慢性乙型肝炎

（一）中医古籍对于慢性乙型肝炎的认识

在中医学的领域中，没有类似慢性乙型肝炎等西医学疾病的具体名称。但是本病患者常可以出现脘腹胀满、胸胁痛、黄疸等临床症状，故慢性乙型肝炎常被归入“黄疸”“胁痛”等中医学概念中。由于本病与温病均存在流行性、传染性等共性，因此也可以将其归入中医学的“温病”的范畴。但是人们目前对本病确切的中医病名仍然没有达成共识。中医认为饮食所伤、劳欲过度、情志不疏、过度饮酒、外感湿热疫毒等均可导致慢性乙型肝炎。

到目前为止，中医内科学教材中往往运用胁痛、腹胀、纳差等症状来描述慢性乙型肝炎。张小萍认为明确慢性乙型肝炎的发病部位，可以更准确地指导我们对于慢性乙型肝炎的临床治疗。传统的中医学中，并没有慢性乙型肝炎的记载，更加没有对于其病位的确切描述。张小萍认为从中医学文献中有关于胁痛及黄疸等疾病的记录中，可对本病的病位进行推测。如《素问·脏气法时论》对于胁痛的记载：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”这表明肝为胁痛的病位。而中医内科对黄疸的病机概括为：湿邪壅阻于中焦，脾失健运，肝气郁结，疏泄不利，导致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱而发为黄疸。所以张小萍认为慢性乙型肝炎的病位在肝胆，并与脾胃有着密切的关联。

（二）慢性乙型肝炎的病因病机

张小萍认为是多种因素共同作用而导致了本病的发生、发展。一方面有正气亏虚的内在因素，另一方面见湿热疫毒侵袭的外在因素，两者互为因果，最终导致疾病的发生。古代中医典籍中就有过相关的论述，如《内经》：“邪之所凑，其气必虚。”“五疫之至皆相染易，无问大小，病状相似。”《温疫论》云：“至于一切杂证，无因而生者，并皆杂气所成。”慢性乙型肝炎多为肝郁气滞的体质。肝木克脾土，故脾胃常虚，易于感受湿热疫毒，最终导致肝郁脾虚，湿热疫毒稽留体内，缠绵不愈。《内经》中还有“正气存内，邪不可干”之说。这里论述的“正气”包涵了免疫系统、免疫反应和免疫防护等西医学的诸多理论，是对机体抗病能力和防护功能的概括；这里的“邪”是致病因素的代称。现代免疫学中多种病原微生物、过敏原等都包括在“邪”的范围中。人体自身“正气”的强弱决定了感染病毒之后，患者是否发病与发病后疾病的转归，机体的正气与病邪抗争的情况也决定了患者的疾病是否进展。所以疾病的发生、发展和转归趋向等，都是由机体正气的强弱所决定的。

张小萍在经过多年的理论知识及临床实践的积淀后，认为慢性乙型肝炎病位在肝胆脾胃，尽管本病有肝胆湿热、肝肾阴虚等多种病机，但认为本病有一个十分常见且重要的病机，就是肝郁脾虚。临床中，在慢性乙型肝炎患者中，肝郁脾虚证不仅出现时间早，且常常贯穿疾病的始终。故张小萍在本病的治疗过程中主张以疏肝解郁、益气健脾为主要治则。张小萍认为肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝通过调节全身气机，有促进脾升胃降的作用。脾主运化，为气血生化之源。不论在生理还是病理方面，肝脾的关系都非常密切。而在中医五行生克方面，肝属木，脾属土，木克土，肝病最易传脾，即所谓木郁乘土。由此可以看出肝郁脾虚对于本病的发生发展都有着重要的影响。肝病日久传脾，表现为脾失健运，最终造成肝郁脾虚。故慢性乙型肝炎患者常见腹胀、纳差等症状。由于在本病患者的身上我们时常可以见到肝郁脾虚证的发生，故张小萍认为疏肝解郁、益气健脾是慢性乙型肝炎的治疗大法。

（三）方药以柴芍六君子汤加减为主

张小萍认为，肝郁脾虚作为慢性乙型肝炎的重要病机，常常贯穿病程的始终。在肝郁脾虚的基础上，易感受湿热疫毒。但不能概用寒凉，否则苦寒败胃，使患者本就虚弱的脾胃功能受到进一步的损伤。治疗应考虑从疏肝健脾入手。基本方剂为柴芍六君子汤，配合使用虎刺、垂盆草、茵陈、灵芝、五味子、枸杞子等药，其中虎刺、垂盆草、茵陈在黄疸指数高时常用，灵芝、五味子、枸杞子在降酶时常用。

方中柴胡，其性微寒，味微苦而辛，入肝、胆经，疏肝解郁、升阳举气、解表退热等为其功效。《本经》曰：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”柴胡的运用，对肝主疏泄的功能有促进的作用。机体脾升胃降的功能及机体气机的调畅都取决于肝主疏泄的功能。肝的疏泄正常，则机体气机得以调畅，脾的运化功能也能维持在一个相对正常的状态。但是过度辛散有伤阴之弊。为了防止肝阴耗竭，肝体失养，故不宜大量使用柴胡。

党参，其味甘，性平，归脾、肺经，可补中益气、生津止渴、健脾益肺。作为后天之本，脾为气血生化之源，党参对于脾的运化功能有促进作用。脾胃健运，则水谷之精微生化充足。水谷精微充足，则肝体得养，使肝的疏泄功能正常。本方的君药为柴胡和党参。两者相配，则疏肝健脾的功效显著。

白芍，其味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，柔肝止痛、养血敛阴、平肝息风等都是白芍的功效。《本草经疏》曰：“泻肝安脾肺，收胃气，止泻利……敛逆气，理中气，治脾虚中满，心下痞，胁下痛，善噫。”作为本方的臣药，白芍的运用使得肝体得养，肝的动、升功能协调。柴胡与白芍两者相配，白芍酸敛，使肝血得养；柴胡辛散，疏肝气，养肝体，并助肝用。诸药相配，使脾气健运，气血生化有源，且肝有所藏，肝体得用。

白术，其味甘、苦，性温，归脾、胃经，具健脾益气、燥湿利尿、止汗、安胎之功。《本草通玄》中有记载：“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”白术的运用，使本方健脾益气的功能显著。使脾运得健，肝有所养。

茯苓，其味甘、淡，性平，入心、肺、肾经。其功效有利水消肿、渗湿、健脾、宁心等。《药品化义》云：“茯苓，主治脾胃不和，泄泻脾胀，胸胁逆气……”茯苓的应用有助于利水健脾。术苓相伍，共奏健脾祛湿之功，两药同为臣药，与白芍相合，柔肝健脾，祛湿之功显著。

半夏，其味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经，内服可降逆止呕，消痞散结，燥湿化痰，外用可消肿止痛。《主治秘要》：“燥胃湿，化痰，益脾胃气……”脾喜燥恶湿，半夏燥湿化痰，使脾运得健。

陈皮，其味辛、苦，性温，归脾、肺经，善疏理气机、调畅中焦，使之升降有序，固脾胃之本，治痰湿之标。《医学启源》：“去胸中寒邪，破滞气，益脾胃。”因具有燥湿化痰之功，法半夏与陈皮合为佐药。

甘草，其味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，功效补脾益气，缓急止痛，可助脾胃之本，调和全方诸药。《用药法象》曰：“甘草……腹中急痛，腹皮急缩者，宜倍用之。其性能缓急，而又协和诸药，使之不争……”以甘草为使药，全方共奏疏肝健脾、化痰祛湿之功。