处理原则是各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和接种单位及其执行职务的人员在发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告,应当及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告,并填写疑似预防接种异常反应报告卡.与预防接种异常反应相关的诊断,应由县级以上预防接种异常反应诊断小组做出,任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。
(一)无菌性脓肿
【临床表现】
(1)注射局部先有较大红晕,2～3周后接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。
(2)炎症表现并不剧烈,可持续数周至数月.轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液;较重者可形成溃疡,溃疡呈暗红色,周围皮肤呈紫红色。
(3)溃疡未破溃前,有波动感.轻者经数周至数月可自行吸收.严重者破溃排脓,创口和创面长期不能愈合,有时表面虽然愈合,但深部仍在溃烂,形成脓腔,甚至经久不愈。
【治疗要点】
(1)干热敷以促进局部脓肿吸收。
(2)脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液,并可注入适量抗生素.不宜切开排脓,以防细菌感染或经久不愈合。
(3)脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓,必要时还需扩创,将坏死组织剔除。
(4)有继发感染时,先根据以往经验选用抗生素,然后对分泌物进行细菌培养,按照药敏培养实验结果,选用敏感的抗生素;换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口,引流通畅。
(二)热性惊厥
【临床表现】
(1)热性惊厥是指先发热,后有惊厥,体温一般在38℃以上,惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。
(2)发作突然,时间短暂,肌肉阵发痉挛,四肢抽动,两眼上翻,口角牵动,牙关紧闭,口吐白沫,呼吸不规则或暂停,面部与口唇发绀,可伴有短暂的意识丧失,大小便失禁。
(3)预防接种引起的惊厥,多数只发生1次,发作持续数分钟,很少有超过20分钟者.有些儿童可表现为多次短暂惊厥。
(5)惊厥应与脑炎,脑膜炎,破伤风等感染性疾病,以及脑水肿,癫
,癔症发作等疾病鉴别。
【治疗要点】
(1)静卧于软床之上,用纱布缠裹的压舌板使口张开,并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头.保持呼吸道通畅,必要时给氧。
(2)止痉,如苯巴比妥钠肌内注射,也可用10%水合氯醛灌肠.紧急情况下也可针刺人中。
(3)可用物理降温和药物治疗退热。
(三)过敏性休克
【临床表现】 出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群,发病呈急性经过,一般在输入抗原(致敏原)后数分钟至1小时内发病,出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒,全身出现皮疹,甚至由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、发绀,面色苍白,四肢冰冷,脉搏细而弱,血压下降,呈昏迷状。
【治疗要点】
(1)使患者平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。
(2)立即皮下注射1：1 000肾上腺素,小儿为每次0.01ml/kg,最大量0.33ml(1/3支)。如体重不明,用量为:2岁以下0.062 5ml(1/16支);2～5岁0.125ml(1/8支);5～11岁0.25ml(1/4支);11岁以上0.33ml(1/3～1/2支)(注意:如受种者有心脏病史,应请专科医师会诊处理)。
(3)用肾上腺素15～30分钟后,血压仍不回升者宜用地塞米松,并补充血容量;儿童可用阿托品或山莨菪碱稀释于5～10ml 10%葡萄糖水或生理盐水中静注,必要时每隔15～30分钟后重复应用,至病情稳定.为阻止组胺释放,可给予氢化可的松,如经上述处理仍不缓解时,成人可加用去甲肾上腺素静脉滴注(要严格注意不能注入血管外,以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度,使血压维持在收缩压12～13kPa(90～100mmHg)。待血压稳定后可逐渐减量,于10小时左右停药,儿童用量酌减。
(4)发生呼吸衰竭,有条件时予插管给氧,或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg,呼吸停止立即进行人工呼吸和做胸外心脏按压,心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.1mg,儿童<1岁0.25mg,1～4岁0.5mg,5～8岁0.75mg,≥9岁同成人.喉头水肿阻碍呼吸应吸氧,并作气管插管。
(5)烦躁不安者可肌内注射镇静药,如苯巴比妥,每次最大量不超过0.1g。
(6)基层单位作上述处理后,待病情稍有好转立即转院以便进一步处理,或至少留观12小时,以防晚期过敏反应的出现。
(四)过敏性皮疹
【临床表现】
1.皮疹 接种疫苗后无其他原因而出现的皮疹。
(1)荨麻疹:最为多见,一般在接种后数小时以至数日发生。一般先在皮肤瘙痒,随后发生水肿性红斑、风疹团.皮疹大小不等,色淡红或深红,皮疹周围呈苍白色,压之褪色,边缘不整齐.皮疹反复或成批出现,此起彼伏,速起速退,消退后不留痕迹.严重者融合成片,有奇痒。
(2)麻疹、猩红热样皮疹:常见于接种后3～7天.色鲜红或暗红.为隆起于皮肤表面的斑丘疹,可见于耳后、面部四肢或躯干,多少不均,可散在发生或融合成片。
(3)大疱型多形红斑:接种疫苗后6～8小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹,并伴发热,3～5天后发疹处出现水疱,疱液淡黄清晰不浑浊是其特点.有些可伴同侧淋巴结大.经治疗均可痊愈,预后良好。
2.其他症状
(1)呼吸系统:呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状(如鼻塞、流涕、打喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒);
(2)消化系统:恶心、呕吐、腹泻、腹痛;
(3)神经系统:头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。
【治疗要点】
(1)轻症仅口服抗组胺药(如氯苯那敏、西替利嗪等)即可.口服苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)、异丙嗪,也可用阿司咪唑(阿司唑)或氯雷他定(开瑞坦)治疗。
(2)重症给予1：1 000肾上腺素,静脉输液急救,吸氧.也可使用肾上腺皮质激素,如静脉滴注氢化可的松,同时使用大剂量维生素C。
(3)必要时用10%葡萄糖酸钙10ml,加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。
(4)出现以下情况应给予特殊处理:伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张药,喉水肿者立即喷入或雾化吸入1：1 000肾上腺素,并可考虑皮质激素治疗,抽搐者尽快用适当药物镇静。
(5)病情稍有好转立即转院以便进一步处理,或至少留下观察12小时,以防晚期过敏反应的出现。
(五)过敏性紫癜
【临床表现】
(1)一般在接种某些疫苗1～7天在接种部位发生紫癜。
(2)皮肤紫癜多对称性分布于双下肢,双膝关节以下为多,也可见于双上肢、臀部.呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹,初起时可为淡红色,压之褪色,数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状,稍突出于皮肤,压之不褪色,少数病例可见出血性疱疹.紫癜分批出现,多于1～4周自然消退.部分病例于数日内,甚至数年内反复出现.有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。
(3)也可表现为腹部症状,关节及肾脏损害.腹部症状表现为腹痛、呕吐,甚至血便.腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周.可有一过性关节肿痛,多见于膝、踝、肘、腕关节.肾脏损害可有血尿,甚至水肿、高血压.少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。
(4)血小板计数及出凝血时间均正常,嗜酸粒细胞可增高。
【治疗要点】
(1)给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。
(2)糖皮质激素一般选用泼尼松,也可用氢化可的松静滴,泼尼松用药一般4～6周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。
(3)免疫抑制药等药物联合应用:可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。
(4)甲泼尼龙:对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲泼尼龙冲击治疗,可使肾小球损伤恢复.治疗期间监测血压,冲击前停用泼尼松,冲击治疗后48小时重新用泼尼松。
(六)血小板减少性紫癜
【临床表现】
(1)一般在疫苗接种后2周发生。
(2)主要表现为皮肤黏膜广泛出血,多为针尖大小的出血点,也可见皮肤瘀点或瘀斑。
(3)重者有消化道、泌尿道或颅内出血.出血严重者可有贫血或失血性休克表现。
(4)血小板减少多在50X109/L以下。
【治疗要点】
(1)适当限制活动,避免外伤。
(2)糖皮质激素一般选用泼尼松,也可用氢化可的松静滴.泼尼松用药一般4～6周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。
(3)严重出血者可用丙种球蛋白,每天400mg/kg,连用5天;或每天2g/kg,静滴1天。
(4)难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制药,硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。
(5)危及生命的严重出血可以输注血小板。
(七)局部过敏性反应
【临床表现】
(1)重复注射某种疫苗后易于发生。
(2)在注射局部发生急性小血管炎症为特征,其表现为局部组织变硬,并有明显红肿,轻者直径5.0cm以上,严重者扩展到整个上臂.一般持续时间可达月余,愈后不留痕迹。
(3)严重者在注射部位有轻度坏死,深部组织变硬。
(4)个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。
【治疗要点】
(1)反应范围较小,仅有红肿或硬块,一般不需处理,可以逐渐消退。
(2)症状较重者可予抗过敏药治疗.可用氢化可的松,局部用氢化可的松油膏。
(3)若坏死,局部保持清洁,防止感染,促使坏死组织更新。
(八)血管性水肿
【临床表现】
(1)注射疫苗后不久或最迟于1～2天内产生。
(2)注射局部的红肿范围逐渐扩大,皮肤光亮,不痛,仅有瘙痒、麻木、胀感.重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。
(3)水肿在全身各个部位均可发生,出现的部位可引起不同的症状和后果.发生在皮肤,表现为荨麻疹或水肿,发生在眼睑或眼结膜,则严重妨碍视觉;发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明;发生在尿道可引起尿闭;发生在咽喉或气管可引起窒息;发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。
(4)如无其他症状,一般不会造成严重的或持久的损害,消退后不留痕迹。
【鉴别诊断】 见表22-1。
表22-1 局部炎性反应与血管性水肿、局部过敏反应的鉴别要点
【治疗要点】
(1)用干净毛巾热敷。
(2)抗过敏治疗,口服苯海拉明,很快痊愈,预后良好。
(九)多发性神经炎
【临床表现】
(1)一般在接种疫苗后1～2周发病,通常开始为足部和小腿部肌肉无力和刺痛性感觉异常,在几日时间内逐渐累及躯干、臂部和头颈肌肉.表现为对称性的迅速上行性多发性神经炎,即四肢远端对称性分布的感觉、运动和营养功能障碍.起病最初表现为手指或足趾的疼痛、麻木、肢端皮肤可有痛觉过敏现象,轻触亦有疼痛,并伴有蚁走感和刺痛等异常感觉.常有自限倾向。
(2)典型感觉障碍的分布呈对称性手套和袜子感,感觉一般不消失,但病区有明显的压痛及运动障碍,首先是肌力减退,以手、足部为显,严重的可影响四肢关节的肌力,有手足部肌肉萎缩,但很少有上下肢肌肉萎缩的,引起全身性弛缓性瘫痪的也不多见。
(3)常见并发症是肋间肌和膈肌麻痹,导致呼吸麻痹、吞咽困难和无力排出支气管中分泌物.脑脊液检查蛋白质增高。
(4)一般起病后2～3周病情稳定,并开始逐步恢复.本病预后较好,大部分患者完全或几乎完全恢复正常功能,少数可有复发。
【治疗要点】
(1)大部分患者应用激素治疗有效.一般均在数日内见效,疗程2周左右.病情好转可减量服至1个月左右停药。
(2)如有呼吸困难,关键在于维持呼吸,最理想的方法是用人工呼吸机、气管插管,保持呼吸道畅通,一般度过2周左右,大多可恢复正常。
(3)肢体疼痛对症治疗,应用止痛药。
(4)应用葡萄糖、维生素C等静脉滴注支持疗法。
(十)癫
【临床表现】
(1)一般在预防接种后15天内发生。
(2)1次以上反复出现的发作.临床具有突然性、短暂性、复发性特点。
(3)发作表现可以各式各样,除了有意识改变和全身强直---阵挛性发作以外,还可以有感觉、精神、情感、行为及自主神经功能异常等。脑电图记录出现脑的异常放电,即典型的癫
样波,故脑电图检查对癫
诊断有重要意义。
【治疗要点】
(1)癫
治疗以口服抗癫
药物为主.需遵循抗癫
药物治疗原则,即根据发作类型选用不同药物,提倡首选单一药物治疗,规律服药,定期检查血、肝、肾功能等,定期做血药浓度监测,以保证患儿尽快控制发作,减少不良反应,提高生活质量,适应正常学习和生活。
(2)对少数难治癫
,可考虑手术治疗,术后仍需合理用药。
(十一)接种卡介苗后的异常反应
★淋巴结炎
【临床表现】
(1)卡介苗接种后同侧局部淋巴结大超过1cm或发生脓肿破溃,淋巴结可一个或数个肿大。
(2)分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌,培养阳性,菌型鉴定为卡介苗株,淋巴结组织病例检查为结核病变。
【治疗要点】
(1)若局部淋巴结继续增大,可口服异烟肼或加用利福平,局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷,最好采用油纱布,起初每天换药1次,好转后改为2～3天换药1次.大龄儿童可以采用链霉素局部封闭。
(2)脓肿有破溃趋势,应及早切开,用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流.若脓肿自发破溃,用20%对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷。
★全身播散性卡介苗感染
【临床表现】 卡介苗接种后出现局部淋巴结大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和(或)肝脾结核、腹腔结核和(或)脑膜炎等其他部位结核.一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染.诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长,组织活检可查到结核杆菌和结核病变,菌型鉴定为卡介苗株。
【治疗要点】 联合抗结核治疗,一经发现,转上级有关医疗单位诊治。
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