心律失常案

1．病历摘要

案1：顾某，男，26岁，1999年4月20日初诊。一年半前因工作劳累后始感心慌不安、阵发而作，西医院心电图、24小时动态心电图等多项检查提示“室性期前收缩”。先后服用普罗帕酮（心律平）、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）等药，取效不著，期前收缩仍时作时止。因服西药后出现不良反应，故求治于中医。患者时感心慌不适，心跳有停搏感，疲劳后易于发作，午后、傍晚时分发作较频，休息后可稍稳定。伴胸闷不适，口干乏力，夜寐一般，大便溏，小便自调，舌苔薄腻色淡黄，舌质偏暗。从阴阳失调、气阴两虚、心神失宁治疗。

处方：炙桂枝10g，炙甘草5g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎25g（先煎），潞党参12g，大麦冬10g，五味子5g（杵），紫丹参15g，苦参10g，熟枣仁25g，合欢皮15g，朱灯心3g，石菖蒲9g。

服药7剂复诊，心慌期前收缩有所稳定，但情绪激动后有影响，稍有气短，舌象同前，脉来小弦。原方既效，勿需易辙，前方中加入白檀香3g（后下）、阳春砂3g（后下）、炒玉竹10g，改炙甘草为6g。三诊时患者告知期前收缩基本未发，叠进前方，以固疗效。此后患者因感冒一度证情复发，俟治愈感冒后，仍以原方为基础加减施治，患者室性期前收缩已极少发作。

案2：王某，女，60岁。2000年9月3日初诊。多年来心慌不宁反复发作，心电图等检查多示为“频发室性期前收缩”，有时也出现“频发房性期前收缩”，发时多呈二联律、三联律，心中有虚悬感，常用美西律（慢心律）、阿替洛尔（氨酰心安）、普罗帕酮等多种西药，未能控制病情。患者平素畏寒，大便常稀溏，腹泻之后心慌易作。望诊患者面色欠华，舌质淡稍暗，舌苔薄腻。切脉患者两脉结代。周仲瑛从脾土阳虚、心神失养入手。

处方：炙桂枝10g，制附片5g，潞党参12g，焦白术10g，炙甘草6g，炮姜3g，粉葛根12g，紫丹参12g，熟枣仁30g，川雅连3g，阳春砂3g（后下），石菖蒲6g。二诊时患者诉服药1周内期前收缩只发作1次（呈二联律），平时尚为稳定，便溏渐渐转实，但仍觉怕冷喜暖，舌诊未变，脉象转细。效不更弦，前方中加入生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎）。

患者服药后频发期前收缩控制较为满意，基本已不再发作。

案3：鲍某，男，50岁。2001年1月12日初诊。患者近3个月来心中惊惕阵作，住本市某医院近2个月，各项检查提示“频发房早”“部分导联S-T段、T波改变”，经服心可舒、心元胶囊，静脉滴注生脉注射液等，病情一度稍见好转而出院，但期前收缩仍常发作。时觉心慌，夜寐不酣，多梦早醒，动则易汗，心烦口干，饮水较多，面色油光多脂，舌质暗红，舌苔薄黄腻有黏沫，脉结而涩。证属心经郁热、痰瘀内阻、心神失宁而为，

处方：川雅连4g，法半夏10g，石菖蒲12g，紫丹参15g，川芎10g，赤芍12g，苦参12g，功劳叶10g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g，熟枣仁15g，苏罗子10g。连服7帖，患者证情稍减，仍自觉心跳快，心烦寐差早醒，苔脉同前。前方中加入广会皮6g，炒竹茹6g。三诊时证情显减，自觉心慌有时发作，但程度较前大为减轻，心中仍觉有下沉感，夜寐改善，动则易汗，口干饮水较多，食纳知味，苔黄薄腻，舌质暗红，脉细涩而数。周师告知，此乃气阴两虚为本，痰热内扰、心营不畅未尽，改拟方如下。

太子参15g，大麦冬10g，炒玉竹10g，炙甘草5g，五味子4g（杵），煅龙骨25g，煅牡蛎25g，川黄连5g，莲子心3g，熟枣仁15g，功劳叶10g，炙远志5g，紫丹参12g，苦参10g，法半夏10g。

再诊时病人诸症皆平，此后多次复查心电图未见心律失常，常以生脉散为主加味调治，证情未再反复。

2．辨析

心律失常（心悸）之病机有虚实之分，且常为虚实夹杂、本虚标实。临证时须以辨证论治为基本原则，难执一方一药尔。

案1病家虽为青年，但久居机关，伏案工作，劳心伤神，病延年余，遇劳诱作，虽没有“叉手自冒心，心下悸，欲得按”的典型表现，但辨证仍属“心悸”虚证。周教授认为本证乃阴阳失调、气阴不足，治宜阴阳并调、养心安神，选桂枝甘草龙骨牡蛎汤合生脉散为主加味施治。方中桂枝、甘草温补心阳，龙骨、牡蛎潜镇安神，党参、麦冬、五味子、玉竹益气养阴，熟枣仁、合欢皮养心安神。《伤寒论》桂甘龙牡汤中甘草用量倍于桂枝，重在资助中焦，使阴阳之气交通中土。本例患者病机重在心中阴阳不调，故而周教授所用甘草药量不及桂枝，但已超过常量，取意为桂枝入心温阳，配以甘草补虚益气，桂枝配甘草则温而不热，所以能益阳而不致发汗，辛甘合用，阳气乃生，使心阳得复，反映了周仲瑛继承不泥古、发扬不离宗的治学精神。

案2乃属脾阳虚弱所为。中土阳虚，子病累母，心失所荣，故而心慌心悸阵作、脉来结代。全方以桂枝、附子为君，温运脾阳，振奋心阳；党参、甘草益气补中；白术健脾燥湿；炮姜温中祛寒，寓意桂附理中是也。心为君主之官，脏腑功能失常皆可导致心病。周教授临证注重望闻问切四诊，强调整体辨证，全面衡量，不局限于心律失常仅仅就属中医之心病。本例患者悸在心中，而治在中阳，温脾而宁心，实为母病治子、上病下取之妙，反映了周教授整体观的辨证思路。

案3初诊时病机重在心经郁热、心神被扰，但热可灼津炼液成痰，痰阻脉道滞血成瘀。诊察患者面色油光多脂及苔脉异常，辨证有痰瘀同证、心脉阻滞之病机存在，故治疗上参入了痰瘀同治之法，以陈皮、半夏、竹茹、远志、石菖蒲等化痰药，与丹参、川芎、赤芍等活血药为伍，痰化则气机调畅，有利于活血，痰去则脉道通畅，而有助于痰清。周仲瑛同时对扶正补虚、养心通脉之治本之道十分重视，此即“不治痰而痰化，不治瘀而瘀去”之意。当标邪渐祛之时，周仲瑛更为重视养心治本，以冀气血冲和、心脉流畅，而无生痰停瘀之患。对此例验案，吾辈感悟周教授临证十分重视察舌切脉，因舌为心之苗，心之外象可从舌诊上表现；心主血脉，血行脉中，“脉者血之府”。以苔脉为主，合参四诊，则痰瘀同证昭然。反映了周仲瑛辨治顽固性心律失常，注重标本缓急、虚实主次，强调标本兼顾、分期图治的学术思想。

（顾宁）