第三节假性甲状旁腺功能减退症

假性甲状旁腺功能减退症（pseudohypoparathyroidism， PSHP）是一种罕见的家族性疾病，其特点为低血钙、高血磷、血PTH增高及多种先天性生长和骨骼发育缺陷，甲状旁腺增生且靶细胞对PTH反应完全或不完全丧失。

【病因与发病机制】本病是X染色体伴性显性遗传性疾病，女∶男之比为2∶1，基因缺陷也可在常染色体上，属显性或隐性遗传，有多种类型的先天畸形及缺陷，包括躯体、感觉器官及内分泌腺缺陷，是一种多基因遗传性疾病。

1．假性甲状旁腺功能减退症Ⅰ型

（1）假性甲状旁腺功能减退症Ⅰa型：靶细胞表面的特异性PTH受体有缺陷，则单独对PTH有抵抗。大多数病人的细胞膜上存在50%Gsa蛋白的表达和活性的减少，Gsa普遍缺乏可能损害了许多内分泌激素和神经递质激活腺苷酸环化酶的能力，随之出现对激素的抵抗。除了对激素抵抗外，假性甲状旁腺功能减退症Ⅰa型病人表现特有的一组发育和躯体的异常，命名为Albright（遗传性骨营养不良，AHO）综合征。如仅有这种特殊AHO躯体外型，而不伴有激素抵抗，血钙水平正常者，称为假假性甲状旁腺功能减退症。假性甲状旁腺功能减退症和假假性甲状旁腺功能减退症可能反映了单一基因病变的不同表达。

（2）假性甲状旁腺功能减退症Ⅰb型：假性甲状旁腺功能减退症Ⅰ型的病人缺少AHO的临床表现，只有对激素的抵抗，且局限在PTH的靶器官上，具有正常Gsa活性，这种不同类型命名为Ⅰb型。多数病人治疗前的成纤维细胞培养应用地塞米松可使PTH引起的cAMP反应转为正常，同时PTH／PTHRP受体mRNA的表达增加。最近研究未能观察到PTH／PTHRP受体基因密码外显子的突变，可能缺陷在于PTH／PTHRP调控或表达的障碍，使甲状旁腺功能减退症Ⅰb型病人受体活性降低。

（3）假性甲状旁腺功能减退症Ⅰc型：少数假性甲状旁腺功能减退症Ⅰ型病人，对多种激素有抵抗，未发现Gs或Gi有缺陷。本病的性质尚不清楚，可能与某些其他的受体－腺苷酸环化酶系统有关，如催化单位。另一可能是有Gs或Gi的功能缺陷，但程度不明显，尚不能被检测到。

2．假性甲状旁腺功能减退症Ⅱ型　PSHPⅡ型：PTH的靶细胞膜受体可以接受PTH及合成cAMP以后程序的细胞内缺陷，靶细胞对cAMP无反应，存在受体后缺陷。因此生成的cAMP不能进一步发生生理效应，尿磷排泄量不增加，可能由于细胞内钙离子浓度不足或蛋白激酶的缺陷。注射活性PTH后致使血和尿中cAMP浓度升高，但尿排磷未见增加。

【临床表现】典型病人常有先天性发育缺陷，身材矮粗、体胖、圆脸、颈短、盾状胸，短指（趾）畸形多见于第4、5掌骨。桡骨弯曲、软组织钙化或骨化较特发性甲状旁腺功能减退症或继发性甲状旁腺功能减退症者多见。常见智力低下、味觉和嗅觉不良等，可合并存在甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、尿崩症、糖尿病或性腺发育不良等，有低钙血症和高磷血症。骨和肾对PTH都无反应，因此血碱性磷酸酶正常，尿cAMP、钙、磷和尿羟脯氨酸排泄量都降低。

1．骨反应肾不反应型　PTH不能使肾小管清除血液循环中过多的磷酸盐，致血清磷升高，血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，而骨组织对PTH的反应正常，致骨吸收增加、脱钙和纤维囊性骨炎等类似甲状旁腺功能亢进的骨病变。血PTH、碱性磷酸酶和尿羟脯氨酸都增高。尿cAMP、钙、磷排泄量减少。

2．肾反应骨不反应型　本型较少见。低钙血症引起继发性甲状旁腺功能亢进，大量磷酸盐从尿丢失，病人发生手足搐搦，低磷血症，血PTH升高而碱性磷酸酶正常。尿磷和cAMP排出增多，尿钙减少。注射PTH可以增加尿磷和cAMP的排出。X线片显示骨密度正常或增高。

【辅助检查】

1．血和尿生化参数的改变　iPTH升高，血钙降低，血磷升高，ALP正常。尿钙及磷降低。

2．尿环磷酸苷排泄量测定　PTH刺激肾皮质腺苷酸环化酶系统，当静脉注射PTH　300U后3h内，正常人、手术后和特发性甲状旁腺功能减退者及假假性甲状旁腺功能减退者尿cAMP排泄量增加4～10倍，假性甲状旁腺功能减退症Ⅰ型患者呈现反应差，假性甲状旁腺功能减退症Ⅱ型患者则为正常反应。

3．Ellsworth及Howard试验　空腹静脉注射PTH　200U后，正常人尿排磷增加2～4倍，血磷上升0．16～0．32mmol／L；手术后和特发性甲状旁腺功能减退患者尿磷增加4～10倍，血磷上升0．32～0．65mmol／L，假性甲状旁腺功能减退患者血磷、尿磷均无明显增加。

【诊断】

1．大多在儿童期发病。

2．有矮胖、圆脸、短颈、短指畸形、第4、5掌骨缩短。

3．有原发性甲状旁腺功能减退症的症状、体征。

4．部分患者有智力低下、单一性TSH低下及糖耐量异常。

5．实验室检查：生化改变与真性甲状旁腺功能减退症相似，惟血浆PTH明显增高，但可被钙抑制，血1，25（OH）2D3较低。

【鉴别诊断】主要与特发性甲状旁腺功能减退症进行鉴别，静脉注射PTH后特发性甲状旁腺功能减退者尿磷排泄量＞1．13mmol／2h，尿cAMP＞1μmol／h，而假性甲状旁腺功能减退者反应差，一般尿磷排泄量＜1．13mmol／2h，假性甲状旁腺功能减退症Ⅰ型者尿cAMP＜1μmol／h，假性甲状旁腺功能减退症Ⅱ型者尿cAMP＞1μmol／h。

【治疗】同原发性甲状旁腺功能减退症。假性甲状旁腺功能减退症的低钙血症较易纠正，有部分病人单纯用钙剂治疗即可，大多数需要加服维生素D制剂（1万～3万U／d或维生素D衍生物），服用维生素D制剂或钙剂后出现高尿钙症的机会较甲状旁腺功能减退症少见。

（姜宏卫　张红艳）