支气管肺癌晚期能活多久

原发性支气管肺癌(primary bronchopulmonary carcinoma),简称肺癌(lung cancer),肿瘤细胞起源于支气管黏膜或腺体,主要发生于支气管黏膜上皮细胞,少数发生于肺泡组织.是最常见的肺部原发性恶性肿瘤.

【病因与发病机制】　虽然病因和发病机制尚未明确,通常认为与以下因素有关.

1.吸烟 吸烟是目前公认为引起肺癌的最重要的危险因素.烟草中有超过3 000种化学物质,多链芳香烃类化合物有很强的致癌活性.吸烟可以引起支气管上皮纤毛脱落,上皮细胞增生,鳞状上皮化生,核异形变.患肺癌的危险性与每日吸烟量、开始吸烟的年龄、总吸烟量以及烟草类型等多种因素有关.

2.空气污染 空气中的致癌物主要来自燃烧含有多环芳族碳氢化物的矿物燃料,以及砷、镍、铬等重金属.根据职业暴露与肺癌的相关性推测,一部分肺癌的发生可能与空气污染有关.

3.职业致癌因子 主要包括砷和某些砷的化合物、石棉、二氯甲醚和氯甲基甲醚、铬及铬酸盐、芥子气、焦油、煤的燃烧产物、矿物油和氯化乙烯.此外,长期接触铍、镉、硅、40%甲醛溶液等物质也会增加肺癌的发病率.

4.电离辐射 电离辐射可能是职业性的,也可能是非职业性的,有来自体外的电离辐射,也有因吸入放射性粉尘和气体而引起的体内照射.

5.饮食与营养 维生素A、β胡萝卜素和微量元素(锌、硒)能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤.美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群调查结果表明食物中天然维生素A类、β胡萝卜素的摄入量与十几年后肺癌的发生呈负相关.

6.遗传因素 遗传因素与肺癌发生也具有一定的相关性.许多基因与肺癌的易感性有关,包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制,从而导致细胞生长的失控.

此外,病毒感染、真菌感染、某些慢性肺部疾病、机体免疫功能低下、内分泌失调等因素,对肺癌的发生也起一定的综合作用.

【分类】

1.肺癌的解剖学分类

(1)中央型肺癌:发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌,约占3/4,鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见.

(2)周围型肺癌:发生在段支气管以下的肺癌,约占1/4,以腺癌较多见.

中央型肺癌与周围型肺癌如彩图23和彩图24所示.

2.肺癌的组织学分类 根据各型肺癌的分化程度、形态特征和生物学特点,目前将肺癌分为两类,即非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC),前者包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌及鳞腺癌,约占所有肺癌的85%.

(1)非小细胞肺癌

①鳞状细胞癌(简称鳞癌):最常见的组织类型.鳞癌发生与吸烟有明显的相关性,好发于50岁以上的男性.通常发生在近端气道,中央型多见,倾向于管腔内生长,容易导致阻塞性肺炎、肺不张或肺脓肿.症状出现较早,组织细胞学检查可以获得早期诊断.鳞癌进展缓慢,远处转移率较低,手术切除机会较多,5年存活率较高.但对放射治疗、化学药物治疗敏感性不如小细胞肺癌.

②腺癌:女性多见,与吸烟无密切关系.主要起源于肺泡上皮或支气管黏液腺,也可以起源于肺部以前感染的区域(骄林溃疡),病灶多位于肺的外周.多发生在小支气管,周围型多见,由于腺癌未侵犯大气道,早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部X线检查时偶然被发现.其血管丰富,故局部浸润和血行转移较早,易累计胸膜引起胸腔积液.

③大细胞肺癌:好发于60岁以上男性.肿瘤体积较大,镜检癌细胞较大,排列不规则,呈多边形、圆形或梭形.胞质丰富,胞核大,常见分裂象.恶性度高,经淋巴或血行转移发生较早,预后差.

④鳞腺癌:为一种具有腺癌和鳞癌两种成分的癌,其生物学行为与腺癌相似.本型所占比例逐渐上升,日益引起重视.

(2)小细胞肺癌:又称小细胞未分化癌.多见于男性,发病年龄较轻.一般起源于较大支气管,在支气管黏膜下浸润性生长,逐渐引起气道阻塞,可以引起阻塞性肺炎、肺不张.肿瘤生长较快,早期即可出现淋巴和血行广泛转移,虽然对放疗和化疗较敏感,但在各型肺癌中预后最差.

4种组织学类型肺癌的病理改变见彩图25.

【临床分期】　支气管肺癌的临床分期可以较准确地评估病情,对决定治疗方案和估计预后有很大帮助.美国联合癌症分类委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2002年制定的TNM分期和临床分期如表7-1、表7-2所示,对应的肿瘤部位与特性如图7-1所示.

【临床表现】

1.原发肿瘤的临床表现

(1)咳嗽:为阵发性刺激性咳嗽,呈高调的金属音,干咳或有少量痰,大量黏液痰是支气管肺泡癌的特点.

(2)咯血:当肿瘤发生坏死时,出现咯血,咯血量一般不大,早期多为痰中带血或间断性血痰,也有极少数患者因大咯血就诊.

(3)喘鸣:肿瘤生长导致大气道部分阻塞时,患者出现喘鸣.

(4)胸闷、气短:肿瘤引起支气管狭窄或压迫大气道,或转移到胸膜,引起大量胸腔积液或转移至心包引起心包积液,或者膈肌麻痹以及肺部广泛侵犯时,均可引起胸闷、气短.

(5)发热:肿瘤压迫或阻塞支气管引起阻塞性肺炎,甚至肺脓肿,临床上表现为发热等肺部感染的症状.

(6)其他:厌食、乏力、体重减轻等.

2.肿瘤胸腔内扩散导致的症状

(1)胸痛:肿瘤累积胸壁、胸膜或纵隔时可以出现胸痛.

(2)呼吸困难:肿瘤压迫大气道,可出现吸气性呼吸困难.

表7-1　肺癌TNM分期

*.任何大小的非常见的表浅肿瘤,只要局限于支气管壁,即使累及主支气管,也定义为T1;§.大部分肺癌患者的胸腔积液是由肿瘤所引起的,但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液又是非血性和非渗出性的,临床判断该胸腔积液与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液不影响分期;*.同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节也定义为M1

表7-2　肺癌临床分期标准

(3)吞咽困难:肿瘤侵犯或压迫食管所致.

(4)声音嘶哑:肿瘤直接或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经所致.

(5)上腔静脉阻塞综合征:肿瘤直接或转移至纵隔淋巴结压迫上腔静脉,可使上腔静脉回流受阻,引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高.

(6)霍纳综合征:位于肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast tumor),肿瘤侵犯颈交感神经导致同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或者少汗,感觉异常.

3.肿瘤远处转移引起的症状

(1)脑转移:常见症状为颅内压增高引起的头痛、恶心、呕吐、精神状态改变,并可出现中枢神经系统损害表现,如单侧个体无力,全身或局部抽搐,意识模糊或丧失,痴呆、言语困难、视物模糊、共济失调等.

(2)骨转移:是肺癌转移累及的常见部位,肺癌骨转移主要引起溶骨性骨质破坏,多见于脊柱、髂骨、股骨、肱骨和肋骨.

(3)肝转移:可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等.

(4)淋巴结转移:典型的多位于前斜角肌区,固定而坚硬,逐渐增大、增多,可以融合,多无痛感,皮下转移时可触及皮下结节.

(5)副癌综合征:包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变,也称为伴癌综合征.

【辅助检查】

1.胸部X线表现

(1)中央型肺癌:多见一侧肺门类圆形阴影,边缘毛糙,可有分叶和切迹,肿瘤与肺不张、阻塞性肺炎并存时,可成“”形的典型X线片表现.

(2)周围型肺癌:早期常呈局限性小斑片状阴影,也可呈结节状,周围边界不清,可有毛刺、分叶和切迹,常有胸膜被牵拽,也称胸膜皱缩征.

(3)支气管肺泡癌:肺部孤立结节阴影、肺炎型或双肺弥漫性小结节.

2.电子计算机X线体层扫描(CT) CT可以进一步确定胸部X线平片发现的病灶,并能显示病变的内部结构以及对周围组织结构的侵犯情况.胸部CT在判断肺癌是否侵犯纵隔内结构、有无纵隔淋巴结转移方面有重要作用.中央型肺癌及周围型肺癌的胸部CT改变如图7-2,图7-3所示.

图7-2　中央型肺癌

(胸部CT示左下肺肿块影,边缘呈其分叶状并伴有毛刺,左下叶支气管开口狭窄)

3.磁共振显像(MRI) MRI可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖,无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系,从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管.

4.正电子发射计算机体层显影(PET) 经PET显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布.在肺癌中,PET主要用于肺部结节或肿块良、恶性的鉴别、临床分期、疗效评价以及监测复发及转移.

图7-3　周围型肺癌

(胸部CT示右肺团块影,呈分叶状,其内有小空泡征)

5.痰脱落细胞学检查 是一种重要而简便的检查方法,目前已广泛用于肺癌的诊断.

6.经胸壁针刺活组织检查 在X线透视、胸部CT或B超引导下采用特制活检针经胸壁进行胸部病灶活检,对肺癌的诊断具有决定性意义.

7.支气管镜检查 是诊断肺癌的主要方法.对于中央型肺癌,刷检加活检的阳性率可达90%左右.对周围型肺癌,可在荧光屏透视指导下行支气管镜活检(TBLB)或肺泡灌洗(BAL)等检查.

8.支气管内镜超声(EBUS) 是提高肺癌诊治水平的重要方法.通过对支气管和肺内病变部位进行超声扫描,直接获得管壁、管周结构和病灶的超声图像.

9.血清肿瘤标志物检测 诊断NSCLC的标记物包括组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、鳞状上皮癌抗原(SCCA)、糖链抗原125(CA125)等;用于SCLC诊断的标记物包括胃泌素释放肽前体(ProGRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)等.

10.肺癌的基因诊断 支气管肺癌的发生认为是由于原癌基因的失活和抑癌基因的缺失所致,因此,癌基因产物如C-MYC基因扩增,RAS基因突变以及抑癌基因RB、P53异常等有助于诊断早期肺癌.不同类型肺癌的大体解剖、病理所见及影像改变如彩图26所示.

【诊断】　肺癌的症状没有特异性,除了重视肺癌常见的临床症状如咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促外,还应重视肺癌的肺外表现.详细询问肺癌相关的危险因素,如吸烟史、有害环境暴露史、肺癌家族史等,对肺癌的诊断也很有帮助.

对于以下表现的人群(尤其是吸烟>400支/年的男性)应进行肺癌排查,并随访:①原有呼吸道疾病,近期咳嗽性质发生改变者;②刺激性咳嗽2～3周以上,并且抗炎治疗无效;③近2～3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者;④同一部位反复发作的肺炎,尤其是肺段肺炎;⑤原因不明、症状不典型的肺脓肿,且抗感染治疗不佳者;⑥原因不明的骨关节痛和杵状指;⑦影像学发现的局限性肺气肿,肺段或肺叶不张;⑧孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门增大;⑨原有肺结核病灶已稳定,而其他部位又出现新增大的病灶;⑩无中毒症状的、血性、进行性增多的胸腔积液患者.根据上述症状及辅助检查的合理应用,80%～90%的患者可以明确诊断.

【鉴别诊断】　肺癌常与某些肺部疾病并存,需与以下疾病鉴别,及早确定诊断.

1.肺结核

(1)肺结核球:需与周围型肺癌相鉴别.肺结核球多见于年轻患者,好发于上叶尖后段或下叶背段.体积较小,一般直径不超过3cm.X线胸片结核球多呈圆形,边界光滑,密度不匀可见钙化,如中心液化出现空洞,多居中薄壁且内缘光滑.结核球的周围常有散在的结核病灶,称为卫星灶.

(2)肺门淋巴结结核:需与中央型肺癌鉴别.肺门淋巴结结核多见于儿童,常有发热等结核中毒症状,结核菌素试验多呈强阳性.

(3)急性粟粒型肺结核:应与弥漫性支气管肺泡细胞癌相鉴别.粟粒型肺结核发病年龄较轻,有发热等全身中毒症状.X线胸片上病灶大小一致、分布均匀、密度较淡.支气管肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状病灶,边界清楚、密度较高,呈进行性进展和增大.

2.肺脓肿 应与癌性空洞继发感染相鉴别.原发性肺脓肿起病急,中毒症状明显.多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状.X线胸片表现为空洞壁厚,内有液平面,周围有炎症改变.癌性空洞继发感染多为刺激性咳嗽、反复血痰,X线胸片可见偏心性空洞,壁厚,内壁凹凸不平,支气管镜和脱落痰细胞检查有助于鉴别.

3.肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别.癌性阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布,而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影,并且抗菌药物治疗多有效,病灶吸收快而完全.纤维支气管镜和脱落痰细胞检查有助于鉴别.

4.纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 纵隔恶性淋巴瘤临床上常有咳嗽、发热等症状,X线片显示纵隔影增宽且呈分叶状,有时难以与中央型肺癌相鉴别.如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大,采取活组织做病理切片常能明确诊断.

【治疗】　肺癌的治疗应综合考虑患者的身心状态、肿瘤病理类型和分期,结合细胞分子生物学的改变,有计划地、合理地应用现有的多学科治疗手段给患者提供个体化治疗,在取得最好的治疗效果的同时,最大限度地改善患者的生活质量.肺癌的治疗方法包括以下几种.

1.手术治疗 非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者应行以治愈为目标的手术治疗.当病灶局限,未侵袭对侧及高位纵隔淋巴结时,可行肺叶、肺段、楔形、双肺叶及袖状切除术.当病变已累及同侧纵隔结节或胸壁的Ⅲa患者,仍可行肿瘤切除加纵隔淋巴结清扫或胸壁重建.

2.放射治疗 放射治疗根据治疗目的,可以分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等.

(1)根治性放疗:根治性放疗适用于局限在一侧胸腔的肺癌,包括肺门和纵隔淋巴结转移的患者,即Ⅰ～Ⅲa期或Ⅲb期患者.根治性放疗的最佳剂量尚不确定,常用剂量为每次1.8～2.0Gy,每周5次,总剂量60～66Gy.

(2)姑息性放疗:姑息性放疗主要用于缓解肺癌局部侵犯或远处转移引起的症状,减轻患者痛苦,改善生存质量.

对肺癌所导致的上腔静脉压迫症状,照射压迫上腔静脉的原发肿瘤或转移的淋巴结,结合脱水药治疗能快速缓解临床症状.

对脑转移的患者常在全脑照射后,再用小野给单一转移灶加量,放疗同时配合应用脱水药.

对远离重要器官的单一骨转移灶可以采用单次大剂量照射镇痛,效果较好.

对多发骨转移的患者,可用核素内放射加用局部外放疗.

(3)手术前放疗:旨在提高手术切除率,减少术中肿瘤播散的危险.术前放疗联合化疗主要用于肺上沟瘤(T3N0M0).

(4)手术后放疗:用于术前估计不足,手术切除肿瘤不彻底的病例.应于局部残留灶放置银夹标记,以便放疗时能准确定位.

(5)腔内短距离放疗:适用于局限在大支气管的癌灶,可采用后装技术,通过纤维支气管镜将导管置于支气管病灶处,用铱(192Ir)做近距离放疗.与体外照射配合能提高治疗效果.

(6)联合放化疗:联合放化疗是目前无法手术的Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌和局限性小细胞肺癌的标准治疗方案.联合治疗的模式包括诱导化疗后的序惯放疗以及同期联合放化疗.

3.化学药物治疗 化疗作为全身性治疗方法在肺癌治疗过程中有重要地位,由于肺癌患者在发现时75%已处于疾病的中、晚期,因此,绝大多数的患者需要接受全身化疗.联合化疗方案多选用铂类药物为基础加上20世纪90年代后开发出的新的化疗药物,如紫杉醇(TXL)、多西他赛(TSD)、吉西他滨(GEM)、长春瑞滨(NVB)、培美曲赛(MTA)等,联合用药明显提高了非小细胞肺癌的疗效.

(1)小细胞肺癌

①EP方案:第1～3天,依托泊苷(VP-16)100mg/(m2.d),静脉注射;第1天,顺铂(DDP)100mg/(m2.d),静脉注射.每3周为1个疗程.

②CAV方案:第1天,环磷酰胺(CTX)1 000mg/m2,静脉注射;第1天,多柔比星(ADM)40～50mg/m2,静脉注射;第1天,长春新碱(VCR)1mg/m2,静脉注射.每3周为1个疗程.

③VP-CP方案:第1～3天,VP-16 120mg/m2,静脉注射;第1～3天,卡铂(CBP)100mg/m2,静脉注射.每4周为1个疗程.

④CAVP-16方案:第1天,CTX 1 000mg/m2,静脉注射;第1天,多柔比星(ADM)45mg/m2,静脉注射;第1～5天,VP-16 50mg/m2,静脉注射.每3周为1个疗程.

(2)非小细胞肺癌

①EP方案:第1、3、5天,VP-16 120mg/(m2.d),静脉注射;第1天,DDP 60mg/(m2.d),静脉注射.每4周为1个疗程.

②GP方案:第1、8、15天,吉非贝齐(GEM)1 000mg/(m2. d),静脉注射;第1天,DDP 100mg/(m2.d),静脉注射.每4周为1个疗程.

③NP方案:第1、8、15天,NVB 25mg/(m2.d),静脉注射;第1天,DDP 60～80mg/(m2.d)静脉注射.每4周为1个疗程.

④TP方案:第1天,TXL 135mg/m2,静脉注射;第3天,DDP 60mg/(m2.d),静脉注射.每3周为1个疗程.

⑤CAP方案:第1天,CTX 400mg/m2,静脉注射;第1天,ADM 40mg/m2,静脉注射;第1天,DDP 40mg/m2,静脉注射.每4周为1个疗程.

此外,个体化化疗通过检测不同肺癌患者的药理遗传学和基因组学特点,预测不同患者对化疗药物的反应,从而采用最佳化疗方案,最大限度延长患者生存期及降低不良反应.

4.肺癌的介入治疗

(1)支气管动脉灌注化疗(BAI):适用于失去手术指征、全身化疗无效的晚期肺癌患者,此方法不良反应小,可缓解症状,减轻患者痛苦.

(2)经纤维支气管镜行腔内放疗:可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状.

(3)超声引导下的介入治疗:可直接将抗癌药物等注入肿瘤.

5.免疫治疗 免疫治疗已经成为肿瘤治疗的重要部分,如小剂量干扰素(2X106 U),每周3次间歇疗法.白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF)等在肺癌的治疗中能增加机体对化疗、放疗的耐受性,提高疗效.

6.分子靶向治疗 由于作用靶点的特异性,分子靶向治疗比传统化疗具有更高的选择性,不良反应更小.目前,肺癌分子靶向治疗药物主要用于治疗非小细胞肺癌,包括细胞生长因子受体抑制药、血管生成抑制药及信号传导抑制药等,如易瑞沙(吉非替尼)、贝伐单抗、血管内皮抑素等.

7.物理治疗 利用热、冷等物理手段治疗肿瘤.①热疗方面,多采用超声波对肿瘤局部加热至40～45℃,持续30～40min,达到杀灭肿瘤细胞的目的;②冷冻疗法利用液氮冷却肿瘤至-190～-180℃,持续10～30min,使肿瘤细胞内结晶、破裂,杀灭肿瘤细胞.物理治疗只能在晚期患者已无太多治疗手段时使用,其效果也是有限的,仅有缩小肿瘤病灶的作用.

8.中医药治疗 中医中药用于治疗晚期无特殊治疗的肺癌患者,用中药改善症状,提高生活质量,延长生存时间;减少化疗放疗的不良反应,提高疗效.扶正祛邪、标本兼治是中医治疗肺癌的基本原则.

9.综合治疗 肺癌综合治疗是联合手术、放疗和化疗,并适当辅以免疫和中药治疗的方法.综合治疗可明显提高肺癌生存质量、延长患者生存时间.但是每种治疗方法在不同种族人群或个体间疗效和不良反应存在显著的差异.因此,根据疾病分期和患者身体状况,设计个体化综合治疗方案,辅以适当的支持治疗;同时密切监测治疗反应,及时修正治疗方案,以提高患者生命质量和生存率.

【预后】　肺癌的预后取决于能否早期诊断、及时治疗.由于早期诊断不足致使肺癌的预后仍然较差,86%的患者在确诊后5年内死亡.只有15%的患者在确诊时病变局限,5年生存率可达50%.一般而言,鳞癌的预后较好,腺癌次之,未分化小细胞癌的预后较差.近年来,通过以化疗和放疗为主的综合治疗,未分化小细胞肺癌的预后有了显著的提高.

(王　琪)