【病史采集】 流行季节、有无到过疫源地等流行病学资料,居住卫生条件、发热、头痛、意识状态、既往预防接种史。
【临床表现】 潜伏期一般为10～15天,可短至4天,长至21天.感染乙脑病毒后,症状相差悬殊,大多无症状或症状较轻,仅少数患者出现中枢神经系统症状,表现为高热、意识变化、惊厥等。典型的病程可分为下列四期。
1.初期 病初3天即病毒血症期,起病急,一般无明显前驱症状,可有发热、精神委靡、食欲不振、轻度嗜睡,大儿童可诉有头痛,婴幼儿可出现腹泻,体温在39℃左右,持续不退,此时神经系统症状及体征常不明显而误为上感,少数患者出现神志淡漠,激惹或颈项轻度抵抗感。
2.极期 病程3～10天,此期患者除全身毒血症状加重外,突出表现为脑损害症状明显。
(1)高热:体温持续升高达40℃以上并持续不退直至极期结束,高热持续7～10天,轻者短至3～5天,重者可3～4周或以上,一般发热越高,热程越长,临床症状越重。
(2)意识障碍:患者全身症状加重,且出现明显的神经系统症状和体征,患者意识障碍加重,由嗜睡转入昏迷,发生率50%～94%,昏迷愈早、愈深、愈长,病情愈重,持续时间大多1周左右,重症者可达1个月以上。
(3)惊厥或抽搐:发生率40%～60%,是病情严重的表现,重者惊厥反复发作,甚至肢体强直性痉挛,昏迷程度加深,也可出现锥体束征及四肢不自主运动。
(4)神经系统症状和体征:乙脑的神经系统症状多在病程10天内出现,第2周后就少出现新的神经症状,常有浅反射消失或减弱,深反射先亢进后消失,病理性锥体束征,如巴宾斯基征等可呈阳性,常出现脑膜刺激征.由于病毒毒素侵袭脑血管内皮、脉络丛上皮细胞、蛛网膜和神经束膜的上皮细胞,产生炎症和变性,乃出现不同程度的脑膜刺激征,如项强、凯尔尼格征与布鲁津斯基征阳性,重症者有角弓反张.婴幼儿多无脑膜刺激征,但常有前囟隆起.深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹(大小便失禁或尿潴留),与自主神经受累有关,昏迷时,除浅反射消失外,尚可有肢体强直性瘫痪,偏瘫较单瘫多见,或全瘫,伴肌张力增高,膝、跟腱反射先亢进,后消失。
(5)脑水肿及颅内压增高:重症患者可有不同程度的脑水肿,引起颅内压增高,发生率25%～63%,轻度颅内压增高的表现为面色苍白,剧烈头痛,频繁呕吐,惊厥,血压升高,脉搏先加速后减慢,早期神志清楚但表情淡漠,并迅速转入嗜睡、恍惚、烦躁或谵妄,呼吸轻度加深加快.重度脑水肿的表现为面色苍白,反复或持续惊厥,肌张力增高,脉搏转慢,体温升高,意识障碍迅速加深,呈浅昏迷或深昏迷,瞳孔忽大忽小,对光反应迟钝,眼球可下沉,出现各种异常呼吸,可进展至中枢性呼吸衰竭,甚至发生脑疝,包括小脑幕裂孔疝(又称颞叶钩回疝)及枕骨大孔疝(又称小脑扁桃体疝)。前者表现为意识障碍,逐渐发展至深昏迷,病侧瞳孔散大,上眼睑下垂,对侧肢体瘫痪和锥体束征阳性;枕骨大孔疝表现为极度躁动,眼球固定,瞳孔散大或对光反射消失,脉搏缓慢,呼吸微弱或不规则,但患者常突然发生呼吸停止。
(6)呼吸衰竭:发生在极重型病例,发生率15%～40%,极重型乙脑因脑实质炎症、缺氧、脑水肿、脑疝、低血钠脑病等引起中枢性呼吸衰竭,其中以脑实质病变为主要原因.延脑呼吸中枢发生病变时,可迅速出现中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则,双吸气,叹息样呼吸,中枢性换气过度,呼吸暂停,潮式呼吸及下颌呼吸等,最后呼吸停止,当发生中枢性呼吸衰竭呼吸停止后,再出现自主呼吸的可能性极小.此外,又可因并发肺炎或在脊髓受侵犯后,引起呼吸肌瘫痪而发生周围性呼吸衰竭。
高热、惊厥、呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状,三者相互影响,尤为呼吸衰竭常为致死的主要原因。
(7)循环衰竭:少数乙脑患者可发生循环衰竭,表现血压下降,脉搏细速,肢端冰凉并伴有呕吐咖啡色液体.其产生原因多为内脏淤血,使有效循环血容量减少;胃肠道渗血、出血;乙脑极期因代谢紊乱,毒素吸收产生血管麻痹;心肌病变产生心功能不全;延脑血管舒缩中枢的损害等所致.消化道出血的患者常可危及生命,应予重视。
3.恢复期 大多数患者经3～10天极期病程后,体温开始下降,病情逐渐好转,进入恢复期.此时患者体温可在2～5天逐渐下降及恢复正常,意识障碍开始好转,昏迷患者经过短期的精神呆滞或淡漠而渐转清醒,神经系统病理体征逐渐改善而消失.部分患者恢复较慢,需达1～3个月或以上.重症患者因脑组织病变重,恢复期症状可表现为持续低热、多汗、失眠、神情呆滞、反应迟钝、精神及行为异常,失语或者特别多话,吞咽困难,肢体强直性瘫痪或不自主运动出现,癫
样发作等症状,经过积极治疗大多在半年后能恢复。
4.后遗症期 后遗症与乙脑病变轻重有密切关系.后遗症主要有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪等,如予积极治疗也可有不同程度的恢复.昏迷后遗症患者长期卧床,可并发肺炎、压疮、尿道感染.癫
样发作后遗症有时可持续终身。
【临床分型】 临床上根据病情轻重的不同,可分为以下四型。
1.轻型 患者神志始终清醒,但有不同程度的嗜睡,一般无惊厥,体温在38～39℃,头痛及呕吐不严重,可有轻度脑膜刺激征.多数在1周左右恢复,一般无后遗症.轻型中枢神经系统症状不明显者临床上常易漏诊。
2.普通型 体温常在39～40℃,有意识障碍如昏睡或昏迷、头痛、呕吐,脑膜刺激征明显,腹壁反射和提睾反射消失,深反射亢进或消失,可有1次或数次短暂惊厥,伴轻度脑水肿症状,病程7～14天,无或有轻度恢复期神经精神症状,无后遗症。
3.重型 体温持续在40℃或更高,神志呈浅昏迷或昏迷,烦躁不安,常有反复或持续惊厥,瞳孔缩小,对光反射存在,可有定位症状或体征,如肢体瘫痪等,偶有吞咽反射减弱,可出现重度脑水肿症状.病程常在2周以上,昏迷时间长者脑组织病变恢复慢,部分患者留有不同程度后遗症。
4.极重型 患者于初热期开始体温迅速上升,可达40.5～41℃或更高,伴反复发作难以控制的持续惊厥,于1～2天内进展至深昏迷,常有肢体强直性瘫痪,临床上有重度脑水肿的各种表现,进一步发展呈循环衰竭、呼吸衰竭甚至发生脑疝,病死率高,存活者常有严重后遗症。
【预警表现】 持续高热、昏迷、惊厥、抽搐甚至中枢性呼吸衰竭。
【辅助检查】 血常规、脑脊液检查、血清学检查、CT等影像学检查。
【诊断要点】
(1)流行病学资料。
(2)主要症状和体征,包括起病急,持续高热、头痛、恶心、呕吐,意识障碍、抽搐、脑膜刺激征及病理反射阳性等。
(3)实验室检查。
【鉴别诊断】 中毒性菌痢、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎。
【并发症】 支气管炎、肺不张、败血症、尿路感染、压疮。
【治疗要点】 目前无特效的抗病毒药物,应积极采用对症措施和护理,重点处理好高热、抽搐、呼吸衰竭等危重症状。
1.一般治疗 住院隔离,补充足够的液体、营养物和维生素,注意水电解质平衡,注意口腔清洁和皮肤护理,防压疮、呼吸道和泌尿道的继发感染。
2.对症治疗 高热时降温治疗,以物理降温为主;惊厥或抽搐时应用甘露醇、肾上腺皮质激素、呋塞米、高糖等药物,抗惊厥药物可用安定、苯巴比妥钠等治疗.呼吸衰竭必要时作气管插管、气管切开,中枢性呼衰可用呼吸兴奋药。
3.恢复期及后遗症治疗 理疗、针灸、按摩、体疗及高压氧治疗等。
4.其他 如中医中药。
【康复指导】 注意休息,增强抵抗力,有后遗症者要运动锻炼,防止肌肉萎缩。
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