下丘脑－垂体肿瘤

垂体瘤

垂体瘤（pituitary　tumor）是一组来自腺垂体和神经垂体及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮细胞发生的肿瘤。

【分类】

1．按内分泌功能分类　根据肿瘤细胞有无合成和分泌有生物活性激素的功能，将垂体肿瘤分为功能性垂体肿瘤和无功能肿瘤。具有分泌生物活性激素功能的垂体瘤可按其分泌的激素不同而命名，如催乳素（PRL）瘤，生长激素（GH）瘤，促肾上腺皮质激素（ACTH）瘤，促甲状腺激素（TSH）瘤，黄体生成素（LH）瘤或卵泡素（FSH）瘤及混合瘤等，其中PRL瘤最常见，占50%～55%；其次为GH瘤，占20%～23%；ACTH瘤占5%～8%；TSH瘤与LH瘤或FSH瘤较少见。不具备激素分泌功能的垂体瘤称为无功能垂体腺瘤，占20%～25%。

2．按影像学检查和手术所见分类　根据垂体影像学检查和手术所见（如肿瘤大小、鞍外扩展情况和浸润程度等）进行的分类对决定垂体瘤的治疗方案和估计预后相当重要。依据肿瘤扩展情况及发生部位可分为鞍内、鞍外和异位3种；根据肿瘤的大小可分为微腺瘤（＜10mm）和大腺瘤（≥10mm）两种；根据肿瘤的生长类型可分为扩张型和浸润型两种，后者极为少见。

3．按术后病理检查分类　术后病理组织切片通过免疫细胞化学分析可查出肿瘤分泌激素的类型，但必须强调免疫染色阳性只反映某一激素有储存，不一定与该激素的合成或释放增多相关。采用垂体激素原位杂交技术能检测出组织切片中该激素特异性mRNA，可用来作为垂体瘤免疫组化分类的辅助诊断。

【发病机制】垂体瘤发病机制的研究曾出现过两种学说，即垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说。现基本统一起来，认为垂体瘤的发展可分为两个阶段——起始阶段和促进阶段。

1．垂体瘤细胞自身内在缺陷　大多数有功能的及无功能的腺瘤是单克隆源性的，源于某一单个突变细胞的无限制增殖。

2．旁分泌与自分泌功能紊乱　下丘脑的促垂体激素和垂体内的旁分泌或自分泌激素可能在垂体瘤形成的促进阶段起一定作用。

3．下丘脑调节功能紊乱　下丘脑抑制因子的作用减弱对肿瘤的发生可能也有促进作用。

【临床表现】

1．肿瘤压迫症状

（1）头痛：见于1／3～2／3的病人，初期不剧烈，以胀痛为主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部。引起头痛的主要原因是鞍膈与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致。当肿瘤穿破鞍膈后，疼痛可减轻或消失。如鞍膈孔较大，肿瘤生长受到的阻力较小，头痛可不明显。肿瘤压迫邻近的痛觉敏感组织如硬脑膜、大血管壁等，可引起剧烈头痛，呈弥漫性，常伴有呕吐。肿瘤侵入下丘脑、第三脑室，阻塞室间孔可引起颅内压增高，使头痛加剧。

（2）视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损伴或不伴视力减退。这是由于肿瘤生长方向不同和（或）视交叉与脑垂体解剖关系变异所致。

（3）其他症状：当肿瘤向蝶鞍两侧扩展压迫海绵窦时可引起所谓海绵窦综合征（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对脑神经损害）。

2．激素分泌异常征群

（1）垂体激素分泌减少：垂体瘤病人的垂体激素分泌减少的表现一般较轻，进展较慢，直到腺体有3／4被毁坏后，临床上才出现明显的腺垂体功能减退症状。即使肿瘤体积较大，激素缺乏的症状也很少达到垂体切除术后的严重程度。故一般情况下，垂体瘤较少出现垂体激素分泌减少的症状，尤其是功能性腺瘤。

（2）垂体激素分泌增多：由于不同的功能腺瘤分泌的垂体激素不同，临床表现各异。

【诊断】垂体瘤的诊断一般并不困难，部分患者甚至单纯依据临床表现就可做出正确的判断。较为困难的是有些微腺瘤，其激素分泌增多不显著，激素检测值仅高出正常范围上限。

1．临床表现　①上述肿瘤压迫症状。②某一垂体激素分泌增多表现（如溢乳闭经、肢端肥大以及特殊面容）或表现为满月貌和向心性肥胖等。③垂体激素分泌减少的表现，如生长发育滞缓、低血压，低血糖、怕冷畏寒等。

2．实验室检查　可根据患者的临床表现选择相应的垂体激素基础值测定及其动态试验，一般应检查腺垂体性腺轴激素、垂体甲状腺轴激素和垂体肾上腺轴激素，还有垂体分泌的PRL、GH等。充分运用内分泌正、负反馈机制评价垂体的储备功能，若诊断尚有疑问时，可进行动态试验协助诊断。

3．影像学检查　如果垂体瘤已达到一定大小，常规X线体层摄片即可达到诊断目的。典型垂体瘤的X线表现为：蝶鞍扩大（蝶鞍可向各方向增大），鞍壁变薄，鞍底变阔，前、后床突变细。垂体瘤的影像学检查宜首选磁共振（MRI），因其能更好地显示肿瘤及其与周围组织的解剖关系。

4．其他检查　视力、视野检查可以了解肿瘤向鞍上扩展的程度。

【鉴别诊断】本病需与其他一些引起颅内压迫、损害视交叉的疾病相鉴别。

1．颅咽管瘤　可发生于各种年龄，以儿童及青少年多见。视野缺损常不对称，往往先出现颞侧下象限缺损。

2．淋巴细胞性垂体炎　本病多见于妊娠或产后的女性，病因未明，可能为病毒引起的自身免疫性疾病。临床表现可有垂体功能减退症以及脑垂体肿大。

3．视神经胶质瘤　多见于儿童，尤以女孩多见。视力改变常先发生于一侧，视力丧失发展较快。患者可有突眼，但无内分泌功能障碍。

4．异位松果体　多见于儿童及青少年。视力减退，双颞侧偏盲。常有渴感丧失、慢性高钠血症等下丘脑功能紊乱的表现。

5．颈内动脉瘤　常引起单侧鼻侧偏盲，可有眼球瘫痪及腺垂体功能减退表现，蝶鞍可扩大。对该类患者如误诊为垂体瘤而行经蝶窦垂体切除术将会危及患者生命，因此垂体瘤患者需仔细排除颈内动脉瘤的可能，确诊依赖于MRI。

6．球后视神经炎　起病急，视力障碍多为一侧性，大多在数周内有所恢复。常伴眼球疼痛、瞳孔调节反射障碍。

7．脑膜瘤　部分脑膜瘤其影像学表现类似于蝶鞍区肿瘤，内分泌功能检查仅有垂体柄受压引起的轻度高PRL血症，临床上易误诊为无功能垂体腺瘤。

【治疗】垂体瘤的治疗方法主要有3种：手术治疗、药物治疗和放射治疗。治疗方法的选择主要依据垂体肿瘤的类型而定，一般PRL瘤首选药物治疗，大多数GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤以及无功能大腺瘤则首选手术治疗。

1．手术治疗　除PRL瘤外，其他垂体瘤的首选治疗仍为手术治疗。目前主要采用经蝶窦术式手术，它是在手术视野较开阔条件下（在显微镜下进行手术操作），对肿瘤进行选择性摘除。

2．药物治疗　虽然药物治疗在GH瘤、TSH瘤等腺垂体肿瘤方面取得了一定疗效，但尚不能动摇手术治疗及垂体放疗在腺垂体肿瘤治疗方面的地位。在众多治疗垂体瘤的药物中，药物治疗已成为PRL瘤的首选治疗，如溴隐亭，2．5～7．5mg／d，每日1～3次，口服，恶心、呕吐、头晕多呈一过性，与食物同服可减少不良反应。国内外已有大量报道，溴隐亭可缩小PRL瘤，有效率在90%左右。溴隐亭也可用于GH瘤，每日剂量在20～30mg，使GH瘤缩小者仅占10%～15%；也可应用生长激素激动药（奥曲肽）皮下注射50～100μg，每8小时1次；或采用长效制剂20～30mg，每日1次，28d为1个疗程。

3．放射治疗　垂体放射治疗可阻止肿瘤进一步生长并最终使分泌增多的激素水平下降。在经蝶窦显微外科垂体瘤摘除术之前，垂体放射治疗是肢端肥大症的主要治疗方法。

【注意事项】

1．垂体瘤的诊治应建立在内分泌科、神经外科与放疗科有效沟通与配合的基础之上。因此治疗之前，3个专业的会诊实属必要。

2．垂体瘤手术或放疗后，内分泌科应及时评估垂体与靶腺功能，并决定是否采取激素替代疗法。

（杨乃龙　徐丽丽）