慢性心衰急性加重的标准

一、病因

急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。

1．慢性心衰急性加重。

2．急性心肌坏死或损伤。

（1）急性冠状动脉综合征；

（2）急性重症心肌炎；

（3）围生期心肌病；

（4）药物所致的心肌损伤与坏死等。

3．急性血流动力学障碍。

（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重；

（2）高血压危象；

（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；

（4）主动脉夹层；

（5）心包压塞；

（6）急性舒张性左心衰竭，常见于老年人伴控制不良的高血压患者。

二、临床表现

1．病史和表现。

大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。

2．诱发因素。

常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。

3．早期表现。

左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次／分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

4．急性肺水肿。

起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次／分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。

5．心原性休克。

（1）低血压。持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。

（2）组织低灌注状态。①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速＞110次／分；③尿量明显减少（＜20mL／小时），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

（3）血流动力学障碍。PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36．7mL／（s·m2）（2．2L／（min·m2））。

（4）代谢性酸中毒和低氧血症。

三、诊断

1．左心衰竭。

（1）呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状，主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起，阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒、有窒息感、被迫坐起、咳嗽频繁、出现严重的呼吸困难。

（2）咳嗽和咯血：是左心衰竭的常见症状。

（3）其他：可有疲乏无力、失眠、心悸等。

2．右心衰竭。

（1）上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。

（2）颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。

（3）水肿：心衰性水肿多先见于下肢呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。

（4）紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

（5）神经系统症状：可有神经过敏、失眠、嗜睡等症状。

（6）心脏体征：主要为原有心脏病表现。

3．全心衰竭。

可同时存在左右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

四、治疗

1．初始治疗：经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、襻利尿剂、强心剂等经静脉给予。

2．病情仍不缓者，应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

3．病情严重、血压持续降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

4．动态测定BNP／NT－proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后好。

5．控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。

五、护理

1．一般性随访。

每1～2个月一次。了解患者基本状况、肺部啰音、水肿程度、心率和节律等药物应用的情况。

2．重点随访。

每3～6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP／NT－proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。

3．患者教育。

（1）让患者了解心衰的基本知识，能识别反映心衰加重的一些临床表现。

（2）掌握调整基本药物的方法：①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2～3 kg，利尿剂应增加剂量；②清晨静息心率应在55～60次／分，如≥65次／分可适当增加β受体阻滞剂的用量；③血压降低者，暂时不增加ACEI／ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。

（3）避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染，不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。

4．出现下列情况，立即就诊。

心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。

（于春华　石崛　李淑华　王丽云）