慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是由多种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果,病损累及各系统,临床表现多样.继发性肾脏损害有增多趋势。
【病史采集】
(1)原发及继发肾脏病史。
(3)脱水或水潴留及浆膜腔积液。
(4)食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐、口腔尿味、消化道出血。
(5)贫血程度、皮疹、出血倾向。
(6)怕冷、性功能下降、月经失调。
(7)精神症状,意识障碍、抽搐、周围神经痛、不自主运动、自主神经症状。
【临床表现】 慢性肾衰竭早期血肌酐、尿素氮正常时,可无明显的临床症状.如肾功能因某些应激状态导致急剧恶化或肾衰竭晚才出现临床症状。
1.消化系统 食欲缺乏、恶心、呕吐、口中尿味和金属味,甚至溃疡、出血等。
2.心血管系统 高血压、左室肥大、冠状动脉粥样硬化、心力衰竭、心包炎等。
3.血液系统 贫血、出血倾向等。
4.呼吸系统 胸膜炎、肺功能减退等。
5.神经肌肉系统 中枢神经功能紊乱和周围神经病变。
6.皮肤表现 瘙痒、皮肤表面白色粉末结晶等。
7.骨骼系统 肾性骨病或骨营养不良。
8.内分泌代谢紊乱 促红素和活性维生素D3减少,胰岛素抵抗,继发性甲状旁腺功能亢进等。
9.水、电解质平衡失调 高磷低钙,常见高钾血症,水钠代谢紊乱等。
10.感染 容易发生各种感染性疾病。
11.其他 如代谢性酸中毒。
【临床分期】
1.肾功能不全代偿期 当肾单位受损未超过正常50%(GFR 50～80ml/min)、肾功能代偿未出现血尿素氮(BUN)等代谢物质潴留、血肌酐(Scr)能维持在正常水平(<133μmol/L),临床上无症状。
2.肾功能不全失代偿期 肾单位受损剩余肾单位低于正常25%(GFR 50～20ml/min),Scr达133～221μmol/L,出现乏力、贫血、食欲减退等症状。
3.肾衰竭期 Scr上升达221～442μmol/L,GFR降至20～10ml/min,BUN上升至17.9～28.6mmol/L。
4.尿毒症期 Scr>442μmol/L以上、GFR10ml/min以下、BUN升至28.6mmol/L以上,酸中毒明显,全身症状严重。
【预警表现】 存在慢性肾脏疾病或相关疾病者,出现体倦乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、口中尿味和金属味、消化道溃疡、出血等、贫血、出血倾向、水肿、皮肤瘙痒、皮肤表面白色粉末结晶等。
【辅助检查】
(1)三大常规,血脂,血浆蛋白,尿液分析,肾功能,血生化,凝血功能,心功能。
(2)双肾影像学检查,相关心、肺、骨影像学检查。
(3)肾脏大小接近正常者可实施肾活检。
【诊断要点】 符合以下第(1)项,伴有其他任何3项或3项以上,可诊断为本病。
(1)血肌酐、尿素氮升高,内生肌酐清除率<70ml/min。
(2)不同程度的贫血。
(3)影像学检查双肾固缩。
(4)有各种肾脏相关疾病史。
(5)水、电解质及酸碱平衡紊乱,如高磷低钙、高钾、代谢性酸中毒等。
(6)全身多系统临床表现如尿毒症性脑病、肾性骨病、心包炎等。
(7)蛋白尿、血尿。
(8)高血压。
【鉴别诊断】 须注意和慢性肾衰竭重叠急性肾衰进行鉴别。
【治疗要点】
1.非透析治疗 控制高血压,纠正酸中毒,营养疗法,必需氨基酸疗法,红细胞生成素纠正贫血,中西医结合疗法,吸附剂治疗。
2.透析疗法及血液净化疗法 血液透析、血液滤过、连续动静脉滤过、吸附式血液透析、血浆置换、腹膜透析疗法。
【康复指导】
(1)本病一旦发生即处于慢性进展中,病情不可逆地进行性发展。
(2)临床治疗应着重保护残肾功能,去除诱发肾功能急剧恶化的活动性可逆因素。
(3)积极治疗加速肾功能恶化的各种因素,如高血压、糖尿病等。
(4)密切监测各项生化指标,并积极干预,避免诱发其他脏器的损伤,如高钾诱发心搏骤停。
(5)定期监测肾功能,严密监测肾功能恶化的进展,并及时开展肾替代治疗。
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