毕业之后的“宝塔尖”

20世纪初，“住院医师制度”是由欧洲传入美国的新生事物。这一制度后来很快植入世界各个国家的医生培养体系之中。这很大程度上是因为“临床医生”这个职业的特殊性。医生所服务的是生理或是心理失去健康状态的人。要想服务于人的健康，所需的本领仅靠在医学院的学习是不够的，更多的是实践。一个年轻人选择了医生这个职业之后，他连带选择的也就是——终身的学习。而在学校的学习结束后，必须至少花三到五年的时间，在一个良好的、真实的医疗氛围中，在有经验的医师指导下，对病人“全面全程负责”：随叫随到，不论日夜，及时掌握病人变化，在实践中逐渐趋向成熟。这段时间，就是每个年轻医生应该经过的“住院医师”阶段。

住院医师制度的最初提出者，有一个说法是19世纪末德国柏林大学的兰根伯克（Langenbeck）教授，后来美国的外科教授霍尔斯特德引入约翰斯·霍普金斯大学的医学院。协和医学院的第一任外科主任，就是这位外科教授当年培养过的住院医生。作为最优秀的医生培养经验，“住院医师制度”在协和自然也落地生根。

张之南教授在思考协和本科教育时，曾说：“所谓精英教育不是说学生毕业时就是精英，而是指本科毕业之后，在一定的条件下，可能继续提高发展成为某一行业的优秀人才，这就要求有良好的继续教育”，而北京协和医院作为协和医学院的教学医院，“除要积极参与本科生的教学之外，搞好继续教育也是义不容辞的必然任务，首要的是加强住院医师培养的制度与实施。”

在《在临床工作中学习和应用〈实践论〉和〈矛盾论〉的体会》一文中，张孝骞这么写：“首先要学好临床基本功，要锻炼观察能力，养成全面观点，掌握临床思维方法。只有基本功过得硬，才能真正深入临床实际。”他强调在医学生毕业之后，应该“有一个扎扎实实的住院医师培养阶段”。直到晚年，他在1979年1月4日的日记中仍写道：“上午上班，交班会后与方圻、陈敏章谈了医院今年关于医疗质量和培养住院医师的看法，希望他们对此能影响院领导，起一定的作用。大略三条：（一）住院医师二十四小时负责制一定要彻底实行，因而15号楼四层必须用来做住院医师的宿舍。（二）现在护士人数太少，为了提高医护质量，护士必须增加。等护校的毕业生来不及，可多招收护理员，在工作中培养。（三）本年度招收的研究生作为住院医师培养。”

在现代教育理念中，注重的是三大要素的有机结合：知识、能力和态度。“医院即学院”。协和医院采取的住院医师制度体现的是医院中的教学方法——“在干中学”。这时的住院医师，具有双重身份，既属于医院编制的正式职工，但从成长角度看，又是一个需进行毕业后教育的学生，一个处在将知识转化为能力的学习阶段的学生。

在老协和，住院医师的吸纳，不仅有本校学生（比如林巧稚、诸福棠），也接受其他医学院校的优秀毕业生（比如张孝骞、吴英恺），形成了泛意义的“老协和”。那些来自其他医学院校的毕业生，不管做过几年临床，都要先担任一段实习医师，再转为住院医师。他们虽不是协和毕业生，但在协和做过住院医师和总住院医师的医生，和那些经历过协和医学院教育的具有等同的协和意义，领会的是相同的理念和精髓。

虽然老协和以“严格”著名，但在执行住院医师制度时却不拘一格。可以接受住院医师训练的，并不局限于临床医师。微生物学家谢少文教授就在协和医院接受过临床住院医师、住院总医师的训练，他讲的微生物学深入浅出，紧密结合临床。在抗美援朝期间，他出任了反细菌战的首席专家。在“住院医师”阶段打下的扎实的临床医学基础，使他能在微生物学领域走得更远、更广。可惜在今天，临床与基础的结合已没有昔日的紧密，对于基础科学来说，“住院医师”是一种看上去奢侈的培训。

老协和的住院医师制度，可以不局限在同一个专业，可以跨学科担任住院医师。林巧稚曾要求妇产科的骨干，必须要有内、外科的基础。她曾经派尤娴玲到内、外科各做半年住院医师再回到妇产科做住院医师。病理科主任胡正详则把手下的年轻骨干，派到内、外科做一到两年的住院医师，以使病理学和临床医学结合得更加密切。

所有的这些形式，说的都是三个字“基本功”。在谈论医学成才之道时，老协和人邓家栋提到：“我主张临床医学要有宽广的专业基础。我在做住院医师期间，有机会（按当年协和医院的制度）轮流到内科各专业组的病房工作，接触到广泛的各种内科方面的病例，后来才以血液学为我的专业。在我多年的临床实践中，我从不后悔在内科其他专科所花费的时间，因为血液学与内科各专科都有密切的关系，较宽广的内科基础对我从事血液学是很有好处的。”

那时的住院医生，常年住在医院中，医院几乎就是他所有的生活空间，虽然条件很好，但任务繁重，基本没有业余生活，所以，必须在年轻时就耐得住寂寞。从协和“住院医师制度”在后来的政治运动中受到批判的猛烈程度，也能看出它的特殊之处。比如，在20世纪50年代后期，协和“住院医师制度”被认为是“重业务，轻政治”“二十四小时负责制是不人道的”“引导青年走白专道路”“激烈的人才竞争助长了资本主义思想”。到了60年代初期，重新评价老协和的工作制度，开始恢复住院医师制度。到了“文革”时再次中断。

旧时协和的住院医师宿舍，设有文娱室，有英文的书籍报刊，一台大收音机。可以打桥牌。院内五个网球场，冬天有滑冰场。小礼堂周日上午有礼拜，有时有文艺演出。住院医师双人间，住院总医师为单人间，有电话，每人一写字台，一台灯。屋内有壁橱和柜。每人发四件制服，裤子七条，包括内衣、手帕。统一由医院洗衣房浆洗。夜间皮鞋放在门外，第二天早晨上班时，已有专人将鞋上油打光。

除了这样的生活条件外，在协和的环境之中，“协和三宝”保证了住院医师的学习质量，保证了一定的病床数，图书阅览，病案资料，除此之外，最重要的是来自高年资医生、教授的指导和教学。

当时，住院医师很少有结婚的。每年6月末7月初，是结束住院医师任务的时间，也是年轻医生选择结婚的时间。那时的协和还有一条硬性规定：女医生不能在担任住院医师期间结婚，以免耽误工作。

吴英恺在1933年7月初从沈阳来到协和医院外科做实习大夫，以后又接着做助理住院医师。“医生个个白衣笔挺，皮鞋光亮。宿舍楼道里有电话，二十四小时有服务员，不分昼夜接电话找人。每日三餐，伙食丰富，下午4点和晚11点还有两次茶点。夏天常供应冰激凌。宿舍楼有文娱室，院内有五个网球场，生活条件可称高矣。只是工作紧张，任务繁重，不折不扣的二十四小时负责制，行踪要便于找到，外出要请假并找人代理，有事找你（电话及灯号）半小时找不到，第二天院长就要找你问话。这样的事情一年发生一两次还可以，太多了下年就有被解聘的危险。”

吴英恺回忆说，年轻大夫的平均每天工作时间在十二小时以上，“做实习医生负责二十名住院病人的基础医疗工作，做助理住院医生要管理三十到四十名住院病人，每天既要早晚两次巡诊，还要有事随叫随到。此外每周上午参加三四次手术，下午五次门诊，还要挤出时间上图书馆查阅文献和期刊”。

最令他犯怵的是一星期一次的全科大巡诊，如果选择自己的病房，就得准备好几天，因为巡诊报告、病历报告、回答问题全得用英文，“当时我的英语远不如协和毕业生熟练，只好先做准备，将病历简要写好，先在小屋里熟读，达到不用稿子应答”。他把病人的主要X光片选出来，贴在窗子上。做住院医师“真苦真累”。在这样的高强度工作下，吴英恺刚到协和工作还不到三个月，就体检发现肺部有活动性肺结核，当时叫“肺痨”，只好到西山疗养院疗养。

在张乃峥做住院医师时，“一周休息半天，每两周休息一个整星期天，其他时间除宿舍外，都花在病房、门诊、图书馆和实验室，此之谓二十四小时值班制。我从做住院医师起即开始做实验室研究工作，白天忙于临床，晚上把收集来的血标本作血清学研究，直至深夜。我的第一篇科学论文，也是钟惠澜教授认为最得意的论文之一（黑热病补体结合实验，后被国际上称为钟氏试验），这是在我做完第二年住院医师时完成的”。他做住院医师，一个人管十四五位病人，主任巡诊时，“病历挂在病床前，报告病历、回答病情全凭记忆，唯恐有疏漏。勤奋锻炼了记忆力和精练扼要的表达能力”。

对住院医师的教育方法，不同于在校学生，也不同于职工。在协和，主要采取的是结合实际工作进行讨论的形式，或是认领一个问题，进行文献和病例检索后综合分析并做报告。林必锦说：“我们对于这种学术座谈会印象深刻。我离开协和以后，曾遵循这种方法，继续进行学习。天津早年没有图书馆，我就常常托人到协和图书馆代借书刊，两星期后又托他代还。我就是用这种方法自学的。”

老协和经常会有各种学术报告，比如内科斯乃博教授在10号楼223室讲课，总是座无虚席。生理学家坎农和卡尔森教授，胸外科前辈埃乐斯教授都到协和来做学术报告。医院内一有尸检，全院各处的灯号就会打出“444”，医生们看到这个灯号，就去看尸检结果。在太平洋战争爆发前，医院的尸检率达到死亡例数的半数以上。

住院医师还参加各种类型的查房，这是实际学习的好机会，具体包括：

责任医师查房：直接负责病人的实习医、住院医定时查看自己所管的病人；

病房主治医师查房：每天例行查房，检查病情，检查住院、实习医的工作，提出修改意见，结合实际病例进行床边教学，是言传身教、影响下级的重要一节；

总住院医师查房：在全科范围内重点查房，通过查房指导住院医、实习医处理危重和疑难病人，结合病例床边教学。也可以是科内跨病区的查房，不同病区的住院医相互学习；

科主任查房、科内大查房：结合病房实际，进行专业内的诊疗方案的讨论教学。在科主任查房时，住院医师哪怕是头一天刚接班，也必须熟悉病情，流畅地把病历背出来；

全内科或外科等全院性大查房：对特殊病例、跨学科病例的讨论，以进行教学……

除了查房之外，还有各种临床讨论会。比如术前、术后讨论会，出院病历讨论会，死亡病例讨论会，疑难病例讨论会。在这些讨论会上，用随诊的结果和手术结果来检验自己原来的判断是否正确，总结吸取教训。

全院的临床病理讨论会，也是理论联系实际的学习好机会。张孝骞曾在他的日记中多次提到“临床病理讨论”（CPC）：

1983年3月2日：下午CPC，一例罕见的嗜酸细胞性肠炎，生前诊为淋巴瘤。病变主要在小肠，肠壁浸润增厚，引起狭窄（生前有不完全性肠梗阻），蔓延至系膜，也有黏膜溃疡。此外肝、脾、膀胱、淋巴结都有嗜酸细胞浸润。未提及心、肺情况。

1984年10月10日：下午参加全院CPC，一例肺腺癌，已有广泛转移，有两次脑栓塞（都是中脑动脉栓塞），第二次发生后死亡。栓子来源为非感染性心内膜炎的赘生物。诊断过程比较曲折，病理改变相当典型，很具教育意义。医大学生首次参加CPC，我作了简要说明，着重在CPC的重要意义，并略谈了CPC的创建历史。

1984年12月26日：下午参加全院CPC，一例胰岛瘤病人，血清VID、Somatostatin、前列腺素（PGE）、胰高糖素都高，特别是生长抑素，患者有腹泻、低钾、胃酸缺乏（WDHA，或Veron-morrison综合征）；同时血脂升高，胆囊增大，又似与胰高糖素有关。患者死于肝转移，肝内上述激素含量更高。此例，临床和讨论会水平都很高，我建议及早写出登中、英文杂志。

住院医师除了“学”之外，还有带教实习医师的任务，在“学”中又增加了“教”。作为教学医院的协和医院，“治病救人”和“教书育人”是并行的两个主题。谈到协和育才之路，方圻教授和戴玉华教授认为：“出成果”和“出人才”这两个是紧密联系在一起的，只有重视“出人才”，才能不断“出成果”。老协和对住院医师的教学工作，要求也很严，要负责给实习医生改病历，床边带教如何采取病史、体格检查和如何进行各种技术操作。晚查房是住院医师的教学园地，这时，他要结合病人提问、讨论、讲解，教给实习医生如何值班、如何处理紧急情况、如何开医嘱。

在住院医师这个培训阶段，那些积极参与、认真思考的医生，成长就会很快。在技能之外，他们还开始进入病房的管理角色，开始技能之外的交往、协作、医护配合。

住院总医师，是协和的住院医师“宝塔尖”制度的尖端，责任最重，工作最辛苦，锻炼也最全面。这是一个令人羡慕的职务，在一年的任期之内，他是直接在科主任领导下工作，帮助科主任安排全科教学，包括教学巡诊、临床示教、临床病理讨论会，安排全科大巡诊，陪同主任去各病房会诊，负责全科的助理住院医师和实习医师的工作。在这一年中，他能全面提高业务和医疗行政能力，是科主任的得力助手，人称“下班后的主任”。

1937—1938年在内科担任总住院医师的王季午说：“作为住院总医师，不但对自己要以高水平严格要求，以身作则，做出表率，而且对各级住院医师和实习医师也要加强指导和培养，使整个医师队伍呈现出高水平的阵容。”

1936—1937年担任内科总住院医的邓家栋回忆：在内科每周一次的大巡诊之前，“总住院医师要从各专业组（那个时期，内科还包括内科、儿科、神经科和皮肤科）、各病室选出具有某些特点的病例，经主治医师同意，内科主任认可，先行公布。所选的常是较复杂和疑难的，或是罕见的病例，或在诊断和治疗中有不易解决的问题，或有某种新的经验教训值得学习和重视等等”。

“当我还是总住院医师时，大巡诊后常要陪送内科主任狄维德教授返回办公室，在办公室他总要问我对大巡诊有何评论，实际上也是在考验我。针对我的意见和问题，他会说出他的看法。他对会上的发言者，特别是青年医生，例如报告病例的实习医师和参加讨论的其他人的表现，有表扬，有批评。这对我常常也是很有教益的。”

1933—1935年在妇产科当过两年住院总医师的林崧大夫，日后说：住院总医师生活真是辛苦、劳累，但正是这种严格的训练“使我在以后的几十年中，能够自如地应付繁重的临床工作”。

曾任外科住院总医师的吴英恺说：“任住院总医师的一年，工作负担沉重，但也确能得到全面扎实的锻炼和考验。经过这一年，在临床外科训练上来讲，真好比过了黄河，越过了长江，无论急病、慢病的处理，总是胸有成竹，手有技巧，成为一个具有独立工作本领的又有发展前途的外科医师。”

后来，吴英恺在自传《学医行医传医七十年》中传授自己的为医经验：“外科医生学习的重点之一是手术。我在做实习医生、住院医生的年代，对自己做手术的欲望不大。但在做器械士及第二助手以至后来担任第一助手时，我注意术者如何决策，如何一步一步地操作，从中看到、学到许多基础原则和技术方法，特别是在发生意外困难时，如何突破难关，化险为夷，其中学问很大。对于较复杂的病情，我在初学时期多请上级医师手术。当我做完总住院医师的时候，我个人的手术记录在同年代同行中可能是为数较少的一个。但我担任主治医师工作时，我在手术方面，不但感到困难较小，而且经我手术的病人，不管是胃肠肝胆手术，还是乳腺、甲状腺手术，患者恢复之顺利和并发症发生率之低，使同行们感到惊异，也得到科主任的格外信任。从中我悟出一条，多看、多思、多帮，最后达到多能。”“学手术不掌握规律，不练基本功，只想多当术者，早当术者，违反了学习和实践的规律，其后果是手术原则掌握不准，技术操作不精，终身不能成为上乘的外科专家。”

可惜的是，如今被列为“协和三宝”之一的“住院医生培养制度”，因为各种原因，已经名不副实。有人给我讲了一件最近的事。病房里一病人有情况，到处找值班住院医，但找了半天没见人影。后来只见那年轻的住院医提着包，风尘仆仆地赶来，一问，原来是出门办住房贷款了。一位老协和人有点无奈地说：“这也不能全怪罪医生，时代在变，制度在变，人们的价值观也在变，对医生职业的理解也在变。”

近年来的协和医院，在住院医师培养中也曾经有过一些努力，比如恢复住院医师二十四小时负责制，但因缺乏管理、考核措施，难达预期效果。2006年，在一次“专科医师培养模式和标准”的研究课题会上，通过了制定住院医师培养、专科医师准入的“3＋X”的专科医师／住院医师培养模式。这种模式将住院医师规范划分为两个阶段：第一阶段为培养专科医师阶段，培养时间为三年；第二阶段为在专科医师的基础上，培养亚专科医师阶段，培养时间一般为两年。在2006年第14期的协和医院《院报》上，当时协和医院的“住院医培训项目”主任方秀才发表《解读3＋X：住院医师／专科医师规范化培训体系》：

我院的住院医师培训工作历史悠久，住院医师培养已成为老协和的传家宝之一。“传、帮、带”和“住院医师二十四小时值班制”为协和和医学界培养出许多医学精英，他们中的许多人为传承协和的传统努力工作。

但由于社会因素、临床研究生培养制度的引入等诸多方面的影响，近些年来，我院的住院医师培养工作也出现了明显的滑坡，这次本科教学水平评估工作中反映出来的问题让我们更清楚地认识到，我们必须花大力气来抓住院医师培养；在住院医师培养和本科生教学中至关重要的环节——主治医师的临床和教学能力也急需提高。

在九十年前，协和在中国率先提倡的“住院医师制度”，是为了培养具有临床思维的真正医生的起点。但今日有些医院在复制住院制度时，已走上了变质的道路。一位来自其他医院的年轻的住院医生，在网络上叙述了自己的经历，他把住院医师归为“新一代的弱势群体”。在他眼中，住院医师制度，“美其名曰是要提高医学生的实践能力，但这种医院和医学生的关系不是劳动合同关系，不是师生关系，其实质是某些大医院为了招募廉价的劳动力，对新一代医学生残酷的剥削关系”。

一、参加培训的住院医师的收入极低，纯粹一个民工工资，可能有时连民工工资都还不如。

二、参加培训的住院医师没有医疗保险等基本的保障。曾经有一个住院医生得了阑尾炎，在自己工作的医院却不给手术，原因是没有交纳住院费，试问我们又从哪里来钱交纳昂贵的费用？最后还是全体住院医师的愤怒才唤醒了院长的点点同情。

三、住院医生制度人为地将人划为三六九等，同样进医院的，同样是大学生，可地位完全不同。因为我们不是正式职工，所以我们没有该有的权利。

四、住院医师制度没有真正起到培训的目的。住院医师在这里只是一个管床的人，一个写病历的人，一个开化验单的人。原因很简单，住院医生不是医院的正式职工他会真正培训你吗？很多的培训都是形式化，真正的技术性的东西你是没办法学的。

这位年轻人的结论也许会让人们错愕：“学医很亏！发现多读一年不合算！和其他同龄人比起来，经济损失随着年限加长要以万为单位！”

实施宝贵的“住院医师制度”，不是仅仅恢复、复制形式而已，而是真正珍视医学生毕业后从知识向能力转化的关键教学过程，它需要的是老协和“医院即学院”的大理念和环境条件，也需要强有力的客观物质保障。