手术要点与技巧

（一）手术要点

1．经口寰枢椎即时复位、钢板固定　针对难复性寰枢椎脱位的治疗，传统手术方法为经口前路松解减压，切除寰椎前弓与枢椎齿突，然后一期或二期行寰枢或枕颈后路内固定植骨融合术。其主要存在的弊端：手术时间长；如有一期手术还需要术中翻身，但经口减压后寰枢椎处于极度不稳的状态，此时翻身有损伤脊髓的危险；二期手术会增加患者的痛苦。TARP手术将以往的三步两次手术或一期二次手术改良为经口一次手术，通过TARP三维复位系统完成寰枢椎即时复位固定和植骨融合，因而手术时间短，效果好。

2．无需切除寰椎前弓和枢椎齿突减压　对于难复性寰枢椎脱位的病例来说，以往认为手术时需要切除寰椎前弓和枢椎齿突才能达到彻底松解和减压，但有发生脑脊液漏甚至损伤延髓和脊髓的风险。TARP手术无需切除前弓和齿突，只要寰枢复位即可同样达到脊髓腹侧无创减压的效果，整个手术操作不进入椎骨，因此手术风险大大降低。

3．经口逆向枢椎椎弓根螺钉或关节突螺钉固定　椎弓根钉固定是脊柱外科非常重要的方法，钉道长，固定强度非常大，以往通常应用于脊柱后路的手术，而前路手术常选择钉道较短但相对更安全的椎体螺钉固定。但由于寰枢椎脱位复位固定后，屈颈时向前方发生再脱位的力量很大，所以以往常规使用的椎体螺钉仅固定于枢椎，抗拔出力小，仍然有发生再脱位的可能。TARP手术采用经口的枢椎逆向椎弓根钉技术，使内固定非常坚强，因而发生寰枢再脱位的可能非常小。手术时，螺钉一般外偏25°～30°，向尾侧偏斜的方向以术中透视时螺钉的延长线紧贴枢椎椎动脉孔的上缘骨质通过椎弓根为最佳。术中主要依靠手感，在透视下确定抵达枢椎后方皮质后，如为比较坚硬的皮质感觉，往往是外偏角度不够，需重新调整手钻的外偏角；如侧位透视下确定虽已“超过了枢椎椎体的后缘”，但探针感觉仍然在骨质内，说明手钻在椎弓根内，可大胆穿透后方的皮质行双皮质固定。如为颅底陷入症患者，由于枢椎的位置较正常为高，故从相同的枢椎进钉点进钉时，矢状面进钉的角度会小于椎弓根螺钉的角度，因此难以经过枢椎的椎弓根，而是穿经枢椎的关节突。

（二）关键技巧

1.C1的进钉点非常重要，需保持双侧的C1进钉点位于同一水平面且左右对称的位置上，否则，安装钢板获得寰枢复位后，C2双侧的进钉点位置会产生明显偏差，导致进钉不准确。

2.彻底松解寰枢外侧关节及寰齿关节周围的软组织瘢痕和骨痂。因TARP手术为针对难复性寰枢椎脱位的治疗，瘢痕和骨痂是影响寰枢复位的重要因素，所以本手术能够成功的最重要之处就是彻底松解寰椎和枢椎之间的各种连接，包括增生的关节囊、软组织瘢痕和骨痂等。在完成松解步骤后，寰椎必须有明显的松动迹象。如果没有松动，则说明松解不够，还需要继续松解至彻底，否则单靠器械完成复位是比较困难的，难以获得理想的复位效果，因此也不能得到脊髓的充分减压。

3.对于患有颅底陷入症的患者，门齿的阻挡使寰椎螺钉很难做到从侧块的中部进钉并平行侧块长轴方向进入侧块，此时寰椎进钉方向可以从寰椎侧块的前内下向后外上，在寰椎枕骨化畸形的患者，因寰枕已融合，还可以更安全地将螺钉打入枕骨髁，坚强固定。同样，门齿的阻挡使枢椎椎弓根螺钉的进钉角度由于颅底陷入枢椎的上移而变小，因此难以做到进入椎弓根。此时手钻紧贴门齿按预定的枢椎进钉点进入枢椎体，则可进入枢椎的关节突，形成枢椎经口的关节突螺钉固定。