高原综合征

由低海拔地区进入更高海拔的地区时，由于对低氧环境的适应能力不全或失调而发生的综合征。突然到极高的高原上可能由于急性缺氧（窒息）而死亡，而逐渐上升到同样高度可造成急性高山病（AMS）或者没有病。上呼吸道感染、疲劳、寒冷、精神紧张、饥饿、妊娠等为发病诱因。

该病一般分为急性和慢性两大类。急性高原病包括：高原头痛、轻型急性高原病（又称急性高原反应）、高原肺水肿、高原脑水肿（又称高原昏迷）、高原胃肠道出血症、高原鼻出血；慢性高原病包括：慢性高原衰退、高原红细胞增多症、高原心脏病、高原血压异常。

（一）高原头痛

头痛是到达高原后第一个令人厌恶的症状，我国没有把“高原头痛”列为高原病。10年来，高原头痛（HAH）这一名词已经用于文献中，高原头痛病理和治疗研究已有所报道。国际头痛科学（IHS）已经确定高原头痛为“快速达到3　000m以上的高原，24h内发生头痛”并且伴有其他典型的高原症状之一，包括：①夜间秦施呼吸；②渴望过度呼吸；③运动呼吸困难。通常头痛是双侧弥漫性，沉闷的钝疼，用力和运动加重，常发生在夜间，24h内缓解。HAH病理机制是多因素的（图2－1）。颅内动力学改变也可能起作用。

据报道，到达3　000m以上的人中83%至少有一次头痛，头痛患者中52%没发生急性高原病，44%的人没有IHS定义的其他症状。各种药物使头痛时间减少70%，非甾体类消炎药和地塞米松可用于治疗、预防HAH。HAH患者吸氧10min内可见效。

图2-1　高原头痛的病理生理机制

注：CNS.中枢神经系统；eNOS.内皮一氧化氮合成酶；NO.一氧化氮
摘自：Sanchez del Rio M，Moskowitz MA：High altitude headache.In Roach RC，Wagner PD，Hackett PH［edsZ vf］：Hypoxia：Into the Next Millennium.New York，Plenum／Kluwer Academic，1999，pp　145-153

（二）急性轻症高原病

国外的专用名词“急性高山病”（acute mountain sickness，AMS）容易理解为攀登高山时发生的疾病。我国青藏高原很多地区起伏不大，并无山峰，所以我国称为急性轻症高原病（high altitude sickness），习惯称急性高原反应或高原适应不全症。多属于机体对低氧环境的生理适应反应。

1.流行病学和危险因素

（1）达到高度：AMS的发病率和严重度取决于达到的高度，特别是睡眠的高度。一般在海拔3　000m以内能较快适应，4　200～5　330m仅部分人，且需较长时间才能适应。5　330m左右为人的适应临界高度，易于发生缺氧反应。

（2）登高速度：到达高原的速度能影响高原反应的程度。从平原地区乘火车、汽车进入高原，有“阶梯适应”过程，比乘飞机直接到达高原者安全。

（3）高原停留时间：在高原停留时间影响患病情况。例如，由于上升速度快，停留时间短（少于36h），华盛顿州4　366m的Reinier山常见AMS，不常见高原肺水肿和脑水肿。

（4）近期高原暴露：近期高原暴露可能有保护作用。过去2个月内在3　000m以上高原逗留过5d以上者，上升到4　559m时AMS的易患性降低50%。

（5）遗传因素：有些人到高原后很快适应，另一些人则发生AMS。如果上升速度和达到的高度一样，到高原能很好适应者，再次去高原仍能适应；发生高原病者，下次去高原仍患病，个体的适应差异极大。遗传因素决定了易患性。

（6）久居高原：与居住在低海拔的人相比，久居在海拔900m以上的居民上升到两三千米时，AMS的发病率低，分别为27%和8%。

（7）年龄：年龄对发病率有影响。虽然老年人并非更易患AMS，但是老年人潜在的心脑血管病，进入高原之前须做体格检查，做好必要的防护。儿童与成年人的发病率一样，婴幼儿对低氧调节反应差，患病后不会诉说不适。需仔细观察精神、面色、食欲。建议不带婴幼儿到3　000m以上的高原旅游。

（8）性别：妇女AMS发病率与男性一样，患高原肺水肿的可能性少些。AMS与月经无关。

（9）肥胖：肥胖增加氧消耗，易出现睡眠低氧血症，增加AMS的可能性。体重指数大于30者不宜到高原旅游。

（10）劳动强度：初到高原两三天内活动量和劳动强度要小，以免增加氧消耗而促发高原病。

（11）感染：上呼吸道感染，发热可增加氧消耗，促发AMS甚至肺水肿。

此外，精神过度紧张、疲劳、营养不良以及低温等均可为促发因素。多数研究显示，吸烟没增加AMS的危险，口服避孕药也不增加危险性。

2.自然病程　AMS的症状可在到达高原2h内开始，发病高峰在进入高原后24～48h内，很少在到达已知高度36h之后出现。AMS可在症状出现后的1～2d内缓解，通常1～2周即能适应，症状自行消失。升得越快，地势越高，症状出现得越早越重。2　700m中等高度的旅游者，AMS的自然病程较好。症状持续15h，范围在6～94h。多数人能耐受，个别AMS患者寻求医疗或因症状持续而下到低处。在极高地区持续低氧血症，恶心，头痛可烦扰登山者几周，考虑为持续型AMS。AMS患者发展为脑水肿的百分率小（4　243m高度8%），患AMS仍继续升高者易患脑水肿。

3.诊断　平原地区的人快速上升到2　500m或3　000m以上高原；久居或世居高原地区的居民到平原生活一段时间后重返高原；居住在2　000～3　000m中等高度的人到达4　000m以上更高地区时均可发病。体力活动，使用呼吸抑制药，感染性疾病是常见促发因素。

早期主要症状是头痛，常是搏动性、双侧痛、夜间和在唤醒时明显，擤鼻涕，咳嗽，弯腰时加重。并有乏力，头晕，心悸、气短，食欲缺乏。可有睡眠破碎、失眠、周期性呼吸常产生窒息感。重者有恶心、呕吐、腹胀和胸闷。轻度AMS体检无特殊发现。部分患者体温轻度增加，但无诊断意义。心率较快或心动过缓（心率＜66／min）。血压正常，可见检眼镜性低血压。口唇轻度发绀及面部水肿等。检眼镜检查显示静脉屈曲和扩张。在4　243m高原患AMS的人比无AMS者更常见网膜出血，无诊断意义。

每个人到达高原都有活动时呼吸困难，难以区别正常和异常。休息时呼吸困难属于异常。高原咳嗽也极常见，并非仅见于AMS。然而任何肺部症状都要仔细检查有无肺水肿征象。如果AMS进展为高原脑水肿（HACE），会表现出更明显的体征。共济失调和意识模糊是AMS进展为HACE最重要体征；定向力障碍，判断力损伤。乏力进展为无能力执行起码的活动，例如吃饭和穿衣。出现共济失调24h内昏迷。

4.AMS自我判定　AMS自我判定对于非医务人员在高原自我救护和早期诊治十分重要。AMS自我判定标准（1991年班夫会议）如下（表2-2）。

表2-2　AMS自我判定标准（1991年班夫会议）

5.鉴别诊断　AMS最常误诊为上呼吸道感染，宿醉，脱水，药物效果和一氧化碳中毒。

（1）与上呼吸道感染鉴别：通常AMS不伴发热和肌肉疼痛，而上呼吸道感染常伴流涕，鼻堵，打喷嚏等。

（2）宿醉：也可有头痛、恶心等症状，难与AMS区别。饮酒史，呼出气有乙醇气味，乙醇检验有助于诊断宿醉。

（3）脱水：可引起虚弱，尿量减少，头痛、恶心常与AMS混淆。对补液的反应有助于鉴别二者。单纯补液无助于AMS。输液不会诱发AMS。

（4）偏头痛非常难与AMS鉴别：吸氧试验和降低高度有助于AMS与其鉴别。

（5）一氧化碳中毒：高原暴风雪期间，在密闭的帐篷内做饭特别危险。一氧化碳引起的氧合血红蛋白减少，和高原缺氧的效果是叠加的，可促发AMS。由于先前存在的低氧血症，少量碳氧血红蛋白可产生一氧化碳中毒的症状。立即从一氧化碳环境中移开患者，深呼吸，吸氧，可快速逆转一氧化碳中毒。

（6）催眠药物：可引起共济失调和精神改变，促发高原病，因为睡眠期间低氧血症加重。

6.病理生理　AMS的基本原因是缺氧，低气压缺氧比常压缺氧症状稍重些，低气压在AMS形成中似乎也起一些作用。上升后不立即出现症状，给氧后症状没立即和完全逆转，因而认为AMS是身体对缺氧适应过程的一种反应。缺氧通气反应相对弱的人比高通气者更易患AMS。

轻度到中度AMS颅内压和脑脊液压都不升高。大脑自主调节受损，血－脑屏障通透性增加造成的血管源性水肿；另外血管内皮生长因子（VEGF），炎性细胞因子，脂质过氧化产物，内皮诱导产物等神经、体液因子都影响血－脑屏障，渗透性增加造成血管源性水肿。中、重度AMS有颅内压增加和脑水肿，反映从AMS进展到HACE。中、重度AMS和HACE的发病机制为血管源性脑水肿。脑容量与颅腔比率关系到AMS易患性。到达高原后若发生脑水肿，脑容量增加，CSF通过枕骨大孔移到脊髓腔，继之CSF吸收增加、生成减少。这样，脑容量增加由CSF动力学缓冲。脑脊液容量与脑实质容量之比小者易患AMS。

7.治疗　早期诊断、早期治疗容易成功。有症状时，禁忌到更高地势睡眠，应减少运动。可就地观察1～4d，等待高原习服。

（1）降至低地势：经观察或治疗24h，若症状恶化是降至低地势指征。神经表现（共济失调或意识改变）和肺水肿是立即下降的指征，通常下降500～1　000m。给氧特别有效，夜间低流量吸氧（0.5～1L／min，用面罩或导管，可间断吸氧）。

（2）药物治疗：AMS患者应避免乙醇和其他呼吸抑制药，因为有加重睡眠期间低氧血症的危险。

①缓解症状：对乙酰氨基酚650g，阿司匹林500mg，布洛芬或其他非甾体类抗炎药；可待因30mg均可治头痛。恶心、呕吐可服用异丙嗪25～50mg或用栓剂。此外尚可用适量镇静药、各种维生素以及氨茶碱等。

②利尿药：呋塞米引起利尿，缓解肺充血，改善头痛和其他神经症状。有人用呋塞米80mg，每天2次，共2d。

③泼尼松：减少炎症，也可能减少脑血流。5～10mg／次，每日2次，给药12h内症状改善。用地塞米松应控制在3d内，以减少不良反应。地塞米松似乎不改善环境适应性，撤药时症状复发。

④乙酰唑胺：症状重者服用乙酰唑胺，0.25g，每日2～4次。通过抑制肾脏碳酸酐酶，乙酰唑胺减少碳酸氢根和钠再吸收，引起碳酸氢根利尿和代谢性酸中毒，在服用1h内开始。这样快速提高通气，环境适应，增加氧合。主要是睡眠期间药物维持氧合，预防极度低氧血症，防止进一步损伤肺部气体交换。由于乙酰唑胺的利尿作用，抵消AMS的液体潴留，也减少夜间抗利尿激素（ADH）分泌，减少CSF产生和容量，以及可能减少CSF压力。还可减少蛋白尿和周围水肿。

（3）便携式高压舱：是重量小的纤维压力袋，用人工空气泵充气，模拟地势下降，不需要补充氧气，治疗AMS并帮助适应环境，用于登山队和高山门诊（图2-2）。每平方厘米0.14kg的膨胀压力约相当于下降1　600m。加压几小时可以改善症状，是暂时缓解症状的有效处置，等待下送或进一步医疗。长期（12h以上）用这种手提式装置也可完全缓解AMS。

图2-2　便携式再加压舱

8.预防　平原人不要突然进入3　000m以上的高原，在2　500m左右的高度住2～3夜，每升高600～900m适应一夜以上。白天到较高海拔旅行活动，晚上返回到较低海拔睡眠，有助于环境适应。到高原头两天避免饮酒和镇静催眠药，限制运动和劳动强度。

（1）乙酰唑胺：乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制药，有利尿作用，可提高动脉氧浓度及改善动脉血氧合作用，并可减轻睡眠时的缺氧状况，降低急性高原病的发病率和严重程度。在快速上升到3　000～4　500 m的人，预防AMS的效果大约75%。

预防服用指征：快速上升（1d内）到3　000m以上；快速到更高地势睡眠。例如，一天内移动营地从4　000～5　000m；有AMS或HAPE既往史。

预防剂量：125mg每日2次，或250mg缓释剂，每天一次。5mg／（kg·d）的剂量可阻滞肾脏碳酸酐酶。或许是儿童和成年人的理想剂量。在上升前1～2d开始，到高原后至少持续用2d。若继续提高地势应继续用更长时间，或可插服乙酰唑胺。虽然环境适应几天后，高原病的危险可过去，停药可反跳，仍可于睡前服用乙酰唑胺。

主要不良反应：①四肢麻木及刺痛感；②全身不适症候群：疲劳、体重减轻、困倦抑郁、嗜睡、性欲降低等；③胃肠道反应：金属样味觉、恶心、食欲缺乏、消化不良、腹泻；④肾脏反应：多尿、夜尿、可诱发或加重泌尿道结石，如出现肾绞痛和血尿应立即停药；⑤可出现暂时性近视，少见的不良反应有电解质紊乱、过敏，对磺胺和青霉素都过敏者应谨慎使用。

（2）地塞米松：地塞米松有效预防AMS。不活动的人每6h2mg或每12h4mg。但是4　000m以上运动的人则需要每6h4mg。使AMS的发病率从78%下降到20%。与乙酰唑胺合用比单用地塞米松好。地塞米松多用于治疗AMS，而非用于预防；用于不能耐受乙酰唑胺或对乙酰唑胺过敏的人。

（3）预防AMS的其他药：银杏、抗氧化剂（维生素C、维生素E、硫辛酸）有一定效果。

（4）我国常用的预防药物

①中成药：“复方党参片”，含党参、沙参、当归、丹参、金果榄等。高原反应保护率78.8%。有益气、活血、利尿、安神、抗炎和抗缺氧作用。

②藏药：红景天、唐古特青兰、紫堇、沙杞、枸杞子等有良好的高原病防治作用。复方制剂有青海的“三普红景天”，西藏的“高原康”。一般在进入高原前数天开始服用。

③麦霉片：是麦芽汁经黑曲霉菌发酵后的提取液制成。可提高动物耐氧能力，改善心脑功能，高原反应保护率82.9%。

附：红景天简介

红景天是景天科红景天属植物，大多生长在海拔3　500～5　000m的高山流石或灌木丛林。我国有73种，其中西藏占有32种。红景天主要以根和根茎入药。主要有效成分有红景天苷（Salidroside）C14H20O7酪醇（Tyrosot）C6H10O2，此外含有淀粉、蛋白质、脂肪、鞣质、黄酮类、酚类化合物及微量挥发油，还含有微量元素铁、铝、锌、银、钴、镉、钛、钼、锰等。

1976年苏联把红景天作为“适应原”样药。广泛应用于抗疲劳、抗衰老、提高脑力和体力功能。我国对于红景天的使用已有很久的历史，清代，红景天产区就有人将它用作滋补强壮药，消除疲劳，抵御寒冷。以后历代皇帝曾派探险队去寻找红景天，也向各地索取红景天为贡品。东北有些地区，民间常用其作为补品和治疗疾病，用它煎水或泡酒来消除重体力劳动带来的疲劳及抵抗高寒山区的冬季寒冷。藏族人民利用红景天的历史更早，在《晶珠本草》《藏药图鉴》中均有记载。西藏民间常用红景天来治疗肺炎咳嗽、咯血和妇女白带等症。

红景天的功用包括抗氧化、抗糖尿病、抗缺氧及抗癌等。它是传统医学中功效较显著的草药之一，它的价值应该得到更多验证。

（三）高原脑水肿

高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE）曾俗称高原昏迷，是脑型急性高原病，其特点是严重脑功能障碍和意识丧失，发病急，若病程迁延可留有后遗症甚至死亡。

1.流行病学　常见于超过3　000m的高原，海拔2　100m也已有报道。平均发病高度是4　730 m，伴有高原肺水肿（HAPE）时较低海拔可发病（3　920m）。普通高原游客发病率0.5%～1%，AMS患者发病率是3.4%，HAPE患者中13%～20%发生HACE，死于HAPE者50%伴有HACE。少见单纯脑水肿而无肺水肿者。性别、年龄和先前疾病在HACE易患性上无明显差别。

2.临床表现　HACE是脑病，而AMS不是。据报道，在7　000m以上的登山者中，35%的人发生脑急性器质性综合征，并高原衰退，表现为精神分裂症和判断损伤的特征，可直接危及生命。HACE最早的标志性征象是共济失调步态，闭目直立试验（Romberg test）阳性，不能足跟对足尖走直线。严重乏力，意识改变，包括谵妄，欣快感，思维紊乱，反应迟钝，淡漠，木僵，昏睡，昏迷。常见剧烈头痛，恶心、呕吐。也可见幻觉，脑神经麻痹，偏轻瘫，偏瘫和局灶性神经征。惊厥发作不常见。常见网膜出血，有时视盘水肿。从轻度AMS到意识丧失需1～3d，可能快至12h；HAPE患者若发生HACE可能发展更快。

动脉血气和脉搏氧饱和度仪常揭示低氧血症加重。体格检查和胸部X线可显示肺水肿。腰穿显示CSF压升高，常大于300mmH2O，脑脊液化验正常，用于排除其他病。CT可显示脑沟受压，脑回变平，白质比灰质信号减弱更明显。MRI显示特征性白质T2高信号，特别是胼胝体压部（图2-3）。应排除昏迷的其他原因。

图2-3　高原脑水肿病人的MRI
注：胼胝体压部T2信号增强（箭头）表明水肿

3.高原脑水肿自我评定标准（我国结合1991年班夫会议修改）

（1）神经精神状态：淡漠无神、定向力障碍、判别混乱、浅昏迷或昏迷共4项。每项依据无、轻度、中度、重度分别记0分、1分、2分、3分。

（2）共济失调：动作失去平衡、不能走直线、跌倒、不能站立4项。分别依据无、轻度、中度、重度，记0分、1分、2分、3分。

（3）周围水肿：包括眼睑，面部和肢体。分为单一部位和多个部位。再按照无、轻度、中度、重度，分别记0分、1分、2分、3分。

根据以上三方面评定，作出自我评定：

0分：完全正常。

1分：轻度脑水肿——2项和以上，每项1分。

2分：中度脑水肿——2项和以上，每项2分。

3分：重度脑水肿——2项和以上，每项3分。

4.病理生理　HACE的病理生理机制是血管源性水肿，是AMS病理机制的进展。血管源性水肿进展时，脑细胞和毛细血管间距离增加，营养和氧气不能弥散，细胞缺血，导致细胞内（细胞毒性）水肿。也发生灰质水肿，最终达到脑疝和死亡。颅内压升高，脑血流减少造成进一步影响，在此基础上脑组织缺血。脑干扭曲和轴向压缩引起局灶性神经征，例如第3和第6对脑神经麻痹，使得脑水肿难以与原发性脑血管意外鉴别。尸解可见全脑水肿。常见小的瘀点样出血，偶见静脉窦血栓。常有肺水肿的病理所见而无临床表现。

5.治疗　共济失调和意识改变的早期，应转到低地势处治疗。吸氧（2～4L／min面罩或鼻导管，最好给95%的氧和5%二氧化碳）。若有氧饱和度仪，氧气可调到维持SaO2大于90%。高压氧治疗效果显著，不留后遗症。

病程早期给类固醇和氧气效果好，患者昏迷后才开始治疗效果差。昏迷可能持续数日。神经症状可持续数周，部分患者留有永久性神经损害。地塞米松（初始4～8mg静脉、肌注或口服，继之每6h4mg）。脱水药甘露醇，或口服甘油，襻利尿药例如呋塞米（40mg）。危重病人可采用能量合剂、细胞色素C和降温疗法，可酌情使用中枢神经兴奋药如盐酸洛贝林（山梗菜碱）、尼可刹米（可拉明）等。中医药如安宫牛黄丸、针灸治疗等方法以及藏药红景天制剂都有一定效果。

注意水和电解质平衡，控制和预防继发感染。昏迷患者需要气道管理和导尿。插管和过度通气可降低颅内压，要注意过度通气可致颅内缺血。病情稳定后转至低地势处继续治疗。

HACE的预防与AMS和HAPE一样。

（四）高原肺水肿

高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）是高原最常见的死亡原因，若早期认识、适当治疗可以较容易地完全逆转。

1.流行病学及易患因素　HAPE通常发生在4　000m以上的高原，对缺氧敏感者在海拔2　500～3　000m也可发病。有HAPE既往史的人达到4　559m36h内60%的人再次发病；然而缓慢上升时，同样一些人可攀升到7　000m而不发生HAPE。两性都可患HAPE，女性发病率少一些。久居高原的人到低地旅居一段时间后回到高原时，甚至比初次到高原的平原人更容易发生HAPE。久居高原的儿童和青少年返回高原后比成年人更易患HAPE。个体易患性、上升速度、达到的高度、寒冷程度、体力运动及某些基础疾病都是HAPE的患病因素。

2.临床表现及实验室检查　到达高原之初2～4d发生HAPE，最常在第2天夜间。突然起病，运动能力降低是HAPE早期指征，疲乏无力，运动时呼吸困难，特别是走上坡路时。约50%的 HAPE患者表现出AMS的征象，如头痛，食欲缺乏，怠倦，频繁干咳。甲床和唇发绀，夜间病情恶化。严重低氧血症可致脑水肿，有精神改变，共济失调，昏迷。

休息时呼吸困难预示病情严重。咳嗽加重，痰加多，甚至从口鼻涌出。粉红色和血色泡沫痰见于晚期，6%的患者咯血。听诊啰音常从右中叶开始，双肺可闻及密集大、中、小水泡音，甚至呈沸水声。第二心音亢进或分裂，有的出现心功能不全。心动过速和呼吸急促的程度与疾病的严重程度（表2-3）相关。少数病例有中等度发热。眼底检查可见视网膜静脉弯曲扩张，视盘充血，有出血斑。

表2-3　高原肺水肿严重程度分类

摘自：Hultgren HN：In Staub NC（ed）：New York，Dekker，1978，pp　437-469

胸部X线（图2-4）：一侧肺以右肺居多，多数病例涉及双肺。早期呈点状或结节状阴影，继之发展为片状、絮状影。以肺门为中心扇形延展，最后成大片阴影。末梢血白细胞总数和中性粒细胞正常或轻度升高，若明显增高应考虑合并感染。动脉血气所见一般比预期的轻一些。

图2-4　胸部X线
A.在2　450m29岁女性滑雪者高原肺水肿典型X线片；B.同一个病人下降1d后并给氧，显示快速吸收；C.本文严重HAPE病例，X线片示双侧肺渗出

3.鉴别诊断　肺炎，支气管炎，黏液栓塞，肺栓塞和梗死，心力衰竭，急性心肌梗死，以及哮喘。

并发症包括感染，脑水肿，肺栓塞或血栓形成，能力丧失继发的冻伤和创伤。

4.高原肺水肿自我判定法　参照1991年班夫会议制定的国际标准，结合我国情况修订（表2-4）。

表2-4　高原肺水肿自我判定法

5.血流动力学　血流动力学检测显示肺动脉压和肺血管阻力升高，肺楔压正常或偏低，心排血量、动脉收缩压正常或稍低。

超声心动图证实肺动脉压升高，三尖瓣回流；左室收缩功能正常，轻微异常的舒张功能；右侧心房和心室增大，易变。

心电图常显示窦性心动过速。改变与急性肺高压一致，例如电轴右偏，右束支阻滞，右心室肥大，P波异常。已有报道心房扑动，未见心室功能紊乱。

6.实验室检查　血细胞比容和血红蛋白轻度升高，周围血白细胞增多，极少大于14×109／L。CPK增加，由于骨骼肌损害或者脑损伤。

动脉血气分析可出现呼吸性碱中毒，明显低氧血症。无呼吸性和代谢性酸中毒。动脉血酸碱值可能误导患者服用乙酰唑胺，因为此药产生明显的代谢性酸中毒。

7.胸部X线片　X线片所见与非心源性肺水肿一致，心脏大小和左心房大小正常，肺动脉直径增大。渗出可为单侧和双侧，右中肺野较多见，和啰音区一致，极少见胸膜渗出。X线片所见与疾病的严重度和低氧血症的程度相关。治疗开始后渗出很快吸收，完全吸收需1d至几天。若病人仍留在高原，即使卧床和吸氧，渗出可能持续较长时间。返回低地势24～48hX线片仍可能见到HAPE的表现。

8.病理机制　HAPE须考虑3个确定因素：严重肺高压，高蛋白渗透性漏出，以及左心功能正常。与这些因素一致的机制是过分灌注和毛细血管高压引起的毛细血管衰竭。

（1）肺高压的作用：过高的肺动脉压（PAP）是HAPE的必要条件；缺氧性肺血管收缩反应（HPVR）有助于灌注通气匹配。由于感染或膨胀不全肺局部通气不好时，HPVR支配血液从这些地区离开到通气良好的区域。上升到高原HPVR是弥散性的，肺的所有区域都收缩，引起血管床收缩和PAP升高。如果高原通气－灌注值匹配，PAP升高是轻微的。HPVR的程度个体间差异大，由于个人遗传特质不同，种族间也有差异。HAPE敏感的人比不敏感的人PAP增加多。所有HAPE的人都有明显肺高压，但不是所有明显肺高压的人都患HAPE，似乎肺高压是必需因素，而非HAPE的原因。

（2）过分灌注和毛细血管漏：严重缺氧区域HPVR丧失，血管不收缩（相对扩张）区域易出现局部高压和高血流，过分灌注导致漏出（水肿）。高盐饮食造成的高血容量和运动引起流体静压增高，促发HAPE。过分灌注和毛细血管压增加毛细血管膨胀，液体滤过增加，甚至毛细血管－肺泡膜破裂，名为“应力衰竭”，继之细胞和蛋白质渗漏。

（3）肺泡液平衡：肺泡上皮钠通道转输钠跨过上皮返回间质区，形成跨越上皮的钠梯度，使得水从肺泡向间质区运动。间质区的液体通过上皮膜重吸收，经淋巴清除，形成动态平衡。缺氧时，钠通道活性降低，钠梯度减少，肺泡液重吸收受损，血管外肺水增加。

（4）通气控制：活跃的缺氧通气反应（HVR）可增强通气，对机体具有保护作用。HVR低者到达高原后低氧血症明显，睡眠期间更甚。HAPE在睡眠期间起病的较多，但是低HVR者并非都生病。低HVR是HAPE的促发因素，不是HAPE的病因。

（5）其他发病机制：缺氧期间异常内皮功能，较高的内皮素水平，NO合成减少，在HAPE发病中起重要作用。人类白细胞抗原（HLA）等位基因的研究显示，HLA-DR6与肺高压有关。肾素－醛甾酮－血管紧张素系统（RAAS）在HAPE发病中起作用，血管紧张素受体和内皮一氧化氮的基因多态性编码可以区分HAPE敏感者和HAPE抵抗者，HAPE易患性遗传学研究在继续。

9.治疗

（1）早识别、早治疗：早期识别HAPE是治疗成功的关键。病人应卧床休息、注意保暖。严禁大量饮水。严禁继续向上升高和劳动，以防病情迅速加重。

（2）吸氧：吸氧是治疗的关键。氧直接增加动脉氧合，降低肺动脉压、心率和呼吸率，减轻症状。开始流量2～4L／min适应后加大到6～8L／min。同时用消泡剂。例如，氧气通过乙醇，用二甲基硅消泡气雾剂吸入。吸氧时间要长，须大于24h，持续到全面好转，酌情降低流量。突然停氧可使病情反跳而恶化。

（3）转移到低地势：在野外，HAPE患者需要转移到低地势处。若早诊断HAPE，仅降低500～1000m即可，患者可能在以后的2～3d再缓慢升高。转到低地的基本要求：①应当垂直下降，不要翻越更高的山；②有充足氧气，有性能良好的救护车或直升机；③有专业医务人员护送；④接诊的医疗单位有充分准备和良好技术。

（4）便携式再加压舱和高压氧：便携式再加压舱（纤维压力袋），不仅节约氧供应，而且疗效良好。重者可进行高压氧治疗。

（5）药物治疗：等待转送时可给药物综合治疗。

①氨茶碱：0.25g溶于50%葡萄糖溶液40ml缓慢静注，以降低肺动脉压。

②呋塞米（速尿）：可用20～40mg立刻静脉注射或40～80mg口服，每日2次，共2～3d。利尿期间注意补钾并观察脱水情况。

③口服泼尼松或静脉缓慢滴入氢化可的松可减少毛细血管渗出及解除支气管痉挛。

④钙通道阻滞药：硝苯地平缓释剂（拜新同）30mg，12～24h1次，或10mg口服，需要时重复，对降低肺血管阻力和PAP有效，并略改善动脉氧和，但临床改善不明显。

⑤一氧化氮：是有效的肺血管扩张药，改善HAPE的血流动力学，但极少用于HAPE，多随氧给予。

⑥其他：α受体阻断药，胆碱能阻断药有一定效果；有感染时可用抗生素。有烦躁不安时，可用少量镇静药；有呼吸衰竭和心力衰竭时，应立即采用相应治疗。病情稳定后，转至海拔较低处。

（6）低地势住院治疗：撤到低地势后，严重病例可住院治疗。包括卧床和给氧，使氧饱和度大于90%即可。从高原返回的人部分适应低氧血症，低碳酸血症性碱中毒，下降后可能持续几天。临床和X线改善24～48h或以上，动脉氧分压60mmHg，SaO2大于90%是出院标准。嘱病人逐渐恢复正常活动，完全恢复可能需要2周。

（7）再上高原：一次HAPE不是以后再上高原的禁忌证，适当预防措施和认识早期症状的教育是至关重要的。医生推荐的预防措施包括：用适当时间逐渐升高以适应环境，使患者掌握预防用药，例如乙酰唑胺、拜新同、磷酸二酯酶抑制药。

10.预防　分级提高地势，有个适应时间，睡眠在较低的地势。到高原初2d不要过多运动。避免乙醇和催眠药。

乙酰唑胺阻断缺氧性肺高压，预防HAPE；拜新同缓释剂20mg每8h1次，预防既往HAPE史者发生HAPE。离开低地势时开始用药。磷酸二酯酶抑制药西地那非，主要用于男性勃起功能障碍，有效阻断缺氧性肺高压，预防HAPE。上高原前单剂50mg或100mg，至40mg每天3次，到高原服2～6d，或新型磷酸二酯酶抑制药他达那非10mg每12～24h1次。地塞米松8mg每12h1次，出发前2d开始，可减轻PAP，有效预防敏感者HAPE。

（五）慢性高原衰退症

1928年，Carlos Monge描述世居安地斯高原人的综合征，以头痛、失眠、嗜睡、红细胞增多等表现为特征，称为慢性高山病（chronic mountain sickness，CMS），命名为Monge病（蒙赫病），我国习惯称为慢性高原反应。1995年，中华医学会高原医学分会建议定名为“慢性高原衰退症”。

1.流行病学特点　人体对高原低氧的适应过程需1～3个月，称为高原习服。个体的适应差异极大，一般在海拔3　000m以内能较快适应。我国一项调查表明，在海拔3　800m的矿区，慢性高原衰退症的发病率8%，4　000m以上约10%。居住海拔越高，居留时间越长，劳动强度越大，越易患病。对高原过分恐惧、焦虑等精神心理问题，疲劳、感染、营养不良以及低温等因素对发病也有影响。

2.临床表现　急性高原反应迁延不愈，超过半年；或者在一些久居或世居高原并能够适应的居民中，移居高原半年以后乃至十几年逐渐发病。一般表现有头痛、头晕、失眠、怠倦；并有记忆力减退，注意力不集中，情绪低沉、烦躁、易怒等心理问题。

此外尚有以下4个方面的减退现象

（1）食欲减退：慢性高原衰退症患者食量比平原地区时减少1／3以上，甚至厌食，劳累后更不思饮食。

（2）体重减退：由于食欲减退，消化吸收功能障碍，体重下降是慢性高原衰竭的突出问题。改进烹调技术，改善营养供给仍不能完全抵消严重厌食和体重丧失。

（3）体力减退：慢性高原衰退症患者劳动能力比健康高原人差。疲劳出现早，程度重，恢复慢。不能胜任平原时轻而易举的体力劳动。

（4）性欲减退：患者男性性功能减退。女性月经不调。返回平原可恢复正常。

3.发病机制　久居高原者，机体逐渐适应高原地区特殊的自然条件。适应的原因是在神经体液的调节下，机体的各种功能有相应的改变，尤其是呼吸和循环系统更为明显。由于长期缺氧，使易患者外周化学感受器对缺氧的敏感性降低，导致肺泡换气过低。其病理特点是动脉血氧饱和度降低，血红蛋白和血细胞比容增高，肺动脉压也较高原健康居民为高。

4.治疗

（1）吸氧：睡眠氧气吸入能增加动脉氧饱和度，并改善神经精神症状。

（2）药物治疗

①乙酰唑胺：250mg／d，增加夜间SaO25%，平均降低夜间心率11%，睡眠期呼吸暂停、呼吸浅慢发作数减少74%，并减少血细胞比容7%。

②呼吸刺激药：甲羟孕酮20～60mg／d已经显示出改善氧合，减少血细胞比容值。

③ACEI：依那普利5mg／d，用2年阻断低氧介导的红细胞生成素释放，减少血红蛋白浓度，血细胞比容和蛋白尿。

④中药、藏药：人参、刺五加、五味子、冬虫夏草、红景天等，中成药六味地黄丸，金匮肾气丸等取得一定治疗效果。

（3）下降到较低的地势效果确切。返回高原，综合征复现。

（4）放血：是常用方法，可改善主观症状，但没有明显的客观改变。

（六）高原红细胞增多症

高原红细胞增多症是常见的慢性高原病。我国移居到海拔3　800～4　200m成年人患病率4.3%，世居者1.1%。

1.临床表现　起病缓慢，常有头痛、头晕、记忆力降低、食欲缺乏、上腹疼等症状，也可有鼻出血、牙龈出血，甚至咯血、呕血。可有特殊外貌，颜面紫红，面颊毛细血管扩张，口唇乌紫色，结膜充血。有些人肝大，杵状指，血压高。居住在海拔2 500m以上的人，血红蛋白值男性大于210g／L，女性大于190g／L，红细胞超过6.5×1012／L，血细胞比容大于0.65。除外真性红细胞增多症即可诊断高原红细胞增多症。

2.发病机制　久居高原，红细胞与血红蛋白增多是一种代偿功能。缺氧使促红细胞生成素增多，刺激红细胞生成。β2－肾上腺素能受体参与促红细胞生成素的产生。若缺氧通气反应差，使通气不足，血氧过低，肾脏产生大量红细胞生成素，红细胞过量增多，引起血液黏稠度增高，而致循环阻力增加，加重心脏负荷，微循环障碍和组织缺氧，产生一系列症状。

3.治疗

（1）除一般高原病防治原则外，可采用呼吸功能的锻炼方法（呼吸操等），夜间吸氧。

（2）症状严重，红细胞极多，超过8.5×1012／L，血细胞比容超过60%～65%时，可静脉放血200～400ml，同时输入等量生理盐水，可使症状暂时缓解，不能长久维持。

（3）活血化瘀，清热泻火的中药：川芎、郁金、丹参、桃仁、红花、生地黄、连翘、黄柏、栀子、泽泻、大黄等。

（4）症状重，上述治疗无效者，最有效的方法是转到低海拔的地方，一般经1～2个月可自愈。返回高原仍可发病。

（七）高原心脏病

高原心脏病是由于长期处于高原低氧环境，发生慢性缺氧，产生肺动脉高压、心肌缺氧导致右心肥大和心力衰竭的一种心脏病，又称高原肺高压（high altitude pulmonary hypertension，HAPH），历史上称此病为亚急性成人高山病和亚急性婴儿高山病。我国海拔3　500m以上地区，儿童患病率6%～7%，成年人患病率1.2%～1.5%。

1.发病机制及病理改变　对缺氧的代偿能力较差的年长儿和成年人，高原缺氧引起肺小血管痉挛、肺细小动脉肌层增厚，使肺动脉压增高，平均肺动脉压＞30mmHg，或收缩压＞50mmHg。右心室因持续负荷过重而增大，导致右心衰竭，形成高原心脏病。高原出生的新生儿和迁往高原的婴儿，肺泡氧分压低，与平原地区的小儿不同，肺小动脉没有明显扩张，组织学上仍保持胎儿型结构。肺动脉压仍较高，右心依然肥大。此外，血压增高及血液黏稠度增加等对左心室也有影响，造成整个心脏肥大和全心衰竭。缺氧也可导致心肌细胞的浊肿、灶性坏死和心肌纤维断裂等。

反复呼吸道感染，营养不良，佝偻病，营养性贫血，慢性腹泻都可作为高原心脏病的诱发因素。

2.临床表现　高原心脏病小儿早期表现有烦躁不安、夜啼、食欲缺乏、多汗、咳嗽、声嘶。继而出现精神萎靡、面色苍黄、发绀、阵发性咳嗽、憋气、呼吸困难、尿少、水肿、腹胀、呕吐等；成年人有心悸、胸闷、咳嗽、劳力性呼吸困难、发绀、水肿、疲乏等。体检可见发绀、杵状指，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区和三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

由于心脏扩大系以右心室为主，故X线检查时，小儿心脏常呈弥漫性或球型扩大，成年人的肺动脉明显突出，肺动脉主干直径常大于1.5cm。

3.治疗

（1）吸氧：是首要治疗措施，要及时、维持到病情稳定。

（2）纠正心力衰竭：包括强心、利尿、镇静、控制呼吸道感染等。

（3）降低肺动脉压：肺血管扩张药，例如钙通道阻滞药，PDE-5抑制药，一氧化氮和前列腺素抑制药。

（4）其他：应用能量合剂、补充营养。

（5）中药：生脉饮（人参、麦冬、五味子），高心丸（黄精、天冬、红花、五味子）均有效。

转到低地势处后，症状和体征逐渐减轻或消失。是否适合返回高原，视心血管功能状态而定。

（八）高原血压异常

高原血压异常包括高原高血压、高原低血压和低脉压。

1.高原高血压　初到高原血压升高，主要由于缺氧使交感－肾上腺系统活跃增强，血中儿茶酚胺类增多，小血管收缩、痉挛，外周循环阻力增高，心率加快，循环时间缩短之故。肾素分泌增加，血液黏稠度增高等，均可能对高血压形成有影响。对高原环境恐惧、忧虑，精神紧张可促使发病。

移居高原1年内为适应不稳定期，血压波动明显，而以升高者居多。临床表现与慢性高原反应相似，主要为神经衰弱综合征，可伴有头痛、头晕、失眠、心悸、气短等。很少引起心、肾损害。血压≥140／90mmHg。

高原高血压的治疗首先消除紧张，适当休息。低盐饮食，配合镇静药。促进人体对高原低氧的习服－适应。药物治疗同原发性高血压。首先选用利尿药氯噻嗪，β受体阻滞药美托洛尔，重症可选用钙拮抗药和ACEI。返回低地后，血压很快恢复正常。

2.高原低血压　我国患病率为2.3%～10%。发病原因与长期低氧所致组胺含量增多以及肾上腺皮质功能减退有关，醛固酮分泌量显著减少，从而导致血压偏低。高原低氧使小血管扩张，侧支循环开放，血管的周围阻力下降，使舒张压降低。高原人肺动脉压升高，右心负荷重，体循环压力反射性下降，静息状态心排血量减少，收缩压下降。因而血压偏低是高原习服－适应现象。

临床表现为神经衰弱综合征。可有头晕、耳鸣、摇摇欲倒或腾云驾雾之感，乏力、失眠、心悸等症状。血压＜85／50mmHg。

多数不需特殊治疗，高原低血压和低脉压者应加强体力锻炼，提高机体对高原低氧环境的适应能力，以改善心血管功能状态，提高心排血量。中药生脉饮对高原低血压症效果较好。可服用补气活血类中草药。对症状明显者可酌情对症处理。可给维生素B1、维生素C。血压过低、症状严重者可转低地治疗。

（九）高原胃肠道出血

高原胃肠道出血并非少见，特别是高原施工人员，边防战士，登山者，快速进入高原较常见。

1.临床表现　症状和体征依据出血部位、出血量和速度而不同。出血量少可无何症状，仅大便隐血阳性。出血量多，可有呕血、便血或柏油样便、黑粪。表现有头晕，眼花，少尿，出汗，苍白。心动过速，血压下降。若患者腹痛、头晕、心动过速，血压下降应考虑高原胃肠道出血的可能。

2.病理机制　高原缺氧引起胃黏膜胆碱磷脂过氧化，红细胞增多引起胃黏膜小血管血栓形成，造成急性胃黏膜损伤。病理改变包括黏膜广泛糜烂、出血、坏死或溃疡性病变。

3.治疗　进入高原的各类人员应当知道高原胃肠道出血的主要表现，出现上腹痛、胃灼热等不适时要及时治疗。即使小量出血也会影响健康和高原习服，大量出血会危及生命。必须积极救治。H2受体拮抗药雷尼替丁（ranitidine）或西咪替丁（cimetidine），质子泵抑制药奥美拉唑（omeperaxole）对高原胃肠道出血效果良好。应作为高原备用急救药物。危重病人需输液，输血，吸氧，止血。力求转到低地势处进行救治。

（十）其他高原医学问题

1.高原咽炎和高原支气管炎　咽痛、慢性咳嗽、支气管炎在极高的高原（超过5　500m）2周以上的人几乎是普遍的现象。急性低氧直接降低咳嗽阈值，加重高原咳嗽。常表现无发热，寒战，肌痛，淋巴结肿大或其他感染征象。通气增加，特别在运动时，经口呼吸增加，鼻黏膜和鼻窦迂回加温、加湿作用减少。大量干而冷的空气通过咽部黏膜，引起脱水，刺激和疼痛，类似于咽炎。血管收缩性鼻炎，在冷温中很常见，由于睡眠时迫使口呼吸，加重此病情。

因为严重痉挛性咳嗽，高原支气管炎可能使人丧失能力。对于抗生素反应差；服用可待因可能有效，期待下降后痊愈。薄的巴拉克拉法帽多孔而能呼吸，有效预防或减轻问题。

2.高原鼻出血　高原低氧和干燥可引起多部位黏膜损伤，以致出血，鼻出血多见。

（1）临床表现：可连续鼻出血，或间歇性鼻出血；有时在安静时发生，或在劳动用力时发生。鼻出血可倒流吞咽到胃内，误认为胃肠道出血。量大时可造成失血性贫血或休克。患者血小板和出凝血时间一般正常，有时伴红细胞增多。

（2）病理机制：高原寒冷干燥的空气刺激鼻黏膜，可造成糜烂，甚至黏膜剥脱而出血；缺氧引起血压升高，血液酸性物质增加，毛细血管通透性增高；红细胞和血容量增多，血液黏滞度增高；周围血管扩张，静脉压增高。

（3）治疗和预防：安慰患者，保持心情平静，不要紧张；局部冷敷，压鼻翼或用凡士林纱条、止血海绵填塞；纠正出血造成的休克或贫血。

3.高原血栓症　脱水、红细胞增多、静止不动可引起极高的高原上的人血栓症发生率增高，有些证据表明，5　000m以上停留几周纤维蛋白形成增加。

HAPE期间纤维蛋白原水平增加，凝块消散时间延长，引起纤维蛋白溶解减慢。纤维蛋白产生，血凝与血小板活性增强是“严重高原肺水肿”毛细血管炎症损伤引起的病理改变而非肺水肿的原因。

既往有深静脉血栓症或肺栓塞的人，服用避孕药的妇女应加强监测和预防。

4.高原免疫抑制　高原地区常见感染，缓解慢，对抗生素抵抗，健康人在高原更易感染，因为损伤了T淋巴细胞功能；相比之下，B细胞和自动免疫不受损。因而对病毒的抵抗不受损，而细菌易感性增加。部分机制与肾上腺皮质激素，倍他－吲哚酚（beta-endorphens）释放有关，这些都参与免疫反应。强烈紫外线照射也可损伤免疫机制。

5.高原晕厥　到达中等高度24h内偶然发生晕厥，没见到登山运动员晕厥。心血管控制系统不稳定是机制，有人认为是神经体液性（神经心源性）晕厥的类型。极少发生第二次。餐后状态和饮酒似乎是起作用的因素。

6.高原周围水肿　高原常见面部，手和踝部水肿，特别是妇女。在4　200m徒步旅行者至少身体一个区域水肿发生率是18%，妇女是28%，男人14%，无症状的旅行者7%，AMS患者27%。可降低高度或用乙酰唑胺等药物治疗。机制可能类似于AMS的液体潴留。

7.高原饮酒　在高原乙醇抑制通气，通过降低动脉氧分压（从69～64mmHg）和提高PCO2（从32.5～34mmHg），乙醇可能阻止通气适应，因而可能造成AMS。初到高原应避免饮酒。相当多资料表明，3　660m地势没有加强乙醇对脑功能的影响。个体的环境适应阶段，还不清楚多高地势与乙醇可相互作用。

8.高原妊娠　世居高原的人，妊娠伴高血压是低地势妊娠的4倍，更常见先兆子痫和足月小于胎龄儿。在中等海拔的高原运动，对母亲和胎儿都是安全的。其他一些问题，可能比适度缺氧更重要，包括远离医疗照护可能出现的问题，医疗条件较差，妊娠禁忌的疟疾和旅行者腹泻等疾病，以及创伤的危险。