念珠菌感染在呼吸系统真菌感染中位居首位,尤其是在院内感染中,占50%以上.
【病因和发病机制】
1.病原体主要为白色念珠菌,其次为热带念珠菌、高里念珠菌和星状念珠菌.白色念珠菌的形态如彩图6所示.
2.白色念珠菌为条件致病菌,寄生于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道黏膜,一般不致病.
3.患有严重的慢性疾病,或长期应用广谱抗生素、激素或免疫抑制药等致机体抵抗力降低时,病原体侵入支气管或肺引起疾病,故本病多为继发性感染.
4.常见的感染途径包括吸入和血源性感染,前者称为原发性念珠菌性肺炎,后者称为继发性念珠菌性肺炎.
5.白色念珠菌在下呼吸道内大量生长繁殖,对细胞产生毒性和引起炎症反应,其释放的磷脂酶A和溶血磷脂酶能破坏机体上皮细胞,保护其自身的生长繁殖,使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖.白色念珠菌细胞壁上的甘露多糖及其分解代谢产物可明显抑制细胞免疫功能,从而增强了其致病能力.
【临床表现】
1.支气管炎型
(1)病变主要累及支气管,未侵犯肺实质.
(2)临床症状较轻,表现为发热、咳嗽、咳痰(白色黏痰或脓性痰);双肺听诊可闻及干、湿啰音.
(3)支气管镜检查:支气管黏膜覆盖散在性点状白膜.
(4)X线胸片:双肺纹理增多、增粗和模糊.
2.肺炎型
(1)多见于免疫抑制或全身情况极度衰弱的患者.
(2)呈急性肺炎或败血症表现,畏寒、发热、咳嗽,咳白色黏液胶冻样痰或脓痰,常带有血丝或坏死组织,甚至有咯血、呼吸困难等.肺部可闻及干、湿啰音.
(3)影像学:肺内局灶性斑片状阴影或肺段实变,密度不均匀,以双下肺野多见,可能与吸入感染有关.白色念珠菌性肺炎的典型影像学改变如图3-5所示.
3.过敏型 可有呼吸困难、鼻痒、流涕、喷嚏等症状,两肺可闻及哮鸣音.
【诊断】
1.确诊标准 ①有真菌感染的宿主因素.②肺部感染的临床特征.③肺组织标本检出念珠菌孢子和(或)菌丝,或者是肺标本、胸腔积液或血液培养阳性.
2.念珠菌侵袭性感染的临床诊断 两次血清1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)均>20ng/L,念珠菌培养阳性,具有临床表现及宿主因素.
【鉴别诊断】
1.肺结核 肺念珠菌病为单侧或双侧低密度、均匀的大部融合的云絮状阴影.一般分布于肺的中下叶,不侵犯肺尖部.多数结核则多发于肺尖部.
图3-5 念珠菌性肺炎的影像学改变
(胸部CT显示肺内斑片状影及脓肿形成)
2.支原体肺炎 常见于单侧节段或亚节段性肺部浸润,呈斑片状均匀模糊阴影,其病变以肺下叶、近肺门处多见,似为放射状分布为多见.肺部出现浸润病灶后,可在肺门的其他部位相继出现新鲜病灶为其特征性表现.
3.肺部转移性肿瘤 肺转移肺癌的X线表现为多发性或单发性的粟粒状、结节状、索条或网状纹理改变,其特点为密度较高,边缘清楚,病变可持续恶化.
【治疗】
1.治疗原发病及去除诱发因素 如停用抗生素、激素及免疫抑制药等.加强支持疗法,增强机体免疫功能.
2.抗真菌治疗
(1)氟康唑:可作为首选,光滑念珠菌和克柔念珠菌除外,二者对之不敏感.用法:病情重不能口服者可静脉滴注,首剂0.4g/d,以后0.2g/d;病情控制或病情不重者,可口服氟康唑,疗程1～3个月.
序贯疗法:氟康唑注射液,第1天400mg静脉滴注,随后每天200mg静脉滴注,应用7～10d后改口服,每日口服1次,每次200mg.疗程视治疗反应而定,要求肺部病灶基本吸收方可停药.
(2)两性霉素B及其脂质体:对氟康唑敏感性不佳的光滑念珠菌有较好的敏感性.
(3)棘白菌素类:如卡泊芬净对克柔念珠菌有较好的敏感性.
【注意事项】
1.肺结核呈慢性消耗性过程,易造成机体免疫力下降,病程中易合并念珠菌感染,且念珠菌感染的表现易被掩盖或忽视,因此,临床极易误诊.
2.某些非典型性念珠菌感染起病隐匿,在机体抵抗力低下或慢性消耗性原发病基础上慢性发病,没有念珠菌感染的典型表现,与原发病完全重叠,常被忽视或被认为是原发病转归减缓或治疗耐受,易造成病程延长或迁延不愈.
(张德信 李满祥)
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