肾上腺功能检查

下丘脑－垂体－肾上腺皮质（HPA）轴的功能检查是了解HPA轴功能，诊断有关疾病的重要方法。HPA轴的功能检查主要包括血、尿中皮质激素及其代谢产物的测定和HPA轴的动态试验，必要时还可借助影像学检查和病理学检查来协助诊断。

一、血浆激素测定

血浆中的HPA轴激素包括CRH、ACTH、皮质醇等，因CRH含量低，所以临床上一般只测定ACTH和皮质醇水平。RAA轴系统主要测定血浆肾素活性、AT－2和ALD，用间接的代谢产物或代谢表现也可反映ALD的分泌量或分泌速率（如立卧位试验、高钠试验、低钠试验等）。

1．血浆ACTH测定　因使用的方法不同、各地的正常值范围有一定的差异。垂体的ACTH分泌受下丘脑CRH的影响，有明显的昼夜节律性。一般正常人的血浆ACTH浓度高峰在上午6～10时，正常值2．64～13．2pmol／L（12～60pg／ml）。

2．血皮质醇和皮质醇节律测定

（1）血浆总皮质醇测定：正常人的血总皮质醇以上午最高，午夜最低，男、女无显著性差异。在应激情况下，血浆皮质醇可比正常高2～4倍。库欣综合征时不但血浆总皮质醇增高，而且正常昼夜节律紊乱，其夜间水平亦较高。此外，肾上腺皮质腺瘤时，24h内总皮质醇浓度波动范围极小，此对肿瘤和增生的鉴别有一定价值。

（2）血浆游离皮质醇测定：血浆游离皮质醇不受皮质醇结合球蛋白（CBG）影响，反映了直接发挥生理作用的皮质醇的量，故有较大临床意义。一般于早晨8时和下午4时采血测定，必要时午夜加测1次。

（3）皮质醇昼夜节律测定：正常人24h血浆皮质醇浓度曲线可有多种类型和一定差异，每20～30min采血1次，血浆皮质醇的节律性为现晨间峰值时间在上午4～8时，而下午4时前后似有一小的分泌峰，入睡后的皮质醇水平均明显降低，且下午的血皮质醇平均值均低于上午的平均值。

在库欣综合征的早期往往表现为ACTH及皮质醇昼夜节律的消失，故测定皮质醇的昼夜节律有早期诊断意义。

3．血浆和脐血CRH测定　血浆CRH测定主要用于评价分娩的安全性，正常脐血CRH为（115±13）pg／ml，胎盘静脉血为（145±18）pg／ml。非妊娠成年女性血浆CRH为（28．37±2．53）（19．0～40．6）pg／ml，妊娠期的血CRH逐渐升高，分娩时的峰值为（3　784．0±197．3）pg／ml（伴有高血压）及（1　386．0±101．8）pg／ml（正常妊娠），故CRH也是诊断妊娠性高血压的敏感指标。

4．CRH结合蛋白（CRH－BP）测定　CRH－BP可用双位点ELISA法测定，可测值为2．7～8　000fmol（敏感性为0．4fmol）。正常人血浆CRH－BP为（0．9±0．08）nmol／L，妊娠时CRH－BP升高。

5．血浆肾素活性和AT－2测定

（1）方法：检查前应停用对血浆肾素活性和血管紧张素水平有影响的药物（主要为β受体阻滞药、降压药、利尿药和甘草制剂等）1～2周。试验前及试验中进普通饮食，钠的摄入量中等（3～4g／d），但必须于醒后卧位采血。

（2）正常范围：各地结果有一定差异，一般为0．2～1．9pg／（L·h）；口服呋塞米后的立位正常值为1．5～6．9pg／（L·h）。

（3）临床应用：肾素活性增高见于原发性高血压、肾性高血压、肾素瘤、肾功能不全，各种原因所致的继发性ALD增多症、嗜铬细胞瘤、Bartter综合征、甲状腺功能亢进症、脑血管病、肝衰竭及心力衰竭等。口服避孕药、利尿药、降压药等也常导致血浆肾素活性升高。血浆肾素活性降低常见于原发性ALD增多症、CAH（11－和17－羟化酶缺乏）、异位ACTH综合征和低肾素性原发性高血压等。Liddle综合征及一些慢性肾病变（如肾石病、肾盂肾炎等）、长期应用盐皮质激素、甲基多巴、可乐定、利舍平等亦常伴血浆肾素活性下降。高钠摄入者的血浆肾素活性低于低钠摄入者。

6．血浆ALD测定　血浆及24h尿ALD的浓度测定主要用于高血压的诊断和鉴别诊断。

（1）方法：可分为立位或卧位取血法两种，基础值常以上午8时卧位取血的测定值为标准。采血前1d留24h尿测尿ALD。

（2）血、尿ALD增高多见于原发性或继发性ALD增多症、孕妇和应用雌激素、口服避孕药及某些利尿药物者。血、尿ALD降低见于选择性ALD减少症、腺垂体功能减退症、艾迪生病、库欣综合征以及11－、17－、21－羟化酶缺陷所致的先天性肾上腺皮质增生的患者。有些药物（利舍平、甲基多巴、普萘洛尔、可乐定、甘草等）也可致血、尿ALD降低。

（3）常用正常值：卧位血ALD，（218．8±94．2）pmol／L［（7．9 ±3．4）ng／ml］（男性）及（254．8±110．8）pmol／L［（9．2±4．0）ng／ml］（女性）；立位血ALD，（537．4±177．3）pmol／L［（19．4±6．4）ng／ml］（男性）及（631．6±246．5）pmol／L［（22．8±8．9）ng／ml］（女性）；24h尿ALD，（2．9±1．4）μg／24h（男性）及（2．5±1．3）μg／24h（女性）。

二、尿中激素及其代谢产物测定

1．尿游离皮质醇

（1）如无HPA轴的器质性疾病，一般24h尿游离皮质醇浓度可作为应激指标。尿游离皮质醇增多见于感染、创伤、大型手术后、精神刺激、焦虑或失眠等，高血压和肥胖等许多情况亦使其升高。

（2）当肾上腺皮质功能不全患者在用天然皮质激素替代治疗时要特别注意替代过量，除主要根据临床表现判断用量外，尿游离皮质醇对替代治疗的用量判断有一定帮助，但最好的方法可能是观察血中皮质醇的浓度曲线变化。

（3）24h尿游离皮质醇和晚间（11时）的唾液皮质醇测定简便，可作为库欣综合征的初筛检查，如仍不能肯定皮质醇增多的病因，可用地塞米松抑制试验加CRH刺激试验来进一步明确诊断。

2．尿ALD测定　一般与血浆ALD测定同时进行，并分别采取卧、立位两种方法进行比较，见前述。

3．尿儿茶酚胺测定　尿儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和少量多巴胺，尿、血清或组织中儿茶酚胺测定对诊断嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生以及成神经细胞瘤有重要意义。

（1）正常人24h尿儿茶酚胺总量不超过180μg（去甲肾上腺素标准）或50μg（肾上腺素标准），正常值因各实验室采用的方法不同而有差别，可测定儿茶酚胺总量或分别测定去甲肾上腺素或肾上腺素。正常人尿为20～40μg／24h，肾上腺素为1．5～1．8μg／24h。

（2）嗜铬细胞瘤患者于发作期，尿中儿茶酚胺的排出量常显著增高（常为正常值的10～100倍），但间歇期可正常或稍升高，故应多次反复测定才有诊断价值。

（3）高血压病、甲状腺功能亢进症患者儿茶酚胺正常或轻度升高。

4．尿17－羟皮质类固醇和17－酮皮质类固醇测定　肾上腺皮质分泌的皮质醇经肝降解后，大部分以四氢化合物葡萄糖醛酸酯或硫酸酯的形式自尿液排出，总称17－羟皮质类固醇，每日从尿中排出的总量约为皮质醇分泌的30%～40%。单纯性肥胖者可偏高，肾上腺皮质癌者则显著增高。肾上腺皮质及垂体功能低下者，尿17－OHCS、17－KS均下降。一般对诊断肾上腺皮质功能说来，17－OHCS比17－KS的诊断价值大。正常参考值为：尿17－OHCS，男性5～15mg／24h尿，女性4～10mg／24h尿。尿17－KS，男性10～20mg／24h尿，女性5～15mg／24h尿。

三、下丘脑－垂体－肾上腺轴动态试验

1．ACTH兴奋试验（ACTH刺激试验）　利用外源性ACTH对肾上腺皮质的兴奋作用，从尿和血中肾上腺皮质激素及其代谢产物的变化以及外周血中嗜酸性粒细胞计数降低的程度来判定肾上腺皮质的最大反应能力（储备功能）。

传统的方法是连续留4d24h尿，测定尿17－OHCS、17－KS（也可观察皮质醇）。第1、2天只留尿作为空白对照。第3、4天留24h尿，并于早晨8时取血做嗜酸性粒细胞计数。传统的标准方法是用ACTH　25U（0．125mg）稀释于5%葡萄糖溶液500ml中（如为艾迪生病，可用5%葡萄糖盐水或生理盐水稀释），持续静脉滴注，于8h内滴完。滴完后，再做嗜酸性粒细胞计数。

结果分析：①肾上腺皮质功能正常者在静脉滴注ACTH后，每日尿中17－OHCS应较对照增加8～16mg（增加1～2倍），尿17－KS增加4～8mg，血皮质醇呈进行性增高，尿游离皮质醇增加2～5倍，而嗜酸性粒细胞减少80%～90%。②肾上腺皮质增生者往往呈过度反应，尿17－OHCS、17－KS均增加2倍以上，由于大剂量ACTH易造成肾上腺出血，目前已不常用。③肾上腺皮质腺瘤者的尿17－OHCS、17－KS排出量正常或稍增加，因肾上腺皮质储备能力差，静脉滴注ACTH当日常增加不明显。④肾上腺皮质癌者往往无反应，尿17－OHCS及17－KS无显著变化（自主性分泌）。⑤肾上腺皮质功能减退者的尿17－OHCS基础值正常或稍偏低，静脉滴注ACTH后，17－OHCS不增多，嗜酸性粒细胞无明显下降，说明其肾上腺皮质分泌功能已达极限。必须注意，肾上腺皮质功能明显减退者做此试验有诱发急性肾上腺皮质危象的可能。

2．CRH兴奋试验　静脉注射CRH（hCRH）0．4μg／kg（通常用25～100μg　CRH静脉注射），每10分钟采血1次，以确定血ACTH的分泌节律。CRH兴奋试验的临床意义尚待进一步观察，一般认为其与ACTH依赖性库欣综合征的符合率为70%（高于大剂量地塞米松抑制试验）。ACTH瘤患者在注射CRH后，血ACTH和皮质醇明显升高。如仍有ACTH节律存在，则应测定晚上的血ACTH（无明显下降），而用地塞米松不能完全抑制。ACTH瘤患者有时除测得高浓度的ACTH1－39外还可测出大分子ACTH物质。

3．胰岛素低血糖试验　本试验主要用于垂体功能测定（如GH、PRL），亦可了解ACTH的储备功能。胰岛素引起低血糖性应激，诱发中枢交感神经兴奋，促使ACTH分泌。正常人ACTH对胰岛素低血糖反应灵敏，血ACTH较基础值明显升高，男、女性的反应无明显差别，月经周期对试验无干扰。

4．地塞米松抑制试验　糖皮质激素对垂体释放ACTH有抑制作用，从而使肾上腺皮质激素分泌减少，血、尿中的皮质醇降低，尿17－OHCS和17－KS减少。地塞米松对ACTH分泌的抑制作用强，试验所需的地塞米松用量小，不影响常规类固醇的测定，对测定结果影响不大。

（1）小剂量地塞米松抑制试验：先测定24h尿17－OHCS，连续2d做对照。口服地塞米松2mg／24h（每6小时0．5mg或每8小时0．75mg），连服2d，同时留尿测24h尿17－OHCS。正常人在服用地塞米松后，尿17－OHCS明显降低，一般低于对照值的50%。单纯性肥胖者尿17－OHCS可偏高，小剂量地塞米松抑制后可同于正常人。库欣综合征患者（无论增生或腺瘤）的尿17－OHCS不被抑制，仍高于对照值50%以上（4mg／24h尿）。

（2）大剂量地塞米松抑制试验：如果小剂量法结果阴性（17－OHCS无明显下降），提示存在皮质醇增多症，应进一步鉴别其病因为增生或肿瘤。试验方法同前，仅将每日地塞米松剂量加至8mg／24h（每6小时服2mg），如为0．75mg片剂，可依3、3、3、2（片）分次服用。如为肾上腺皮质增生，17－OHCS应下降到对照值的50%以下，如大剂量仍不能抑制，提示肾上腺有自主分泌的皮质腺瘤。另外，异位ACTH分泌综合征所致的库欣综合征亦不被抑制。

5．胰高糖素试验　肌内注射或皮下注射高血糖素可诱发ACTH和皮质醇分泌（静脉注射时无此作用，静脉注射亦不能促进GH分泌），这种作用不是通过CRH或AVP促进ACTH分泌所致。高血糖素对ACTH的兴奋作用至少与CRH或AVP相当，而CRH和AVP对高血糖素的ACTH兴奋作用有相加效果。高血糖素用量为0．017mg／kg，但服用硝苯地平者可呈假阴性反应。

6．美替拉酮（甲吡酮）试验　本试验用于估计HPA轴功能的完整性，在不能测定ACTH的情况下，用于估计垂体的储备功能。

经典的标准美替拉酮试验是于24h内每4小时口服美替拉酮750mg，以后有许多改良方法。目前一般用500mg，每6小时口服1次，共4次。如果第2日的尿17－OHCS增加值比基础值高100%以上，说明垂体的功能是正常的。如用血皮质醇作指标，其方法是于第1日上午8时测血浆皮质醇，然后按常规服4次美替拉酮，第2日上午8时再测血皮质醇，正常人应降低到基础值的1／3以下。如用静脉法给药，先留2次24h尿测尿17－OHCS及17－KS做对照，第3日将美替拉酮30mg／kg加入生理盐水500ml中避光静脉滴注4h，滴注当日及次日留尿测17－OHCS及17－KS。正常人在滴注当日或次日尿17－OHCS较对照日至少增加6～7mg（可提高2～3倍）。

临床意义：①对照日尿17－OHCS、17－KS低于正常，试验日尿17－OHCS、17－KS不升高者提示下丘脑分泌CRH和（或）垂体分泌ACTH功能减退。如对照日尿17－OHCS、17－KS高于正常，试验日尿17－OHCS、17－KS升高甚微或不升高提示垂体存在分泌ACTH的肿瘤，因肿瘤持续大量分泌ACTH，肾上腺已被ACTH过分刺激，因此不再有反应。或者由于某些肾上腺肿瘤不受ACTH的调控而无反应。如能测ACTH，前者升高，后者降低可资鉴别。②皮质醇增多症患者的尿17－OHCS不受大剂量地塞米松抑制而对美替拉酮有反应提示其病因为增生，如患者对ACTH有反应而对美替拉酮无反应则提示为腺瘤。③正常人服药日尿17－OHCS至少较基础值增加100%，血皮质醇降低至基础值的1／3以下。垂体功能减退及肾上腺皮质功能减退者均无反应，而库欣综合征患者尿17－OHCS明显增加，腺瘤者通常无反应。

7．立、卧位试验　①此试验主要用于鉴别腺瘤和增生。②特发性ALD增多症（即增生型）患者血ALD的基础值常轻度升高，立位后血ALD进一步升高，其程度明显超过正常人。因为这些患者在立位后，血浆肾素活性升高，同时患者对AT－2的敏感性也增强，而ALD瘤患者的血浆ALD基础值已升高，立位后血ALD反而下降。因为ALD瘤本身过度分泌的ALD对肾素－血管紧张素系统有强烈抑制作用，或由于这些患者ALD的分泌率部分受ACTH调节（正常时上午的血ACTH较低）造成，因此对直立位无反应。③患者于清晨起床前（卧位）及起床后（保持直立体位4h）分别采血测定血浆ALD。正常人立位后血浆ALD水平上升，说明体位的作用超过ACTH的影响。特发性醛固酮增多症患者上午8～12时直立体位后，血浆ALD明显升高。ALD瘤患者血浆ALD于立位后下降。

8．螺内酯（安体舒通）试验　螺内酯可阻滞ALD在肾远曲小管对电解质的作用，从而纠正水盐代谢、降低血压、减轻患者的症状。但尿中ALD的排出量仍明显升高。螺内酯60～80mg（微粒）每日4次，共5d。服药前钠、钾定量饮食7d。服药前2d取血测钾、钠、CO2CP、pH，并留24h尿测尿钾、钠。服药后第6天，做同样化验，与服药前比较。原发性醛固酮增多症患者服用大量螺内酯后，可使尿钾排出减少，尿钠排出增加，血钾上升至正常，钾呈轻度正平衡，钠呈负平衡，代谢紊乱得到初步纠正，同时血压有不同程度的下降。本试验可作为门诊原发性醛固酮增多症患者的筛选，但不能鉴别出原发性还是继发性ALD增多症。此外，对螺内酯的反应是非特异性的，因该药还拮抗其他盐皮质激素（包括去氧皮质酮、皮质酮、氟氢皮质酮和皮质醇等），对失钾性肾病（肾炎或肾盂肾炎）患者，服螺内酯后不受影响，可作为与ALD增多症的鉴别依据之一。

9．低钠试验　原发性醛固酮增多症患者在低钠条件下，到达肾远曲小管的钠显著减少，虽然ALD分泌增多，但钠、钾交换减少，使尿钾减少，血钾上升，而失钾性肾炎有大量的失钠、失水，继发ALD分泌增多，即使减少钠的摄入量，尿钠排出仍不减少，尿钾的减少也不明显。每日限制患者钠的摄入量在20mmol（1．2g氯化钠）内，而钾的摄入量正常（60mmol／24h），共6d。于试验前及试验的第5、6天留24h尿测钾、钠，同时采空腹血测钾、钠。原发性醛固酮增多症患者于第5、6天尿钠明显减少，甚至无钠排出，尿钾明显下降，血钾上升。正常人低钠饮食后血钾不上升。失钾性肾炎患者，低钠试验后，尿钠排出不减少。

10．高钠试验　正常人及一般高血压的患者，高钠饮食后，ALD的分泌受到抑制，肾远曲管对钠的重吸收减少，而原发性醛固酮增多症患者由于腺瘤能自主分泌ALD，即使高钠摄入，肾小管对钠的重吸收仍很高，通过钠、钾交换使钾丢失，低血钾变得更明显。高钠饮食（240mmol／d或氯化钠14g／d或普通饮食加氯化钠6g／d）连续4～9d。试验前及试验的第5、6天留24h尿测钾、钠，同时取空腹血测钾、钠。原发性醛固酮增多症患者血钾降至3．5mmol／L以下，原发性醛固酮增多症的临床表现及生化检查变得明显，病情加重。正常人及一般高血压患者，血钾无改变。如原发性醛固酮增多症的临床及生化表现很典型，禁止进行此试验，因高钠后会加重症状。

11．冷加压试验　用于血压正常或稍高或有波动者，施行激发试验前应停用镇静药至少2d，停用降压药至少1周以上。试验前患者先卧床15～20min，测血压数次，待血压稳定后将患者左手放入4℃冰水中至腕部，停留1min退出。从左手入冰水开始，每30s测右臂血压1次，直至血压恢复至基础水平。

反应灵敏者的收缩压升高4．67～6．67kPa（35～50mmHg）以上，舒张压升高3．33～6．0kPa（25～45mmHg）以上，见于正常人（26．1%）和原发性高血压（82．1%）患者。不稳定型高血压患者及原发性高血压患者的血压上升至平时波动的最高值，其程度超过药物激发试验，而正常人血压波动很少＞5．33kPa（70mmHg），嗜铬细胞瘤患者的血压较其发作时或激发试验时低。一般收缩期血压超过24．0～37．3kPa（180～280mmHg）时，不宜做冷加压试验。

12．组胺试验　组胺可刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，使血压突然升高，该试验用于阵发性高血压的发作间歇期而收缩期血压低于24．0～34．7kPa（180～260mmHg）者。该试验有一定的危险性，偶可诱发心力衰竭及脑血管意外。

（1）方法：患者平卧休息至血压稳定（或在冷加压试验后血压恢复基础水平）。为避免静脉穿刺对血压的影响，可先静脉注射生理盐水2ml后再改用组胺注入。组胺用量为0．025mg或0．05mg基质（磷酸组胺2．75mg，含组胺基质1mg）加生理盐水2ml静脉快速推注（实际注射的磷酸组胺0．07～0．14mg）。注射后每30s测同侧上臂血压，连续10次后，每分钟测量血压1次，共5～8次或至血压恢复到基础水平。

（2）结果：正常人在注入组胺30s后血压稍下降。嗜铬细胞瘤患者血压迅速上升，2min达高峰，并出现发作时的其他症状。注入酚妥拉明5mg后，约1min症状消失，血压下降。阳性结果指血压上升10．67／5．33kPa（80／40mmHg）以上或较冷加压试验最高血压值再升高4．67／2．67kPa（35／20mmHg）以上。嗜铬细胞瘤患者的阳性率为75%，假阳性约为11%。正常人和原发性高血压患者注入组胺后，开始血压稍下降，血压升高不超过4．67kPa（35mmHg）。

13．酪胺试验　酪胺的作用原理与组胺相同，但不良反应小，安全性强。用酪胺1mg加生理盐水2ml快速静脉注射，其他步骤同组胺试验。嗜铬细胞瘤患者注射酪胺后血压上升9．33／ 4．67kPa（70／35mmHg）以上为阳性反应。正常人和原发性高血压患者注入酪胺后收缩压的上升在3．3kPa（25mmHg）以下。一般注射后血压立即上升，1～2min达高峰，5～10min后恢复到试验前水平。

14．高血糖素试验　试验前的准备同上。静脉迅速推注高血糖素0．5mg或1mg，按前法测量血压，若血压急剧上升，应静脉注射酚妥拉明5mg。正常人或原发性高血压患者，注射高血糖素后，血压也可升高，但1min后，血压可下降2．67～3．33kPa（20～25mmHg），一般血压不升高或升高不显著。嗜铬细胞瘤患者，在注药15s左右血压骤升，收缩压可达53．3～66．7kPa（400～500mmHg），比冷加压试验时的血压还高出2．67／4．67kPa（35～20mmHg）为阳性结果。

15．酚妥拉明试验　用于收缩压高于26．67／40kPa（300～200mmHg）的患者。酚妥拉明为α－肾上腺素能受体阻滞药，可阻滞儿茶酚胺的α受体效应，对持续性高血压或阵发性高血压发作时的嗜铬细胞瘤患者有明显的降压作用。

16．可乐定抑制试验　一般可用可乐定0．3mg（70kg者）口服。非应激状态下，血浆去甲肾上腺素≥11　820pmol／L（2　000pg／ml）者，可乐定抑制试验的诊断符合率100%，≤11　820pmol／L（2000pg／ml）者，符合率为92%［使去甲肾上腺素下降至2　955 pmol／L（500pg／ml）以下］。本试验有一定的假阴性和假阳性率，假阴性主要见于血基础儿茶酚胺升高不明显者，假阳性主要见于使用利尿药、β受体阻滞药和抗抑郁药者。故本试验的特异性较低（67%），部分患者对可乐定的反应剧烈，可导致低血压或休克。本试验还可用于估计患者术中的血流动力学稳定性，阳性反应者提示病情不稳定，术中的血压波动大。

四、肾上腺特殊检查

1．肾上腺超声检查　可确定肾上腺病变的大小、范围和基本性质，并能发现“意外瘤”，了解肾上腺的血流情况，为进一步的检查提供线索。在超声引导下还可进行肾上腺活检或行肾上腺肿瘤的腔镜下切除术，开腹手术中可于术中协助微小病变的定位或做局部的引导性化疗或栓塞等介入性治疗。产前超声可发现肾上腺的先天性增生，在为肾上腺性两性畸形患儿决定手术方式时，超声可精确了解阴道、尿生殖窦的解剖情况，为手术提供决策和可靠资料。

2．肾上腺CT和MRI检查　一些肾上腺病变在CT或MRI图像上有特殊表现，故可为诊断提供特有的依据（如肾上腺出血、钙化、囊肿、髓脂瘤等）。CT在艾迪生病伴肾上腺肉芽肿性病变时较MRI优越。在腺瘤和非腺瘤的鉴别方面，增强对照有重要意义，尤其是延迟增强CT可明显提高鉴别的敏感性和特异性。肾上腺恶性肿瘤术后的随访和转移性癌的追踪观察也主要依赖于CT检查。

（陈　颖）