非常规拔牙矫治

一、矫治前牙外伤引起的牙骨粘连

（一）病情简述

姓名：夏某　年龄：16岁　性别：男主诉：前牙不能咬合，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧尖牙、磨牙均为中性关系。11、12、21、22、31、32、33、41、42、43开，11、41开为7mm。上牙列轻度拥挤。正面观，面型左右对称；侧面观，面型略突，颏部发育不良显示下颌后缩。颞下颌关节偶有弹响，关节无压痛。

辅助检查：X线片示11牙骨粘连，21牙冠折断1／5。

诊断：①安氏Ⅰ类错；

②前牙重度开；

③上下颌牙列轻度拥挤；

④11牙骨粘连；

⑤21牙冠外伤1／5折断；

⑥轻度双颌前突；

⑦颏部发育不良。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除11、21、34、44；

2．利用拔牙间隙，解除拥挤；

3．12、13、22、23向近中移动，分别代替11、12、21、22；4．内收上下颌前牙，改善面型突度；

5．后期12、13、22、23行烤瓷冠修复，改善外形；

6．精细调整尖窝关系，尖牙、磨牙关系保持中性。

（三）拔牙依据

该患者牙列拥挤伴前牙区开，并有轻度的双突，选择拔牙矫治。可以解除拥挤，改善覆关系并且改善外形侧貌。

患者自幼外伤致11骨性粘连，21有牙冠外伤折断，条件不利于正畸治疗，所以该患者上颌牙齿更适宜于选择11、21的拔牙模式。将上颌双侧的侧切牙、尖牙向近中移动，最终分别代替中切牙和侧切牙。于矫治结束时通过修复治疗恢复12、13、与22、23的解剖形态，使其大小和外形近似于11、12、21、22。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下牙列；

2．0．016×0．022英寸不锈钢方丝，弹性橡皮链近移12、13、22、23，下颌远移33、43；

3．0．018×0．025英寸不锈钢方丝闭隙曲滑动法内收上下颌前牙；

4．颌间牵引，精细调整牙位及上、下牙齿的尖窝关系；

5．0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓，固定维持；6．12、13、22、23行烤瓷联冠修复，恢复外形。

（五）矫治疗效

图3－17　矫治前面像及口内像（开始矫治　2005－08－01）

图3－18　矫治后面像及口内像（结束矫治　2007－11－21）

图3－19　矫治前后头颅侧位片

图3－20　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．正畸拔牙矫治中，我们一般优先考虑拔除患牙。

2．牙外伤脱位施行复位固定后，往往出现牙骨质与牙槽骨的骨性愈合，而致牙周膜消失，不能进行破骨与成骨活动，因而不能进行正畸牙移动，所以11是我们优先考虑拔除的牙齿。

3．上下颌进行减数后，牙列拥挤很容易得到解除。

4．双侧侧切牙、尖牙向近中移动，代替中切牙和侧切牙，在前牙内收的同时，纠正了开，使前牙达到了正常的覆、覆盖关系。

5．由于13、23代替了12、22，相应14、24代替了13、23，矫治末期需要通过调消除干扰。

6．由于中切牙与侧切牙在外形和宽度上存在差别，矫治结束后，需要通过烤瓷全冠恢复侧切牙外形，使其近似于中切牙。在矫治末期，需要在近移的双侧侧切牙近远中各留出一定间隙，这样可以减少全冠修复治疗对天然牙齿的损伤。还需要利用修复手段调改13、23形态，使其近似于12、22。

二、伴畸形过小牙错的拔牙矫治

（一）病情简述

姓名：刘某　年龄：12岁　性别：女

主诉：牙齿排列不齐，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧磨牙为中性关系。13、23唇移近中过低位，12、22腭侧移位、过小牙。上牙列重度拥挤，下牙列轻度拥挤。上、下牙列中线基本对正。前牙覆、覆盖关系基本正常。正面观，面型左右对称，侧面观，侧貌尚可。颞下颌关节无异常。

诊断：①安氏Ⅰ类错；②上颌重度拥挤；③下颌轻度拥挤；④12、22过小牙。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除12、22过小牙；

2．利用拔牙间隙排齐整平牙列解除拥挤；

3．13、23近中移动代替12、22；

4．下颌前牙邻面去釉，解除拥挤，并直立下切牙；

5．精细调整，最终双侧磨牙调整为完全远中关系。

（三）拔牙依据

该患者上颌牙列重度拥挤，且拥挤主要集中于双侧尖牙、侧切牙区，且双侧尖牙、侧切牙在唇、腭向近乎重叠关系，尖牙的排齐存在一定难度。上颌侧切牙为过小牙，拔除该牙减少了尖牙的移动距离，为排齐牙列减轻了难度。下牙列拥挤程度较轻，非拔牙矫治即可解除拥挤。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下颌牙列；

2．下颌配合邻面去釉及适度唇展；

3．上颌0．018×0．025英寸不锈钢方丝，拉簧＋牵引钩内收上前牙；

4．弹性皮链配合颌间牵引近中移动上颌前磨牙及磨牙，调整磨牙关系；

5．磨改13、23改善牙冠外形形态；

6．精细调整尖窝关系，最终磨牙调整至完全远中关系。

（五）矫治疗效

图3－21　矫治前面像及口内像（开始矫治　2008－03－03）

图3－22　矫治后面像及口内像（结束矫治　2009－10－17）

图3－23　矫治前后头颅侧位片

图3－24　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．上牙列重度拥挤，拥挤度约14mm，必须通过减数才能解除牙列重度拥挤。

2．在拔牙选择上首先选择畸形牙，该患者12、22腭侧移位，且为过小牙，拥挤集中在该区域，为简化治疗拔除12、22，减少了牙齿排齐整平的难度。

3．该患者下颌轻度拥挤，选择上颌单颌拔牙，使上颌后牙前移，最终磨牙达到完全远中关系。实现了牙齿尖窝相对，咬合稳定以及牙弓突度的改善。

4．最终13、23代替12、22，需要在矫治后期，修磨尖牙外形代替侧切牙。

5．上颌单颌拔牙后，一般在下颌前牙区需要邻面去釉，否则，上颌间隙的关闭会遇到麻烦，下前牙区的邻面去釉，除了解除拥挤，直立下切牙，也可协调前牙区的Bolton指数。

6．此方法的实施，对美观还是有一定的影响，对特殊职业人群，如播音员、演员、文艺工作者等，应持谨慎态度。

三、伴有埋伏牙错的拔牙矫治

（一）病情简述

姓名：吕某　年龄：24岁　性别：女

主诉：牙齿排列不齐，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧磨牙为中性关系。右侧乳尖牙滞留，12、42反。上下颌牙列中度拥挤。前牙覆、覆盖关系基本正常。下中线右偏4mm。正面观，面型左右对称，侧貌尚可。颞下颌关节无异常。

辅助检查：23水平阻生且位于上颌中切牙根尖区。诊断：①安氏Ⅰ类错；

②上下颌牙列中度拥挤；③前牙个别牙反；④右上乳尖牙滞留；⑤23横位埋藏阻生；⑥48颊移位。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、23、34、44和滞留的右上乳尖牙；2．利用拔牙间隙排齐整平牙列并解除上、下牙列拥挤；3．13、33、43远移，内收上下颌前牙；4．后期磨改24形态以代替23；

5．精细调整，磨牙、尖牙均为中性关系。

（三）拔牙依据

该患者有滞留的乳尖牙。23水平阻生，矫治难度与风险都比较大。故选择拔除之。拔除阻生的尖牙及3颗前磨牙，为解除上下颌牙列拥挤开辟了间隙。48已列入拔牙计划。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下颌牙列；

2．上下颌0．45mm不锈钢圆丝，弹性橡皮链拉尖牙远移；

3．0．018×0．025英寸不锈钢弓丝弯闭隙曲内收前牙；

4．磨改24外形为23的形状；

5．精细调整牙位及牙齿尖窝关系，磨牙维持中性关系；

6．0．018×0．025英寸不锈钢弓丝弯制理想弓；

7．固定3～4个月后换压膜式保持器。

（五）矫治疗效

图3－25　矫治前面像及口内像（开始矫治　2005－09－02）

图3－26　矫治后面像及口内像（结束矫治　2007－08－04）

图3－27　矫治前后头颅侧位片

图3－28　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．正畸治疗中最少拔除的是尖牙。而该病例，尖牙骨内埋伏较深，萌出方向接近水平，且与中切牙、侧切牙牙根距离较近。且该病例为成年患者，将尖牙牵引至正常位置难度较大，我们选择将该牙拔除。

2．经过牙齿减数后，上下颌拥挤得到有效解除。

3．利用拔牙间隙，调整了上、下颌中线，最终上下牙列的中线对正。

4．24代替23，与33建立中性关系，矫治后期，需要对24进行调及外形修整。

5．矫治埋伏牙时，应考虑“性价比”。原则是尽可能采用导萌的方法进行矫治，但如矫治成功率没有70%的把握，或者拔除后尚有其他牙齿可替代，且省时省力，可以考虑拔除埋伏牙。

四、拥挤伴下尖牙斜轴的拔牙矫治

（一）病情简述

姓名：刘某　年龄：12岁　性别：女

主诉：牙齿排列不齐，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧磨牙、尖牙为中性关系。33、43牙冠远中倾斜，远中唇侧扭转。上下颌牙列中度拥挤。12、22为过小牙。前牙覆、覆盖关系基本正常。正面观，面型左右对称；侧面观，下颌轻度后缩。颞下颌关节无异常。

辅助检查：33、43牙轴远中倾斜，牙根偏向近中。诊断：①安氏Ⅰ类错；

②上下颌牙列中度拥挤；

③33、34牙轴倾斜；

④12、22过小牙。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、24、32、42；

2．利用拔牙间隙排齐整平牙列，解除上、下牙列拥挤；

3．近中移动33、43，代替32、42，扶正牙轴，后期磨改下尖牙外形；

4．内收上下颌前牙；

5．精细调整，维持双侧磨牙中性关系。

（三）拔牙依据

X线片示下尖牙长轴远中倾斜，牙根偏向近中。若行常规拔除前磨牙模式远移尖牙，不易于尖牙牙轴的调整。所以决定下颌拔除双侧侧切牙来替代拔除第一前磨牙。近移尖牙的同时可以纠正牙轴倾斜。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下颌牙列；

2．上颌中度支抗，0．45mm直径的不锈钢圆丝，弹性橡皮链拉上颌尖牙远移；

3．上下颌0．45mm直径的不锈钢丝弯制闭隙曲内收前牙；

4．磨改33、43外形为32、42的形态并适当调；

5．精细调整上、下牙齿的尖窝关系，维持双侧磨牙的中性关系。

（五）矫治疗效

图3－29　矫治前面像及口内像（开始矫治　2003－07－23）

图3－30　矫治后面像及口内像（结束矫治　2004－12－18）

图3－31　矫治前后头颅侧位片

图3－32　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．在拔牙计划的制定中，除了要考虑到患者的拥挤度和面型外，还应统观全口牙齿的畸形情况，尤其是拔牙间隙附近牙齿的畸形程度和移动潜能。

2．该患者下颌尖牙牙轴倾斜，如果拔除前磨牙，将尖牙远中移动，不但很难实现平行移动，增加了矫治的难度和风险。

3．拔除下颌侧切牙，将尖牙的移动方向改为向近中，便于纠正尖牙倾斜牙长轴。

4．矫治后期，需要修磨尖牙外形，代替侧切牙。

5．下颌第一前磨牙代替尖牙，最终上颌尖牙与下颌第一前磨牙建立中性关系。矫治后期对尖牙区进行调，已达到稳定的咬合关系。需要指出的是此方法并非没有缺陷，一是美观受到影响，另外前牙Bolton比值也需要调整，达到完美的尖窝相对也不容易，因此应慎重使用。

6．该患者面型略突，矫治中为控制磨牙关系，上颌通过腭托加强支抗，确保了矫治效果。

五、拔除不能保留的病变磨牙替代拔除健康前磨牙

（一）病情简述

姓名：田某　年龄：25　性别：女

主诉：牙齿排列不齐，要求矫治。

检查：左侧磨牙、尖牙中性关系；右侧尖牙呈尖对尖关系。46残冠，17、37面龋坏，37舌向倾斜，16牙冠伸长。上下颌牙列轻度拥挤。前牙深覆盖Ⅱ度，覆大体正常。正面观，面型左右对称，闭口不自然；侧面观，轻度双颌前突。颞下颌关节无异常。

诊断：①安氏Ⅰ类错；

②上下颌牙列轻度拥挤；

③前牙深覆盖Ⅱ度；

④46残冠；轻度双颌前突。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、24、34、46；

2．利用拔牙间隙解除牙列拥挤；

3．种植体压低16；

4．近中移动47、48，远移43、44、45；

5．内收上下颌前牙，改善深覆盖和牙齿前突；

6．最终达到左侧磨牙为中性关系，右侧磨牙完全远中关系。

（三）拔牙依据

该患者46为残冠，拔除符合优先拔除患牙原则；近中移动第二磨牙，该侧建立完全远中关系；其他区常规拔除前磨牙，有助于解除拥挤和改善面型；缺牙时间过长，对颌牙会伸长，闭隙前需压低之。

（四）矫治过程

1．在16颊侧、腭侧各植入种植体，用橡皮链压低16；

2．交互牵引颊向移动27、37，纠正其舌倾；

3．序列Ni－Ti丝排齐整平牙列；

4．0．45mm的不锈钢圆丝，弹性皮链牵引尖牙远移；

5．0．017×0．025英寸不锈钢方丝弯闭隙曲内收前牙；

6．0．017×0．025英寸不锈钢方丝“T”形曲近移47、48；

7．精细调整尖窝关系，左侧磨牙为中性关系，右侧磨牙达完全远中关系；8．0．018×0．025英寸不锈钢弓丝弯制理想弓。

（五）矫治疗效

图3－33　矫治前面像及口内像（开始矫治　2005－07－04）

图3－34　矫治后面像及口内像（结束矫治　2007－12－17）

图3－35　矫治前后头颅侧位片

图3－36　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．正畸拔牙矫治中，常规不考虑拔除磨牙。而该病例中46大面积龋坏致牙冠严重缺损成为残根，保留价值不大。因此优先考虑拔除该患牙，保留健康牙。

2．由于该患者46长期缺损而至16伸长。在16颊、腭侧植入种植体，用链状皮圈短期内即实现了对16的有效压低。

3．下颌通过“T”形曲近移且扶正47、48，确保了47与48的有效平移。47与16建立完全远中关系。

4．上颌腭托＋腭杠控制后牙支抗，保证了内收前牙，有效地减小了牙弓突度和前牙覆盖，达到了满意的矫治效果。

5．我国社区口腔保健工作比较滞后，儿童六龄牙的龋坏、早期脱落、残根、残冠现象较为多见，在选择拔牙牙位时，正畸医师大有可为。

六、单颌单侧拔牙矫治

（一）病情简述

姓名：卢某　年龄：21岁　性别：男

主诉：牙齿排列不齐，要求矫治。

检查：左侧磨牙、尖牙中性关系，右侧尖牙呈尖对尖关系。46缺失。上下颌牙列轻度拥挤。前牙覆、覆盖大体正常。上中线左偏3mm。正面观，左侧较丰满；侧貌尚可。颞下颌关节无异常。

辅助检查：X线片示38、48近中阻生。

诊断：①安氏Ⅰ类错；②上下颌牙列轻度拥挤；③46缺失；④上、下牙列中线不端。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14；

2．利用拔牙间隙解除牙列拥挤；

3．近移47，代替46；

4．视48萌出情况，决定是否用48代替47；

5．最终左侧磨牙中性关系，右侧磨牙远中关系。

（三）拔牙依据

该患者上、下颌为轻度拥挤，上颌牙列中线明显偏斜，上颌牙弓存在明显不对称。拔除一颗牙齿既可解除拥挤，又可纠正中线不端。选择拔除14，简化了治疗，抓住了问题的关键。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平牙列；

2．上下颌0．45mm直径的不锈钢丝远移13；

3．外科暴露48牙冠，0．017×0．025英寸不锈钢弓丝弯“T”形曲平行近移47并扶正48；

4．精细调整尖窝关系，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙完全远中关系；

5．0．018×0．025英寸不锈钢弓丝弯制理想弓；

6．固定矫治器保持4个月后换压膜式保持器保持，定期复诊。

（五）矫治疗效

图3－37　矫治前面像及口内像（开始矫治　2006－05－15）

图3－38　矫治后面像及口内像（结束矫治　2008－07－17）

图3－39　矫治前后头颅侧位片

图3－40　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．对于拔牙牙位和数量的选择应考虑到拥挤程度、拥挤部位、侧貌外形以及矫治难度。

2．该患者上、下颌轻度拥挤，侧貌良好。拔除一颗牙齿即可为上颌拥挤开辟足够间隙。拥挤主要集中在上颌右侧尖牙区，上颌牙列中线明显左偏。拔除拥挤段前磨牙，能有效解除拥挤，同时利于尖牙中性关系的调整，以及上中线向右侧移动。

3．47近中移动代替46，16与47建立完全远中关系。

4．前移47过程中，48牙尖逐渐萌出，外科暴露48牙冠，将其扶正并近移代替47，右侧磨牙建立稳定的尖窝关系。不锈钢方丝弯“T”型曲，并形成20°的后倾弯，可保证47平行近移。

5．下前牙拥挤通过唇展开辟间隙解决。

6．矫治结束后，前牙覆、覆盖关系正常，上下颌牙齿尖窝关系良好。

七、双颌各拔除一颗牙齿实施矫治

（一）病情简述

姓名：左某　年龄：14　性别：女

主诉：牙齿排列错乱，要求矫治。

检查：左侧磨牙中性关系，右侧磨牙尖对尖关系。16残冠，35垂直阻生，12与43呈反，13、23近中唇侧低位。上牙列重度拥挤，下牙列轻度拥挤。覆、覆盖关系基本正常。上中线右偏1mm，下中线左偏0．5mm。正面观，面型左右对称；侧貌尚可。颞下颌关节无异常。

诊断：①安氏Ⅱ类亚类错（Ⅰ类骨面型）；

②上下颌牙列拥挤；

③16残冠；

④个别牙反。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除24、35（16残冠，无法保存也拔除）；

2．利用拔牙间隙解除牙列拥挤；

3．14、15远移，17近移代替16；

4．最终双侧磨牙达到中性关系。

（三）拔牙依据

该患者16残冠、35阻生，优先考虑拔除这两颗牙齿。上颌重度拥挤，拔牙矫治可以有效解除拥挤。左侧上下颌对称拔牙，易于达到磨牙中性关系。该患者本应上颌拔除两颗牙，基于一侧拔除了无法保存的磨牙残冠，利用该拔牙隙后移前牙而少拔一颗健康牙。

（四）矫治过程

1．上下颌0．45mm直径不锈钢丝，Ni－Ti弹性推簧远移13、14、15、23；

2．序列Ni－Ti丝排齐整平牙列；

3．0．017×0．025英寸不锈钢方丝弯“T”型曲近移17；

4．0．40mm的不锈钢弓丝精细调整上、下牙齿的尖窝关系；

5．0．018×0．025英寸不锈钢弓丝弯制理想弓。

（五）矫治疗效

图3－41　矫治前面像及口内像（开始矫治　2002－10－12）

图3－42　矫治后面像及口内像（结束矫治　2004－02－22）

图3－43　矫治前后头颅侧位片

图3－44　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．鉴于正畸拔牙中优先考虑拔除患牙、畸形牙的原则，选择拔除16、35。

2．上颌拔除16、24后，有效的为前牙拥挤开辟了间隙，拥挤得到解除。在开辟间隙的过程中，选择弹性推簧推牙齿远移，可以有效地保护后牙支抗。建立了双侧前磨牙区、尖牙区上、下牙齿的尖窝相对关系。

3．17近移代替16，并与46建立完全远中关系，左侧磨牙维持中性关系。

4．矫治过程中注意维持上下颌中线对齐，解除拥挤后，少量剩余间隙通过左侧后牙前移来关闭。

5．矫治结束后，重度拥挤得到解除，全口牙齿尖窝关系良好，咬合稳定。

八、双颌同侧拔牙矫治

（一）病情简述

姓名：孙某　年龄：20岁　性别：女

主诉：牙齿错乱不齐，要求矫治。

检查：双侧磨牙、尖牙均为中性关系。23唇侧低位，11与21间有一多生牙。上牙列重度拥挤，下牙列轻度拥挤。前牙深覆盖Ⅱ度。上中线左偏3mm。正面观，面型左右对称；侧貌尚可。颞下颌关节无异常。

诊断：①安氏Ⅰ类错；

②上下颌牙列拥挤；

③上颌正中多生牙。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除多生牙及24、34；2．利用拔牙间隙解除牙列拥挤；

3．推16远移，调整右侧磨牙关系；

4．最终双侧磨牙、尖牙均达中性关系。

（三）拔牙依据

该患者多生畸形牙齿是造成上颌拥挤的原因之一，首先考虑将该牙齿拔除。由于上、下颌的拥挤主要集中在左侧，所以只考虑拔除左侧上下颌前磨牙，可以简化矫治程序。单侧拔牙关键是上、下颌牙列的中线问题。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平牙列；

2．GMD推16远移，进一步调整磨牙关系；

3．0．45mm不锈钢弓丝，关闭11、21前牙间隙，同时减小前牙覆盖；4．0．40mm不锈钢弓丝精细调整尖窝关系，磨牙尖牙均达中性关系；5．0．018×0．025英寸不锈钢弓丝弯制理想弓。

（五）矫治疗效

图3－45　矫治前面像及口内像（开始矫治　2003－06－06）

图3－46　矫治后面像及口内像（结束矫治　2005－05－20）

图3－47　矫治前后头颅侧位片

图3－48　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．拔牙计划的拟定最重要的是找到拥挤的原因。该病例上颌拥挤主要由多生牙引起，拔除多生牙可以开辟一定的间隙。

2．主要拥挤区段集中在左侧尖牙区，上下颌对称拔除第一前磨牙，即可解除拥挤，是最简化的一种拔牙模式。

3．通过拔牙提供间隙解除拥挤后，左侧少量剩余间隙，由后牙前移关闭。

4．矫治过程中，注意控制中线对正，防止中线向拔牙侧偏斜是其关键。

5．该患者在矫治过程中，注意了中线的控制，达到了预期的疗效。

6．单侧拔牙破坏了牙列的对称性，另外，也易导致中线的偏移。如果采用单侧拔牙模式，要确保中线不偏移为原则。所以，此法的应用也要持慎重态度。

九、种植体支抗协助拔牙矫治成人错畸形

（一）病情简述

姓名：宁某　年龄：29岁　性别：女

主诉：牙齿错乱不齐，要求矫治。

检查：双侧磨牙、尖牙均为中性关系。38、48近中阻生。上下颌牙列中度拥挤，12、13与42、43，22与33形成开，下中线右偏3mm。正面观，面型左右对称，闭口不自然；侧面观，双颌前突。有不良吐舌习惯，颞下颌关节无异常，46为不良修复体。

诊断：①安氏Ⅰ类错；

②上下颌牙列中度拥挤；

③双颌前突；

④个别牙开；

⑤不良吞咽吐舌习惯；

⑥46不良修复体。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、24、34、44；

2．利用拔牙间隙解除牙列拥挤；

3．上颌种植体支抗，内收前牙，改善牙弓突度，纠正开；

4．择期拔除第三磨牙；

5．46修复体重新制作；

6．调整尖窝关系，双侧磨牙、尖牙中性关系。

（三）拔牙依据

该患者双颌前突，选择双侧种植体做支抗，可以有效地控制后牙支抗，利于面型的改善。选择拔除4颗前磨牙，既可以解除拥挤，也可以减小牙弓突度，改善面型。拔牙后内收前牙也有利于纠正开，改善覆关系。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平牙列；

2．上颌双侧第一磨牙近中各植入种植体一枚；

3．0．45mm直径不锈钢弓丝，弹性橡皮链利用种植体牵引尖牙远移；

4．0．018×0．025英寸不锈钢方丝，上颌利用种植体使用滑动法内收前牙，下颌闭隙曲内收前牙；

5．后期使用舌刺纠正舌不良习惯；

6．精细调整尖窝关系，最终磨牙、尖牙中性关系；

7．0．018×0．025英寸不锈钢弓丝弯制理想弓；

8．上颌Hawley保持器，下颌前牙区的粘接式保持器。

（五）矫治疗效

图3－49　矫治前面像及口内像（开始矫治　2005－10－08）

图3－50　矫治后面像及口内像（结束矫治　2008－03－17）

图3－51　矫治前后头颅侧位片

图3－52　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．该病例为典型的安氏Ⅰ类双颌前突病例。对于这类病例，需要通过拔除4颗前磨牙改善面型。

2．若有效改善牙弓突度，控制后牙支抗是最关键的问题。相对于其他支抗形式，微小种植体可以绝对控制后牙的前移，最大限度内收前牙，从而达到改善侧貌面型的作用。

3．该患者通过种植体做支抗拉尖牙远移及内收前牙。矫治结束后，磨牙、尖牙关系中性，覆、覆盖关系正常，面型突度得到了有效改善。

4．该患者有吞咽吐舌的不良习惯，在后期应加以纠正，并教会患者正确的吞咽动作。

5．该病例在讨论拔牙牙位时，医师建议采用拔除46来替代拔除44，患者在该牙上已花费不少，坚持拔除4颗第一前磨牙的方案。

（王　蕾　张　彤　段银钟）

本章介绍了安氏Ⅱ类错的拔牙矫治方法，涉及到Ⅱ类错的方方面面。第一节讨论上、下颌拔除4颗牙齿矫治；第二节讨论上颌拔除2颗牙齿的矫治；第三节是关于推磨牙向远中结合正畸拔牙矫治；第四节涉及正颌外科配合拔牙矫治；第五节是Ⅱ类错的特殊拔牙矫治。共附14个典型病例供读者参考。