非典型病原体肺炎

(一)肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体引起的肺部急性炎症,常伴有咽炎、气管-支气管炎,为极常见的呼吸道感染性疾病.发生率占所有肺炎的20%～50%.COPD常伴发肺炎支原体感染,并成为该病急性发作的诱因之一.

【病因与发病机制】　肺炎支原体是介于细菌和病毒之间能独立生活的最小微生物,典型的菌落形态为“荷包蛋”状,其特点是仅有细胞膜,无细胞壁.

肺炎支原体肺炎主要通过呼吸道传播,散发性呼吸道感染或小流行.儿童和青年发病率高(约占71%),常在学校、集体或家庭等生活聚集的人群中流行.肺炎支原体肺炎也常见于免疫功能低下者.

肺炎支原体感染和发病除病原体的直接致病作用外,尚存在复杂的免疫病理机制.有人认为肺炎的发生是宿主对感染的一种超免疫反应所致,发生的肺外器官病变与感染后产生的免疫复合物和自身抗体有关.

【临床表现】

1.症状

(1)起病缓慢,病初有发热、倦怠、头痛及食欲缺乏.体温多数在37.8～39℃,偶可达39℃以上.

(2)2～3d后出现咳嗽.刺激性咳嗽为突出症状,可延长至1～4周或更久,无痰或仅有少量黏液性痰,无咯血,偶有血性痰、胸痛、鼻出血、耳痛,剧咳者伴胸骨后及两季肋部疼痛,多持续数周方见缓解.

(3)少数可有关节痛和关节炎,多为大关节炎,呈游走性.

2.体征

(1)咽部充血,儿童偶可并发骨膜炎或中耳炎,颈部淋巴结肿大.

(2)肺部可无明显体征,体征与肺部病变程度常不相称.

【辅助检查】

1.血常规 白细胞总数正常或略升高,以中性粒细胞为主.

2.病原学 痰、鼻和咽拭子培养可获得肺炎支原体,但需3周,故不能作为早期诊断.

3.冷凝集试验 起病2周后,约2/3的患者冷凝集试验阳性,滴度>1∶32,如果滴度逐步升高,更有诊断价值.约50%患者对链球菌MG凝集试验阳性.凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法,但其敏感性与特异性均不理想.

4.血清支原体IgM抗体测定 酶联免疫吸附试验最敏感,免疫荧光法特异性强,间接血凝法较实用,可进一步确诊.

5.直接检测标本中肺炎支原体抗原 快速、简便,但其敏感性特异性有待进一步提高.

6.核酸杂交技术和PCR技术 监测肺炎支原体特异性核酸,该法敏感性高,特异性强,具有快速、早期诊断价值.

7.胸部X线 可有各种表现,但无特异性.肺部浸润多呈斑片状,以中内带、中下野为多见,常从肺门部呈三角形向外方扩散.有时呈网状、云雾状或间质浸润,偶有呈大片实变者,偶可见肺门淋巴结肿大.肺内病灶多于4～6周完全吸收.15%～20%患者出现胸腔积液为少量、单侧性、短暂性,一般需3～4周吸收,双侧性或大量胸腔积液极为少见.

【诊断】　需综合临床症状、X线表现及血清学检查结果做出诊断.血清学有一定参考价值,尤其是血清抗体有4倍增高者.

【鉴别诊断】　应与病毒性肺炎、浸润型肺结核及军团菌肺炎等疾病相鉴别.

【治疗】

1.抗感染治疗 大环内酯类药物为首选,早期使用可减轻症状及缩短病程.氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫昔沙星等)、四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗.肺炎支原体无细胞壁,对影响细胞壁合成的药物如β-内酰胺类抗生素等不敏感.疗程一般为2～3周.

继发细菌感染,可根据痰病原学检查,选用针对性的抗菌药物治疗.

2.对症治疗 剧烈呛咳,应适当给予镇咳药.

(二)肺炎衣原体肺炎

肺炎衣原体肺炎(chlamydia pneumonia)是由肺炎衣原体引起的呼吸道和肺实质感染.四季均可流行,流行时间可长达5～8个月.肺炎衣原体肺炎在CAP病原中占很重要地位(约10%),多合并细菌或病毒感染而呈混合感染.

【病因和发病机制】　肺炎衣原体是一种专性细胞内寄生菌,人类是肺炎衣原体的惟一宿主,主要通过呼吸道的飞沫传播.年老体弱、营养不良、COPD、免疫功能低下者易被感染.感染后免疫力很弱,易于反复.

【临床表现】

1.症状 可轻可重,与其他肺炎相比无特异性.

(1)起病多隐袭,早期表现为上呼吸道感染症状如咽痛、声嘶、流涕和与此相应的咽炎、喉炎及鼻窦炎,其中以咽痛最常见.

(2)1～4周后出现CAP最常见的症状发热和咳嗽,咳嗽以干咳为主.

2.体征 胸部听诊可有湿啰音.

【辅助检查】

1.血常规 血白细胞计数正常或稍高.

2.病原学检查 痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中直接分离肺炎衣原体.可用PCR方法对呼吸道标本进行DNA扩增.

3.特异性抗体检查 早期可检测血清IgM,急性期血清标本如IgM抗体滴度≥1∶16或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG抗体有4倍以上的升高.再感染者IgG滴度≥1∶512或4倍增高,或恢复期IgM有较大的升高.咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准.

4.胸部X线片 无特异性,单侧下叶肺部的片状阴影和网状浸润为最常见的影像学表现,也可出现肺叶大片阴影,类似于典型的细菌性肺炎,严重者呈广泛双侧肺炎.可出现胸腔积液.胸部病灶的吸收一般需2～4周.

【诊断】　肺炎衣原体感染缺乏特异的临床表现,确诊主要依据有关病因的特殊实验室检查,如病原体分离和血清学检测.应结合呼吸道症状和全身症状、X线检查、病原学和血清学检查做综合分析.

【治疗】

1.抗感染治疗 有效的抗菌药物包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类.大环内酯类中以阿奇霉素和克拉霉素效果较好;四环素类可用多西环素;氟喹诺酮类推荐新氟喹诺酮类中的左氧氟沙星、莫昔沙星.衣原体是胞内菌,由于缺乏细胞壁,对β-内酰胺类抗生素无效.疗程一般为10～14d.

2.对症治疗 发热、干咳、头痛等可对症治疗.

(三)军团菌肺炎

军团菌肺炎(legionnaires disease)是由革兰阴性嗜肺军团菌引起的肺部感染,也称军团菌病.本病主要累及肺,亦可产生多系统损害.发病率占成年人肺炎的5%～10%,占HAP的30%.特点为肺炎伴全身毒血症状,重者出现呼吸衰竭和周围循环衰竭.

【病因】　病原学:军团菌是一种常见的环境污染菌,特别与水源有关,可在水池、湖泊、土壤、城市供水系统、空调冷却塔、淋浴喷头、医用喷雾器等水中分离出军团菌.

军团菌是一类需要特殊营养的革兰阴性需氧菌,在一般培养基上不生长,生长时需要L-半胱氨酸盐和铁盐,从而使临床诊断困难.

【发病机制】　仍不十分明确,可能是通过污染水的气雾传播,细菌被直接吸入.军团菌含有多种外毒素与内毒素,可引起出血、细胞溶解坏死和血细胞功能异常等损伤.细菌侵入肺组织后病变主要位于肺泡,可由肺泡逆行至呼吸性细支气管,再到较大的小支气管及大气道,也可扩展至肺间质、胸膜、淋巴管,也可随淋巴管进入循环而形成全身性感染.

【临床表现】　临床表现多样,轻者仅有流感样症状(又称pontiac fever),重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害.

1.症状 潜伏期为2～10d,发病初期有全身不适感、肌痛、胸痛、干咳、痰液含血丝、高热、呼吸困难,精神神经系统症状为精神错乱、定向力障碍、昏迷,消化道症状为腹痛、呕吐和水泻或黏液便、无脓血.

2.体征 热病容,呼吸急促,早期常有双肺散在湿啰音,偶有少量胸腔积液,随后多出现肺实变体征.

【辅助检查】

1.X线片表现 早期多为单侧弥漫片状阴影,典型为致密的大叶实变,以多形态病变、多叶多段分布为特征.约1/3患者合并胸腔积液,部分可出现空洞和肺脓肿改变,特别是使用大量糖皮质激素或其他免疫功能低下者.影像学的动态变化一般迟于临床症状的变化,且临床症状好转或消失时影像学异常仍可继续存在甚至加重.影像学异常吸收较为缓慢,并可留下不同程度的纤维化病变.

2.血常规 白细胞总数及中性粒细胞增加.

3.血生化检查 可有肝功异常、低钠血症和低磷血症,低钠血症最为突出,为本病的重要特征性表现之一.

4.病原学检查 痰、血液和胸腔积液常规培养均为阴性.

【并发症】　可出现心肌炎、心内膜炎、心包炎、心力衰竭、急性肾衰竭、休克、DIC、闭塞性细支气管炎(BO)或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP).

【诊断】　由于本病临床表现缺乏典型特征,难与其他肺炎相区别,诊断可参考以下几点:①暴发性流行.②流行病学对散发病例有参考意义.③持续高热与相对脉缓,呼吸系统症状相对较少而精神神经系统症状较多.④早期消化道症状明显,尤其是水样腹泻.⑤低钠血症(血清钠<130mmol/L).⑥肾功能损害.⑦氨基糖苷类及β-内酰胺类抗生素治疗无效.

凡具有以下①～②项加③～⑥项中的任何一项即可诊断为军团菌肺炎:①临床表现有发热、寒战、咳嗽、胸痛等症状.②X线胸片有炎症阴影.③呼吸道分泌物血性痰或胸腔积液在活性酵母浸膏琼脂培养基(BCYE)或其他特殊培养基培养军团菌生长.④呼吸道分泌物用荧光抗体检查军团菌阳性.⑤血间接荧光法检查相隔2～4周采集的两次标本IgG抗体滴度升高或下降4倍,或IgG抗体滴度持续≥1∶128.⑥尿抗原测定阳性.

【鉴别诊断】　本病应与其他细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、肺结核等疾病相鉴别.

【治疗】　军团菌为胞内感染,体外药敏结果不能反映体内的情况.最有效的药物是能渗入肺泡巨噬细胞和单核细胞内并能在呼吸道分泌物中保持良好的通透性.首选药物为红霉素,疗程2～3周.严重感染、免疫抑制患者或单用红霉素效果不佳者可加用利福平,为减少耐药性,利福平一般不单独应用.目前推荐新大环内酯类和氟喹诺酮类药物治疗军团菌病,疗效确切,不良反应少.

(马江伟　赵洪文)