适应证，应毫不犹豫选择急诊手术治疗。但该理论的临床应用，实际疗效如何，少有报道。

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