1．病历摘要
于志华，男，30岁，2005年9月23日初诊。
年初开始出现腰脊疼痛，腰椎X线摄片诊断为强直性脊柱炎。CT示右侧骶髂关节炎（2 级），双侧骶髂关节髂骨面轻度骨质化。痛在腰骶右侧，连及臀下，痛处下坠，天寒加重。舌质红，舌苔黄腻，脉细。辨证属寒湿痹阻，久郁化热。治以散寒除湿，清利湿热，活血通络。
处方：制川乌9g，草乌9g，细辛4g，熟大黄5g，桃仁10g，土鳖虫6g，炙全蝎5g，制天南星10g，骨碎补10g，千年健15g，川萆
15g，川牛膝12g，汉防己12g，炒苍术6g，黄柏6g。7剂，常法煎服，每日1剂。
二诊：2005年9月30日。腰骶痛感略减轻，右侧为重，臀下疼痛不麻，怕冷好转。质红，苔黄，脉细滑。药后既效，原意进退。9月23日方加炒延胡索15g，改制川乌10g，制草乌10g。
2005年10月14日至2005年12月16日期间，患者右侧腰骶疼痛、酸楚减面不尽，多在阴雨天明显，久坐不舒，舌质红、苔黄腻，脉细滑。辨证仍属寒湿痹阻、久郁化热，治守原意。9月30日方加川续断20g，金毛狗脊15g，独活10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，巴戟天10g，改炒苍术10g，黄柏10g。
2．辨析
强直性脊柱炎是世界性疑难病，好发于青年男性，是血清阴性脊柱关节病的一种，病变主要累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰、行走活动受限。过去认为本病是类风湿关节炎的一种类型，由于其重点累及脊柱，故将之称为中枢型类风湿关节炎或类风湿脊柱炎。近年来，人们对本病的认识越来越深入，发现本病无论从性别、好发年龄、好发部位及病变特点方面看，均与类风湿关节炎有明显不同，尤其是本病患者的血清中一般不存在类风湿因子，说明本病完全不同于类风湿关节炎，故国内外均已将强直性脊柱炎作为一种独立的疾病。
中医学认为本病属于痹症范畴内的“骨痹”。《黄帝内经》云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，又云：“骨痹者，尻以代踵，脊以代头。”这与强直性脊柱炎出现的脊柱强直、行动不便、驼背畸形等临床表现颇为相似。肾主骨，藏精，精生髓，如肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼得髓之养故坚固有力；反之，如肾精不足，则骨髓生化无源，骨骼脆弱无力。肾阳虚，则阳气卫外不固，容易感受外邪，风湿寒邪乘虚而入，即发生骨痹。
本案青年仅30岁，腰骶疼痛，下坠酸楚，遇阴雨天加重，以怕冷为主诉，辨证属寒湿瘀阻，久郁化热。寒性收引，湿性黏腻重浊，寒湿之邪痹阻，气机阻滞，不通则痛。寒湿痹阻经脉，血行不畅，日久致瘀，郁久化热，而有苔黄腻，质红之象。治以散寒除湿，清利湿热，活血化瘀通络。
周仲瑛教授仿大乌头煎、抵当汤、三妙散之义加减。以制川乌、草乌并用，散寒止痛，合用细辛，加强温通祛寒之功；熟大黄、桃仁、土鳖虫崇《金匮要略》抵当汤之意，攻逐瘀血，大黄制用，舍其通腑泻下而取其化瘀作用；因舌红、苔黄腻，故用小量黄柏、苍术、川牛膝清热利湿除痹；炙蜈蚣、制天南星祛风化痰通络之痛；骨碎补、千年健强壮腰膝。药后腰脊疼痛缓解，但持续酸楚不适，遇阴雨天加重，系肝肾下虚，腰腑失养，筋骨不健之故，加川续断、狗脊、淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天等平补肝肾，强壮腰膝，并加大川乌、草乌用量。先后治疗3月余，腰痛诸症减轻。
（过伟峰）
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