【病史采集】
(1)上腹疼痛的部位及时间、是否发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。
(2)有或无全身中毒症状,如烦躁不安、神志模糊、嗜睡等。
(3)粪便及小便颜色改变。
【临床表现】 表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度.轻者或发作间期可无特异性表现,重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐,随后出现寒战、高热、黄疸。
【预警表现】 右上腹部隐痛及钝痛伴有黄疸或肝大,伴有发热。
【辅助检查】
(1)普外科术前常规检查;可加做AKP,凝血酶原时间,血、尿淀粉酶及血气分析。
(2)肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。
(3)术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。
【诊断要点】
(1)临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度.轻者或发作间期可无特异性表现,重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐,随后出现寒战、高热、黄疸,体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。
(2)急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和(或)直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。
(3)B超、PTC或ERCP、CT或MRI显示肝内或胆外胆管结石和(或)胆管扩张。
【鉴别诊断】 与肝脏及胆道肿瘤,壶腹部周围肿瘤,各种急慢性肝炎,胆囊炎、胆结石,硬化性胆管炎等相鉴别。
【治疗要点】
1.非手术治疗
(1)一般措施:①抗感染、解痉、降温;②禁食、胃肠减压;③抗休克,纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
(2)非手术胆道减压、取石措施:①PTCD;②经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi括约肌切开取石;③经皮、经T管胆道镜取石、引流。
2.手术治疗
(1)慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。
(2)急性胆管炎发作入院者,可先行非手术治疗,情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。
(3)经非手术治疗无好转,甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)发展患者,或入院即表现为AOSC的患者,可经4～6小时准备,待血压稳定后急诊手术.如经短期抗感染,应用升压药及补充血容量等治疗,血压仍不稳定者,则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术;或选用非手术方法,如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道,待病情稳定后再做进一步手术。
(4)手术治疗原则:①尽可能取尽结石;②切除肝内的感染病灶;③解除胆管狭窄及梗阻;④建立通畅引流。
(5)经切开胆总管探查取石后切开的胆管上端通畅、无狭窄,远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。
(6)经探查取石后胆管上端通畅,或虽有结石残留,但无结石远侧胆管的绝对狭窄,而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
(7)经探查证实切开的胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和(或)胆管狭窄者,可依下列原则选择手术:①结石和(或)胆管狭窄局限于肝左外叶,而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术.②结石和(或)胆管狭窄局限于肝门部、第二三级胆管,而且手术可切开这部分胆管取石,做胆管成形者,可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术.③结石和(或)胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上,手术难以取尽结石,矫正这部分胆管狭窄者,可在主要病变部位,切除狭窄胆管近端部分的肝组织,显露近端扩张的胆管,取出结石,将该部分肝内胆管与空肠吻合,同时做胆总管或肝总管空肠吻合.④为防复杂的肝内胆管结石残留或复发,可将一段Roux-en-Y的旷置肠襻埋植于皮下,以便于手术后经皮下盲襻用胆道镜取石或引流。
(8)胆总管切开探查的适应证:①既往或现在有黄疸病史;②术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者;③术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.2cm者。
【康复指导】
(1)手术后症状、体征消失,无并发症,切口愈合视临床痊愈,但由于多数胆道结石均造成肝功能损害,术后应持续保肝治疗,定期复查肝功能。
(2)经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失.根据具体情况可给予手术或排石利胆,保肝治疗,定期复查。
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