白蛋白在危重患者液体治疗中的应用已有50多年历史，其治疗作用包括扩容、提高血清白蛋白浓度和胶体渗透压、血液稀释等，还具有清除氧自由基的作用，限制了脂质的过氧化和组织损伤。在美国，白蛋白批准应用的领域涉及低血容量或休克、烧伤、低白蛋白血症、创伤、心肺分流、急性呼吸窘迫综合征、血透、急性肾炎、急性肝衰竭、腹水、胰腺炎等。
近年来在腹部外科手术后的病人中，白蛋白的应用有了一些新的趋势。多数文献认为白蛋白并不直接参与机体创伤愈合过程中的合成，同时也不能即时促进免疫相关蛋白的生成而提高机体的免疫功能。补充白蛋白后，可有30%的量留存在血液内，故它主要起到的是维持胶体渗透压、增加容量的作用。而严重创伤和重大手术后白蛋白的下降表明了机体所承受重度创伤的程度。
因为白蛋白几乎完全在肝脏内合成，对于肝脏部分切除手术，尤其是对肝功能业已受损的患者来说，可能是一个严重的打击，使肝脏制造白蛋白的功能有进一步的下降，是一种创伤程度的反应，这种白蛋白的下降可能同白蛋白在肝脏内合成暂时受阻、丢失增加、分解明显有关；在组织创伤时，血管通透性增加，白蛋白渗漏而造成重新分布，也是手术创伤后血清白蛋白下降的重要原因之一；黎介寿研究组更是从分子机制上阐述手术和创伤引起的内毒素可能在转录水平抑制肝细胞白蛋白mRNA的表达，从而抑制白蛋白的合成。但一般情况下，这种短时的循环中白蛋白缺失现象可以通过加强支持、修复创伤等手段进行恢复，此时外源性补充白蛋白并不能从根本上起到提升血清白蛋白水平的作用。在患者有效容量并不成为一个严重问题的时候，这种补充可能是没有益处的。2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报道了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评价研究（SAFE study），该研究包括6 997例患者（随机分为白蛋白组3 497例，盐水组3 500例），观察了病死率、器官衰竭、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU停留时间及住院时间，发现两组结果相近，证实了白蛋白的复苏并不明显优于生理盐水。因此，我们认为在术前肝功能基本正常的患者群体中，实行中小范围的肝脏切除可能并不需要白蛋白的补充。
但在另一方面，越来越多的证据提示，术前的低白蛋白血症可以成为单一的风险因子，同重症病人的预后有明确相关。Quinalan等研究显示对于肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者，白蛋白明显降低了病死率和肾功能损害。香港大学总结的1 222例手术患者中也表明了术前的低白蛋白血症和凝血功能异常同术后病死率有明确相关。
北京协和医院的经验是，在术前肝功能血清白蛋白正常、仅行局部或中小型肝切除的情况下，可以考虑限制白蛋白的补充；但对那些术前存在肝硬化、肝功能受损并有明确的低白蛋白血症，而又进行多肝段以上切除的患者，在围术期补充白蛋白可以补充肝硬化患者剩余肝脏白蛋白制造的不足，纠正低蛋白血症，可能降低术后并发症的发生率，对患者术后的恢复是明确有益的。
二、血浆的应用
血浆是围术期治疗的重要组成成分，但其应用常存在不规范甚至滥用的情况。浪费本已经稀缺的血液资源同时，亦使患者承受不必要的潜在输血相关风险如增加感染的机会、输血相关肺损伤、输血相关的移植物抗宿主病等，虽然它们发生的概率较低，但往往是致命的。那么该如何应用血浆才能使其发挥最大的治疗效用？让我们先了解一下血浆组成、生理功能。每100ml血浆含血浆蛋白包括白蛋白（3．8～4．8g），球蛋白（2．0～3．5g），凝血相关蛋白为凝血因子Ⅰ（0．2～0．4g）、凝血因子（70～100U）；非蛋白氮物质为尿素、尿酸、肌酐、氨和胆红素等机体代谢废物；氨基酸、多肽等营养物质参加各种组织蛋白质的合成；不含氮有机物主要是葡萄糖，在80～120mg；无机物为阳离子以Na＋浓度最高，还有K＋、Ca2＋和Mg2＋等，阴离以Cl－最多，HCO－次之，还有HPO2－和SO2－等。344血浆中不同的组分在其所执行的生理功能中发挥不同效用①白蛋白：维持血浆胶体渗透压，其含量多而分子小，血浆胶体渗透压的75%～80%由它维持；②免疫球蛋白（抗体和补体系统）：免疫作用，抵御感染；③凝血相关蛋白（凝血因子、凝血因子Ⅰ）：各种凝血因子及抗凝血因子在减少出血，预防血管内血栓中发挥重要作用。
血浆在输血科的明确适应证：①PT或APTT＞正常1．5倍，创面弥漫性渗血；②急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞后（出血、输血量相当于患者自身血容量）；③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；④各种原因（先天性、后天获得性）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。
外科临床医生通常会将血浆的“适应证”扩大为①低蛋白血症，补充血浆蛋白质，提高胶体渗透压；②营养状况差，补充营养；③低血容量，补充血容量；④免疫力低下，增加抵抗力；⑤PT及APTT等凝血功能异常，补充凝血因子；⑥提高Child分级低，改善肝功能。而这样的“适应证”是否合理，以下详细分析这些被扩大的“适应证”是否合适。
1．低蛋白血症，补充血浆蛋白质，提高胶体渗透压 1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，400ml血浆提高胶体渗透压的作用仅相当于20g白蛋白。在400ml血浆（提供了相当于20g白蛋白的胶渗压）中，另有约15g大分子蛋白质（球蛋白、纤维蛋白）对血浆胶渗压无任何意义，却需要肝脏清除，增加了肝脏的负担。
2．营养状况差，补充营养 血浆中可以用于供应能量的物质为蛋白质、糖。400ml血浆共含蛋白质约32g，全部分解为氮源所需时间长、能耗大。球蛋白、纤维蛋白等大分子糖蛋白需要肝脏代谢后才能转化为氨基酸，整个过程需要大量能耗，往往得不偿失。400ml血浆中含糖约0．5g，仅能提供2kcal热量（1kcal＝4．184kJ）。
白蛋白主要在单核－巨噬细胞系统、胃肠道、血管内皮分解，半衰期为19d。400ml血浆中含16g白蛋白，近3周之间才能提供8g氮源，且重新合成蛋白质的再利用率相当低。白蛋白所含的氨基酸中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而必需氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏。而普通的250ml复方氨基酸（乐凡命）即可以提供25g氮源，且所含氨基酸全面。由此可见，作为营养学上的蛋白质氮源补充几乎是没有意义，用血浆来补充营养，改善营养状态是一个被误导的概念。
3．低血容量，补充血容量 血容量的多少主要由血浆渗透压决定。渗透压的产生有分子数目决定，与分子量无关，血浆中分子数目：电解质＞白蛋白＞球蛋白＞纤维蛋白。晶体渗透压约占血浆渗透压的99．5%，胶体渗透压仅占其中的0．5%。故而补充血容量最主要的是补足晶体，在此基础上再补充胶体。胶体渗透压的80%由白蛋白产生。100ml血浆仅含5g白蛋白，血浆中其他蛋白质对胶体渗透压几乎无意义，却需要肝脏代谢清除，这也大大增加了肝脏的负担。故将血浆作为普通纠正低血容量的输液显然是不合适的。仅在急性血容量丢失＞30%（1 200～1 500ml）的情况下，才予以考虑输注血浆。
4．免疫力低下，增加抵抗力 血浆成分中球蛋白与机体的各种免疫功能相关，而其他蛋白成分并不参与机体免疫。目前临床用于治疗感染的静脉免疫球蛋白剂量为200～400mg／kg，需要连续使用3～5d或更长。血浆球蛋白含量2．0～3．5g／dl，因此，若要将70kg患者免疫球蛋白水平提升至治疗量，需要约每天800ml血浆，连续3～5d。由此可见，用血浆来增强免疫力往往难以达到治疗剂量，甚至导致输血相关感染。
5．PT及APTT等凝血功能异常，补充凝血因子 内、外源途径凝血涉及多个因子，只要凝血因子Ⅰ浓度＞0．8mg／ml，即使凝血因子只有正常的20%～30%，凝血功能仍可维持正常。不同肝损害者常常存在多种凝血因子缺乏，但各个凝血因子降低水平对相应PT、APTT延长时间的影响并没有定量的指标。目前为止以下凝血因子的研究较多：因子Ⅺ不易弥散，一次输注血浆7～20ml／kg，可使其浓度提高30%～50%；因子Ⅷ不稳定，输注血浆15～20ml／kg可使因子Ⅷ提高正常的20%～25%；因子Ⅸ易弥散至血管外，输注血浆15～20ml／kg，仅可使之升高5%～10%。
因此即使PT、APTT相同者输注同等剂量血浆后，改善效果也不尽相同。当前各国输血指南普遍认为输注15ml／kg血浆，可以将凝血因子水平提升约25%，才能达到有效凝血的目的。对于一个70kg体重者，凝血因子水平提升25%需要一次输注1 000ml血浆。输注血浆后，凝血功能得到改善的时间也非常有限，外源性凝血启动因子Ⅶ半衰期4～6h；内源性凝血加速因子Ⅷ半衰期8～12h；共同途径中的激活因子Ⅴ半衰期12～ 15h。按此计算，输注血浆24h后，患者凝血功能基本恢复输注前的水平。因此，除非是有明显出血倾向的患者，否则使用血浆并不见少术后出血的发生率。但目前技术不能定量、定性鉴别凝血因子缺乏，无法将全部14种凝血因子分别提纯。肝硬化或重大肝脏术后肝功能受损，常常同时多种凝血因子缺乏，而新鲜冰冻血浆含有人体所需全部凝血因子，迅速纠正凝血因子缺乏造成的凝血功能异常。故将补充凝血因子，纠正凝血功能异常作为血浆应用的绝对适应证是毫无疑问的。
6．提高Child分级，改善肝功能 Child分级的指标包括Alb、PT、TBil、腹水、脑病，而它们仅是肝功能的外在表现。“输注血浆同时补充白蛋白及凝血因子，能提高Child分级”仅仅是使肝功能外在表现得以改善，肝脏实际功能并无任何改善。由于部分关键凝血因子半衰期很短，输注血浆后得到改善的凝血功能会在很短时间内降至原水平。输注血浆在补充白蛋白、凝血因子的同时，还输注了大量球蛋白、代谢废物，这些物质需要肝脏进行分解代谢，无形中增加了肝脏的负担。所以使用血浆改善Child分级，实际是仅改善肝脏功能的表象却损害了肝脏功能的实质。
通过以上分析，我们认为血浆在围术期的应用仅限于两点：①必要时提高胶体渗透压、维持血容量，尤其适合于手术中短时间内出血量比较大的患者；②补充凝血因子，改善凝血功能。
三、晶体液或胶体液的选择
有关晶体液与胶体液之间的争论已有30多年，目前争论双方的基本点集中于以下几个方面：晶体液的支持者强调晶体液价格低廉、有平衡的电解质、扩容有效（如果量足够的话）、一旦过量时能很快的在组织和血管之间重分布、能更好地保护肾功能；胶体液却能降低肾小球滤过率、干扰凝血功能、一旦过量则可造成长时间的静水压性肺水肿。而胶体液的支持者则认为胶体液扩容效果好、能维持较长时间的血管内容量，而晶体液则需要给予很大的容量才能获得足够的血容量扩张，这往往导致组织、器官水肿。
研究证实，晶体液主要补充细胞外液，能在一定程度上补充循环血容量并维持尿量，但由于晶体液分布容积大，输注晶体液后，大部分晶体液会从血管内渗出到血管外组织间隙。因此，在单纯应用晶体液来维持有效循环血容量时，需大量补充方可奏效，但这种单一的液体治疗方案常常导致全身组织水肿，因而增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧风险；与此同时伴随电解质和酸碱平衡失调，如高钠血症和高氯性酸中毒（生理盐水），低钠血症和碱中毒（林格液）等诸多并发症。因此在容量治疗过程中合并使用胶体液，提高容量治疗的安全性及有效性成为制定临床治疗方案的最基本但同时又是不可忽视的重要问题。
Schierhout和Roberts分析了26个临床试验，其中19个（1 315例患者）包括病死率资料。他们比较了晶体液和胶体液治疗的效果，发现胶体液组病死率升高4%，但该研究忽略了原始试验的不同特征和复苏方案的差别。Choi等注意提出那些包含高张盐的研究，发现虽然等渗晶体液组较胶体组病死率有下降趋势，但两者在病死率、肺水肿和住院时间差异均无显著性。Nalkes和Navickis的研究（包含了3 504例患者）和最近的SAFE研究组也没用发现胶体液（白蛋白）可明显增加危重患者的病死率。有资料表明，与晶体液比较，术中补充胶体液进行容量复苏，可改善患者的预后。
目前，临床中常用胶体液分为来源于血浆的各种天然胶体（血浆、血白蛋白和血浆蛋白质溶液P稳定人血清），人工合成胶体如明胶、右旋糖酐以及羟乙基淀粉类液体。经过多年来对各种胶体液的临床应用及研究证实，来源于血浆的各种天然胶体其扩容效果最差，且因资源有限、价格昂贵，有传播疾病等危险，临床上仅限于纠正凝血功能异常等特殊情况。
明胶是一种修饰了的牛胶原，平均分子量35ku，半衰期约为2h，扩充血容量低于其注射量（70%～80%），发生过敏反应的风险较高，美国1978年起就已禁止使用。右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐－70（分子量为70ku）和10%右旋糖酐－40（分子量为40ku），扩容量分别为1．4倍及1．8～1．9倍。10%右旋糖酐－40还可以增加微循环血流，这是因为其可以降低红细胞和血小板聚集，还可通过扩容使血流稀释。扩容作用时间较明胶有所延长，但对凝血功能影响显著而增加出血倾向，亦可能发生严重的过敏反应。在人工胶体液中，羟乙基淀粉的扩容效果最好。根据分子量、羟乙基化程度（取代基）和羟乙基化部位（C2／C6比值）的不同，不同的羟乙基淀粉类液体的扩容效果以及对凝血、肾功能的影响不尽相同。取代基和C2／C6比率决定半衰期和羟乙基淀粉代谢速度，平均分子量决定羟乙基淀粉扩容效果，分子量和取代级越高对凝血和肾功能影响越大。分子量、羟乙基化程度及C2／C6比值高的第一代羟乙基淀粉扩容作用时间长，但对凝血及肾功能的影响较大。目前多采用第二代羟乙基淀粉（200／0．5）和第三代羟乙基淀粉（130／0．4），第二代者分子量仍较大。体内降解速度和经肾排泄速度相对较慢，使用时不得超过33ml／kg，第三代大幅度提高了安全性、减少了对凝血和肾功能的影响，每日的剂量也提高到50ml／kg。
针对大量液体治疗过程中出现的组织、器官水肿问题，近年来，小容量高张盐－贺斯复合液（HHS）作为一种新的液体治疗方法引起了许多研究者的关注。研究认为它能够快速恢复循环血容量、改善循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供。其临床用量较小，仅需3～4ml／kg，故称为小容量复苏（small volume resuscitation）。在HHS中，7．5%氯化钠的作用是迅速提高血浆渗透压，在血浆、组织间隙和细胞内液之间形成渗透压梯度，以使水分向血管内聚集，而高浓度的胶体则提高血浆胶体渗透压，使血管内聚集的水分得以较长时间停留在血管内，以维持有效循环，同时防止或逆转组织肺水肿。HHS复合液复苏失血性休克，与单纯高张盐溶液相比，复苏后血流动力学更稳定，维持时间更长。
随着荟萃分析的增加，不可避免将会出现更多的矛盾。这除了和实验本身结果不同有关，还与不同实验者对实验结果的解释差异有关。有学者提出，这种荟萃分析的结果只能作为参考，而不该成为晶体液或胶体液使用的依据。围术期液体管理的最好办法是根据病情需要合理选择晶体液和胶体液的比例和使用顺序。
四、保肝治疗
保肝药物是指对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物，引起肝细胞损伤的病因有很多，如肝炎、梗阻性黄疸等。在保肝治疗中，要注意首先应去除病因，针对性地行抗病毒、手术或介入手段解除梗阻等，然后再进行保肝药物治疗。保肝药物种类繁多，作用各异。了解常用保肝药物的功效、特点以及应用过程中的一些注意事项，以帮助肝胆外科医生合理的应用保肝药物。临床应用保肝药物应遵循简单、安全、有效、经济的原则。
各种药物进入人体后，均由肝脏代谢和解毒，过多服用药物，一是增加肝脏负担；二是有些药物具有肝毒性，会损伤肝细胞。因此，应慎重选择药物，一定要选择毒副作用很小的保肝药物。
目前临床常用保肝药物主要有以下几类。
1．必需磷脂类 是细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润，如多烯磷脂酰胆碱。本品补充人体外源性磷脂成分，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用，并且能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程，增加磷脂依赖性酶类的活性；同时，高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合，能为患病肝脏提供大量的能量；还可以分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数。口服或静脉给药均吸收迅速，经肝代谢，大部分为机体利用，代谢物自尿排出。含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠前3个月慎用。不良反应少见，口服剂量大可导致腹泻，极少数过敏。口服应餐后，2片，每日3次；静脉用药应以不含电解质溶液稀释，20～40ml／d。维持量均减半。
2．利胆保肝药物 腺苷蛋氨酸是人体所有体液中的活性物质，作为甲基供体的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积，口服生物利用率5%。肝脏首关代谢效应显著，15%～20%由粪便排出，30%～40%自尿排出。不良反应有胃灼热、上腹痛、腹泻等，少见而轻微，罕见过敏反应，无其他明确禁忌证。口服应整片吞服剂量500～1 000mg，每日2次；静脉用药不可与碱性、含钙或高张液配伍，剂量0．5～1．0g／d。熊去氧胆酸是正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪，松弛Oddi括约肌，促进胆石溶解和胆汁排出。严重肝功能不全、胆道完全梗阻禁用，妊娠、哺乳期妇女慎用。常用剂量50mg，每日3次，一般不超过600mg／d。
3．解毒保肝药物 可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能，如谷胱甘肽、硫普罗宁、青霉胺等。
还原型谷胱甘肽主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官，它与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。不能与维生素B12、维生素K3、抗组胺药、磺胺、四环素混用。无明确不良反应和用药禁忌。剂量：口服50～100mg，每日3次；静脉600～1 200mg／d，分1～2次。
硫普罗宁可以提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基，保护肝细胞。口服易吸收，肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应为过敏、消化道反应、味觉异常、蛋白尿、粒细胞减少等。禁忌为过敏、重症肝病、肾病、妊娠及哺乳期妇女；慎用为儿童、应用青霉胺有严重不良反应者。本品宜饭后服，多饮水。剂量为口服100～200mg，每日3次。
青霉胺可以络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用于重金属中毒及肝豆状核变性（wilson病）导致的铜在组织中的沉积。肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应为过敏、消化道反应、味觉异常、蛋白尿、粒细胞减少等。禁忌为过敏、重症肝病、肾病、妊娠及哺乳期妇女、系统性红斑狼疮。一般500～1 000mg／d，分次服用。
4．抗炎保肝药物 有类激素作用，主要为甘草甜素制剂，如异甘草酸镁注射液、复方甘草酸单铵、甘草酸二铵、复方甘草甜素等。本类药物作用机制包括①有肾上腺皮质激素样作用，无明显皮质激素样不良反应；②促进胆色素代谢，减少丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶释放，有退黄和解毒作用；③诱生IFN－γ及白细胞介导素Ⅱ，有抗病毒作用，提高NK细胞活性和OKT4／OKT8比值，有杀伤异常细胞的作用；④激活网状内皮系统，增强单核－巨噬细胞的功能；⑤抑制肥大细胞释放组胺，有抗过敏作用；⑥抑制细胞膜磷酸酶A2（PL2A2）和前列腺素E2（PGE2）的形成和肉芽肿性反应，有抗炎作用；⑦抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成，对肝细胞有保护作用，降低脯氨羟化酶的活性，阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积，有抗纤维化作用；⑧调节钙离子通道，保护溶酶体膜及线粒体，减轻细胞的损伤坏死；⑨促进上皮细胞产生黏多糖，对治疗和预防呼吸道感染有一定作用。
本类药物口服吸收不完全，不受食物影响，主要经胆汁排出。常见不良反应有低钾、水钠潴留、水肿。禁用为严重低钾或高钠血症、充血性心力衰竭和肾衰竭者；慎用为妊娠妇女和新生儿。静脉给药宜以葡萄糖液溶解。常用剂量为口服甘草酸二铵150mg，每日3次；复方甘草甜素2片，每日3次；静脉复方甘草酸单铵每次40～100ml／d，甘草酸二铵150～200mg／d；复方甘草甜素60～100ml／d。
5．降酶药物 均为合成五味子丙素时的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。体外试验结果显示双环醇片对肝癌细胞转染入乙型肝炎病毒的部分毒株具有抑制HBeAg、HBV DNA和HBsAg分泌的作用。因对天冬氨酸氨基转移酶作用不明显，有学者认为无保肝作用，不建议常规应用。常用品种有联苯双酯和双环醇片，两者结构相似。经肝脏代谢，大部分由粪便排出，肝硬化患者禁用，妊娠期妇女慎用。用法：联苯双酯7．5mg（最大15mg）每日3次或7．5mg每日2次，双环醇片25～50mg，每日3次，均应逐渐减量，以防肝酶反弹。
6．维生素及辅酶类 能够促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性，主要包括各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B以及辅酶A等。脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，一般不用。
7．生物制剂 如肝细胞生长因子。多用于重症肝炎、肝切除术后促进肝组织再生。
8．中草药 中医学对急慢性肝病的治疗均有独到之处，五味子、茵陈、垂盆草等药物均有明显保肝降酶功效，许多方剂安全有效，临床应用很广，如茵栀黄等。茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩苷的有效成分，有利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、解热、提高免疫力等作用。成年人用量：40～60ml，用10%葡萄糖注射液250ml或500ml稀释后静脉滴注，每日1次。
五、肝脏疾病围术期输血原则
肝脏血流丰富且质地脆弱，手术时非常容易出血，早期开展的肝切除术围术期输血率达到90%以上，其中20%围术期病死率与术中失血有关，虽然控制出血量是成功实施肝切除术和降低手术病死率及并发症的关键，随着经验的积累和外科技术的提高使得肝切除术中输血的比例越来越少，但是在一些疑难复杂的肝切除术中输血仍然必不可少，围术期输血仍是此类手术必备的安全保障措施。
输注异体血液制品也有潜在的危险性，可能产生一些与输血有关的并发症。如血源性传染病的传播、输血反应、溶血反应等，尤其是大量输血还可能造成严重后果，如肝切除术后凝血机制的改变，重者导致死亡，所以输血必须有其严格的适应证，减少输血更重要的意义还在于输血所致的非特异性免疫抑制可能促进恶性肿瘤术后的复发和转移。
早在1973年，Opelz教授在肾移植的临床实践中发现，接受输血的肾移植的患者对移植肾的排异反应降低，肾移植成功率高于未接受输血的患者，进一步研究发现器官移植前特异性供体输血能够延长移植物生存时间，原因是输血导致抗原呈递方面MHC的异常，使T淋巴细胞不能发挥效应，从而产生免疫抑制及克隆无能。大量的临床和动物实验研究表明，异体输血对多种肿瘤细胞生长有促进作用，其具体的机制不甚清楚，一般认为围术期输血导致T淋巴细胞及其亚群受到抑制，自然杀伤细胞活性降低；单核粒细胞产生前列腺素增加，巨噬细胞活性降低，使淋巴细胞胚细胞减少；克隆无能；血浆成分致免疫功能抑制，主要为血液和血浆中的白细胞和纤维蛋白裂解产物。许多研究证实肝癌复发与输血关系密切，输血可使肝癌复发率增高，日本学者Asahara T在1999年报道输血可以降低肝癌肝部分切除术后的无瘤存活率，175例肝癌行肝部分切除，23例输血患者术后累计无瘤生存率较152例未曾接受输血患者显著降低，多因素分析发现临床分期Ⅰ、Ⅱ期的早期肝癌患者较晚期患者围术期输血更加容易引起术后复发。在Yamamoto J报道的1组252例肝癌行肝部分切除患者中无血管侵犯的而接受输血的肝癌患者复发率显著增加，这些研究均表明输血对于相对早期的肝癌更加不利。法国Tralhao教授2007年分析209例肝叶切除病例，多因素分析发现输血是影响肿瘤复发的惟一高危因素，并是决定总体生存率的3个预测指标之一。但Kwon等发现虽然输血组血液中自然杀伤细胞数目减少，输血对机体具有免疫抑制作用，但输血组和无输血组之间总存活率和无瘤存活率的差异并不具有显著性。尽管输血对于肝癌肝切除的影响仍存争议，但从肿瘤免疫学的观点出发仍应减少围术期输血，因为肿瘤细胞得以逃避宿主免疫从而“茁壮”生长的主要原因是肿瘤患者血清中存在着免疫抑制因子，抑制机体细胞免疫和体液免疫致使机体免疫功能低下。
大宗病例回顾性研究也提示围术期输血可以增加肝癌肝切除术后的并发症和病死率，香港大学玛丽医院肝脏外科中心2003年分析了155例肝癌行扩大的半肝切除，结果发现术中输血和肝门阻断时间是决定术后并发症发生的2个独立预测指标，围术期病死率的两个独立危险因素为并存的基础疾病和输血；而在1999年报道的330例肝癌肝部分切除病例中，围术期病死率为0，病例一般资料和前组并没有任何差异，唯有不同的是失血量和输血量显著减少，64%的病人不需要输注任何血制品，单因素分析发现失血量、输血量和手术时间是影响围术期并发症发生的3个独立因素，输血特别是异体输血可以增加败血症，伤口感染，肺部感染的发生率，可见输血对肝癌肝切除的负面影响。
输血可以保障肝癌肝切除的手术安全性，但应重视其潜在的危害，必须严格控制输血指征，尽量减少术中失血和不必要的异体输血，即使需要输血者应选择自体输血或成分输血。努力改进外科技术达到真正意义上的无血切肝，随着手术经验的积累，对肝段解剖的深入了解，肝外肝静脉的阻断，断肝时低中心静脉压，超声刀断肝以及肝移植技术的借鉴，肝切除输血率由最初的90%降低目前的5%～10%。总之，努力降低肝切除围术期输血可能改善肝细胞癌外科治疗的效果，减少术后肿瘤复发现已被广泛接受，但也不能为了降低输血而不把握输血指征，在围术期应根据红细胞计数，血红蛋白和血细胞比容数值，参考病人造血功能，全身情况有无持续出血等决定是否输血治疗。要坚持保证围术期安全是第一位的，在此前提下努力减少或避免围术期输血。
六、自体血液回收
自体血液回收指采集或回收病人自己的血液供手术或大失血后回输。传统上属于外科输血的范畴，近年来随着人们对输血相关传统疾病，如传播肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒的可能，也可引起免疫性输血反应。因此，异体输血的缺点逐渐被人们所认识，而自身输血越来越被患者和医务人员接受。血液回收技术真正进入应用阶段起始于1974年血液回输装置问世之后。自体血回输的优点是能即刻可提供与患者完全相容的、常温的同型血液，有效缓解血源紧张，杜绝异体输血后的诸多并发症。再者，自体血回收的血液无需转运、配型及疾病监测，其中2，3－DPG和ATP的含量均高于库血，有较好的携氧能力。
自体血回收能及时将术中失血回输患者，补充了血液，维持了患者的血容量和血压，使患者能顺利完成手术，特别是急诊抢救和手术中大出血患者能赢得抢救时间，提高了急诊抢救的成功率，此外还可以解决稀有血型如RhD阴性患者手术中出血问题。未用异体血患者组术后检测表明，Hb、Hct、PLT虽低于术前，但Hb＞80g／L、Hct＞0．23，组织器官不会缺氧，PLT、凝血因子也高于正常含量的30%，一般不会引起凝血功能改变，5d内FIB维持在较高水平，Hb、Hct也可恢复到正常水平。红细胞从原红细胞至新生网织红细胞，从骨髓逸出至外周血全过程约5d，PLT约3d。还有研究课题证实对自身输血采血前和输血后几项血液指标的显著性检验均无显著性差异。说明自身输血在择期手术患者中的应用是安全和可行的。同时对于一些心脏病患者，自身输血可使血液得到稀释，血液黏稠度降低，具有改善微循环的作用，能避免术中高血红蛋白引起的循环淤滞及脏器灌注不良等现象发生。自身输血患者由于反复抽血，可以刺激其红细胞再生，使患者手术后造血速度比手术前快。
鉴于目前国内平均血液费用及配血等相关费用较高，回收式自体输血能减轻患者经济负担，有一定的经济效益，同时减少了患者因输异体血而导致的输血不良反应和血源性传播疾病，又有良好的社会效益。目前自身输血有3种临床应用形式，即贮存式自身输血、稀释式自身输血和回收式自身输血。3种方法各有特点和各自的适应证。
1．贮存式自身输血 贮存式自身输血（preoperative autologous blood donation，PABD）是在手术数周乃至数月前预先采集病人自身血液（全血或分离成分）保存，以备手术失血较多时使用。PABD适用于所有择期手术病人，术前采用“蛙跳”方法多次采集自身血液，置于4℃血库冰箱保存，术中使用。自身输血者的年龄、体重可以灵活掌握。除特殊情况外，采用前，血红蛋白男性应不低于120g／L，女性不低于110g／L，血细胞比容34%以上，符合这些标准，一般可采用3次。严仲文等分析文献报道认为PABD可用于心脏移植手术，对关节置换手术的患者，应持谨慎态度；对于大多数进行全膝关节形成术的病人不必应用PABD；PABD对于骨髓捐献者不仅浪费严重而且增加了输血的可能性，因而建议PABD不应常规应用于骨髓捐献手术。张明勋对于择期手术的恶性肿瘤患者采用贮存式自身输血和异体输血2种方式并进行分组比较，结果显示自身输血比异体输血的输血反应率、感染率显著降低，3年生存率明显提高。只要合理恰当地应用自体输血技术，癌症患者也可以受益于自体输血，从而避免异体输血导致的免疫抑制效应并减少肿瘤复发或扩散机会。我们认为，PABD益处主要表现在3个方面：①可使患者于术前采集更多血液；②可使贫血患者变为可以供血之人；③使患者在采血后更快恢复。但从降低医疗费用的角度考虑，现有意见认为，预期手术中出血量和术前血红蛋白水平应作为衡量是否应用EPO等昂贵药品的最重要标准。也有人对EPO的作用不完全肯定，认为EPO并不能减少患者对异体血的需求。PABD应用于手术被认为是没有感染危险的输血治疗，然而，在美国却出现自身储血下降的现象，其原因一是因为核酸检测技术的应用降低了异源输血感染的危险性，另外PABD最大的问题是血液采集、输血过程中的细菌污染，而且多次采血可引起术前贫血，增加输血风险。值得注意的是，对PABD采血后的使用和管理还存在尚未解决的问题。有资料显示，PABD采集的自身血有50%～90%未用于患者而浪费，造成这种情况最主要的原因是预定献血程序和贮血后手术方案的修改。
但必须指出的是，对于肝硬化或肝功能不良的患者，在术前短时间内或术前即刻抽血贮存，在术后输回的方式是不合适的。我们经验提示这种做法可能会“模拟”急性出血，从而增加术中渗血。
2．稀释式自身输血 稀释式自身输血是指手术过程中病人经麻醉后预先采集一定量血液，同时输以晶体和（或）胶体溶液以维持血容量大致正常，待术后再将预采的血液回输该病人。应用这种方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失；血液稀释后同时降低了血液黏滞度，改善了手术时微循环灌注，增加了组织的摄取。这种输血，要求患者血红蛋白＞110g／L，血细胞比容达35%以上，PLT＞100×109／L，凝血因子Ⅱ时间正常，心功能Ⅲ级以下，无明显肝肾功能损害。血液稀释的界限为血红蛋白60～70g／L，血细胞比容20%。曾有观点认为，在血液稀释后氧含量降低时会产生心肌抑制因子（cTnI），从而对心肌纤维形成难以恢复的损伤。但最近的研究表明，在稀释式血细胞比容为0．2左右时，虽然总磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）以及肌红蛋白浓度在对照组和实验组的不同时相均有明显上升；但cTnI则正好相反，在任何时间点上均低于可检测值的下限。目前认为在获取手术用血方面，稀释式自身输血的价值明显优于预贮式自身输血。①稀释式比预贮式自身输血每单位血的医疗费用更低廉；②稀释式自身输血在病人离开手术室前就回输病人，从而避免了不必要的检测和管理上的差错。因此随着对稀释式自身输血低氧状态下有关病理生理规律认识的加深，稀释式自身输血在择期手术病人中将得到更广泛的应用，甚至有可能最终取代预贮式自身输血。但对严重充血性心力衰竭、冠心病、严重高血压病、糖尿病、尿毒症、严重贫血、血液凝固障碍等患者，贮存式和稀释式自身输血方法仍应禁用或慎用。
3．回收式自身输血 回收式自身输血是以患者胸、腹腔的积血以及手术中的出血作为自身血源。其工作原理是将血液通过机械吸引装置吸入储血器，经抗凝过滤，清除细胞残片、异物及组织物，再注入血液分离罐，将无用成分、清洁液及抗凝血药分离到废液袋中，分离出的浓缩红细胞注入储血袋，以备回输人体。回收式自身输血不能用于恶性肿瘤和严重感染者的手术。开放性创伤超过4h的积血也不宜回收利用。回收式自身输血按回收时间的不同可分为①术中回收式自身输血；②术后回收式自身输血；③外伤时回收式自身输血。又因处理不同分为非洗净回收式和洗净回收式自身输血。现在普遍采用将红细胞洗净后的自身输血。由于回收血液的血液学特性与上述两种自身输血有极大的差别，因此，目前有关回收式自身输血的研究，其焦点大多集中在回收血液的成分改变及回收式自身输血的不良反应等方面。有研究表明，用ELISA对全髋置换术中回收血液成分中的组胺、5－羟色胺及前列腺素E2（PGE2）浓度改变进行分析发现，与静脉血相比，虽然5－羟色胺的浓度没有明显变化，但PGE2及组胺的浓度显著增高，并被视为引起回收血重输不良反应的主要因素之一。
总之，自身输血在目前已是一种被普遍接受的输血方法，一是保证了输血的及时性，保证了手术的成功性；二是保证了输血的安全性，减少了输血反应。同时3种自身输血法各有特点，回收式自身输血可以应付紧急状态下的输血，稀释式自身输血对手术中止血有利，保存式自身输血适应范围更广。在保证输血安全的前提下，开展自身输血的同时降低其相对于异体输血较高的医疗费用是今后应着重解决的一个课题。对肿瘤患者是否应用自体血回收技术，意见不统一，目前一般不主张应用。
七、输液速度
输液滴注速度不仅开始要调节好，在输液过程中也要经常进行调节，因为在输液过程中，体位移动、静脉压变动、静脉内血栓形成等都会影响滴速，静脉输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年人、胸部外伤、心力衰竭的患者更易发生，可成为致命的严重反应。输注速度过快，还可导致药物的血药浓度升高过快超过安全范围产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄，毒性作用大的药物及中药注射剂。输注速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗效果。对很多药物而言，血药浓度是药物起效与否，是否产生不良反应或毒性反应的决定因素。故在制定合理围术期补液治疗过程中，输液速度亦是很重要的因素。不同输液药要求的输液速度不同，在营养类输液药中。
1．糖类输液药 作为补充营养葡萄糖液输注速度以葡萄糖不超过0．4g／（kg·h）为宜，5%葡萄糖液500ml／h，快于此速度葡萄糖不能充分利用。肝病患者因肝脏对糖同化功能低下需缓慢输注。
2．氨基酸输液药 作为补充营养的氨基酸输液药，通常添加糖类，这样既可提供热量，又利于氨基酸合成蛋白质，糖∶氨基酸比例为2∶1，两者混合后使用，输注速度以不超过肝对氨基酸负荷为准则。一般以10g／h或152～160mg／min为宜，一日最高量以40～60g为限。氨基酸类药物因其渗透压常大大超过人体正常渗透压，如：11氨基酸注射液渗透压约770mEq，14氨基酸注射液渗透压约800mEq。若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液容量，从而血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环细胞负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过缓现象。对老年心肺功能差的患者尤其应注意，特别是一些肾病患者更应控制滴速，故氨基酸静脉滴注速度应控制每分钟15滴。若出现恶寒、发热、恶心等症状时，减慢输注速度后症状大多会消失，否则应停止输注。
3．脂肪乳输液药 在静脉用脂肪乳剂中，不良反应最少的是以大豆油为原料制备的乳剂，剂量为1g／（kg·h），10%脂肪乳开始10min为每分钟20滴，若无不良反应可逐渐增加滴注速度，30min后为每分钟60滴，4～5h滴入500ml。对伴有高脂血症、糖尿病、肾病综合征、凝血功能异常、肝功能障碍患者慎用。有资料显示，脂肪乳的不良反应与滴注过快有关。急性反应症状有畏冷、发热、心悸、呼吸困难、恶心等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。脂肪乳的滴注速率及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，以免输注速度太快，引起脂肪代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全，严重的高血脂患者，成年人开始前10min应控制为每分钟20滴，然后逐渐增加，30min后可稳定在需要的水平上。
4．血浆蛋白输液药 血浆蛋白输液药（如人血浆白蛋白等）输注后，会使血浆胶体渗透压升高而利尿，以消除低蛋白血症的水肿，同时防止心肺负荷过重及肺水肿。一般以25%白蛋白＜2ml／min的速度或以5%人血浆蛋白质5～10ml／min（最快速度17ml／min）的速度静脉滴注。
5．调节水、电解质及酸碱平衡的药物如氯化钾静脉滴注易引起刺激性疼痛，静脉过量或速度过快可引起高钾血症，表现为四肢无力，手脚口唇发麻，呼吸乏力及呼吸困难，心率减慢，心律失常，传导阻滞，甚至心脏停搏。有多例致死亡的资料报道。因此静脉滴注时速度宜慢，溶液不可太浓（一般不超过0．3%，治疗心律失常时可加至0．6%～0．7%），否则不仅引起局部剧痛，且可导致心脏停搏。临床上滴注钠盐也不能过快，以免中枢神经系统中浓度高，引起各种神经毒性反应。如嗜睡、神经错乱和幻觉、抽搐、蛛网膜炎、昏迷以致死于脑病等。高镁、高钙等其他血清电解质的浓度超过正常值也会引起严重的不良反应，氯化钙注射液因刺激性大，一般应10%～25%葡萄糖稀释后缓慢注入。临床上治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在每分钟50滴内。
八、外科病人血糖的控制
糖尿病患者和糖耐量低下的老年患者在接收含糖输液或其他治疗时，对于他们血糖的控制本来是一个内科的问题。由于近年来生活习惯的改变，糖尿病群体有迅速扩大的趋势，尤其是发展中国家糖尿病患者的数量呈爆发性增长。从另一个方面看，手术范围的扩大和手术创伤的加重，引起了非糖尿病但糖耐量低下的患者术后出现明显血糖增高。近来的研究表明，术后血糖的增高给病人带来了多种损害，对术后的康复造成严重影响。因此，血糖的控制现在也变成一个越来越受重视的外科问题。
同控制高血压不一样的是，在20世纪90年代末，内、外科医生已得出一个几乎相同的结论，那就是尽量把患者血糖控制在一个接近正常的范围之内。而治疗效果与血糖接近正常范围的距离成正比。其实世界上第1个应用胰岛素治疗糖尿病的科学家Joslin在100年前就已经猜想，糖尿病患者的血糖应该被控制在正常范围。在20世纪90年代末的一次纪念Joslin 100周年诞辰的学术会议上，经过这么多年的不断的基础和临床研究，大家才得出了血糖必须控制在正常范围的同样结论。有感于Joslin的先见，在会场上传递的1个饮料瓶盖，盖子上写着：“Joslin was right”，成为该次会议的一个花絮。总体来说，从那个时候开始，临床学家就确认对糖尿病的患者，血糖应尽量控制在接近正常的范围内。
在外科领域里，美国哈佛大学的Bistrian、Welmore和Blackburn等教授在20世纪90年代中期完成了之后被称为里程碑式的工作，那就是在术后努力将病人的血糖控制在220mg／dl以下，大量的临床验证证实，如果患者术后第1天血糖就超过220mg／dl，那么他（她）的感染率就会是血糖正常患者的5～7倍，这个原则已经渐渐被国内外外科医生所接受并奉为经典。北京协和医院从此时起一直强调术后患者的血糖最好维持在200mg／dl以下，这种措施有助于维持一个术后低并发症的发生率。
大量的基础研究其实早就提示了血糖的增高不但能引起酮症酸中毒、渗透性利尿等合并症，危害病人的康复过程，在外科领域里更加重要的是，高血糖状态严重损害了机体的免疫功能，使巨噬细胞释放白介素的能力大大下降，中性粒细胞的趋化能力也受到明显限制。这些因素都至少造成了患者术后感染率明显升高。
2002年Berghe在新英格兰医学杂志发表了一篇震惊业界的临床研究，其结果表明，如将以外科疾病为主的ICU病人的血糖控制在81～108mg／dl。患者的感染率远远低于血糖超过上述水平的患者。4年以后，该作者和他的同事们又在新英格兰杂志上发表了一篇以内科疾病为主的患者控制血糖的临床报告，其结果同上一篇相似。这些研究提出了一个更加严厉的控制血糖的方案。但是，在遭受严重创伤和重大手术的外科病人中，将血糖严格控制在100mg／dl左右时极其困难的，日常操作中存在多种因素的干扰，有明显的不可行性。这两篇文章以及后续的相关临床报告发表后，在业界引起了不少讨论，因为如若在控制血糖过程中，血糖滑落至60mg／dl以下，就会明确增加ICU患者的病死率。不管如何，这些研究所释出的信息是非常一致的，那就是在可能的情况下，尽量使术后患者的血糖，尤其是术后前几天的血糖维持在一个尽量接近正常的水平上，对患者是相当有益的。本文作者曾在此后邀请Bistrian教授就有关术后控制血糖水平专门写了一篇述评，大家的比较容易接受的概念是，如果血糖能安全控制在100～200mg／dl中位数值上，那将是一个令人满意的术后血糖管理。目前，北京协和医院肝脏外科病房的血糖控制就接受了上述概念。
其实，在很多外科医生群体尤其是基层外科医生的队伍里，往往对血糖的控制并不重视，对控制血糖的重要性理解也不够。另外一个原因是高血糖的患者在术后并没有显示出特殊的症状或体征，也不会因此而抱怨。这种忽视血糖控制的后果其实直接影响手术的效果、病人的康复和最终医疗的结局。外科医生应该从根本上纠正不重视术后血糖控制的习惯，充分认识到它的重要性其实并不亚于一个成功的手术操作。
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