启发那些“想成为自己的个体”

大约一百年前，美国的实验主义教育家、哲学家杜威（John Dewey）是“进步主义运动”的最主要发言人。他提倡“进步教育”（progressive education），强调启发和能力培养多于资讯记诵的教育方法。杜威是胡适、陶行知在哥伦比亚大学读书时的导师，蔡元培称他为“西方孔子”，1919年他曾来中国讲学，前后两年多。在《美国与中国教育》中，他说：年轻的中国人“需要西方的知识和方法，以便他们自己独立地运用它们去发展中国，而不是抄袭其他国家”。如今，杜威的“进步教育”思想早已成为各国教育者的共识。

约翰斯·霍普金斯医学院自19世纪末建立后，课程表上就有了解剖学、生理学、病理学、药理学、微生物学……这些医学的新门类，同时，这个学校的教学方法也发生了重要变革。年轻医学生们，不再是被动的观察者，而变成了参与者。接受知识的方式，也从讲座、示范，变成了实验室的具体操作、病床边的见习和实习的病人负责制。在当时，有一种听起来虽偏激但能反映出潮流的说法：以前的讲座，是“一种缓慢而愚蠢的教学方式”，简直“荒唐”。由老师讲述和课本描述的心脏二尖瓣杂音，是无法代替学生拿着听诊器亲耳去听的。真正的实验室操作和病人负责制，使得约翰斯·霍普金斯的医学生们，不是坐在观众席里，而是自己站到了讲台上——这才是真正的学习。给它换一个通俗的说法，就是“在干中学”。而深受约翰斯·霍普金斯影响的协和，主要的教学方法同样是杜威提倡的启发式，重实践，重能力培养。

1919年杜威访华时合影。前排左起：史量才、杜威夫人、杜威。后排左起：胡适、蒋梦麟、陶行知、张作平

剖析当时美国医学教育所包含的先进成分中，“实验室操作”是从德国学来的，“床边教学”是从英国、法国学来的。但在这些欧洲国家，学习这样的知识的机会只有优秀的高年资医学生才能有。而约翰斯·霍普金斯希望更多的医学生得到学习的机会。当时掌管教学的内科主任奥斯勒说：坚实的基本功教育，起码要用在八分之七的志在成为医生的学生身上，而不仅是用在那些有志于从事教学和科研的医学生。

为什么到了19世纪后期，世界能够在医学教育的理念上发生革命性的转变？是因为医学教育家们越来越强烈地意识到：和医学有关的信息，已经可以用“海量”和“惊人的聚积速度”形容，以至当时密歇根大学医学院做出决定：图书馆不再把重点放在去购买很多的课本，而是转而开始订阅世界上主要的医学期刊。医学生们在医学院里学习的那几年，仅仅是在医学信息大海面上的蜻蜓点水。据说后来成为著名神经外科学家的Harvey Cushing在哈佛医学院上第二年医学生课程时，因为课程表过于拥挤而患上了抑郁症，那是1893年的事。在这种情况下，教育不能再是把水桶灌满，而要把火点燃。

奥斯勒曾如此表达他对医生这个职业的认识：医学是“一生的学习过程”。而和奥斯勒同样名列约翰斯·霍普金斯“四大巨人”之一的韦尔奇，在1886年则如此感叹道：“一个脑子里能装下医学界所有确定的事的年代，一去不返了。”于是，教会学生怎么面对这些海量信息，怎么处理、归纳、诠释这些信息，显得越来越重要。医学教育需要的是给学生们建立一种正确的方法：去获取所需的信息，然后评估这些信息，而不是仅仅列举事实。

真正的医学院，要培养有科学思维的医生，而不是一头扎进琐碎之中再也出不来的医生。奥斯勒将此概括为：“把医学生引导到正确的路上，给他方法，教他怎么学习，怎样尽快找出哪些是重点哪些是非重点。”而韦尔奇则把这叫作“思维的科学习惯”。在奥斯勒的课堂上，医学生们一直在对着病人进行学习。课堂从病人开始，到病人结束。而教科书和老师的讲课，只不过是个工具而已。医学生们不需知道奥斯勒所教的内科学的所有知识，但是他们要掌握重要的一点——“为医的原则”。

在当时的约翰斯·霍普金斯医学院，流传着关于一位解剖学教授的故事。这位教授上课时，会给学生们一具尸体，一个参考书目的单子，解剖的基本要点，以及如何用显微镜，然后让学生们自学。他对学生们说，尸体就是你们的课本。解剖室从星期一早上开到星期六晚上。学生们可以问老师问题，和老师讨论，教授和手下的教职人员，一直都在。以致有个笑话，说这位解剖学教授的妻子问他，如何给孩子洗澡？解剖学教授答道：把孩子放到澡盆里，让他自己去摸索怎么洗。这位教授的学生中，至少有二十位后来都成了解剖学教授。

在协和医学院的第一年，人体解剖是重点课程。1947年协和第一次复校后，张鋆教授主持人体解剖课程。在人体解剖的实习课上，四人一组，解剖一具尸体标本，两人负责一边。实验前，首先要求学生尊重尸体，对每个部位如何下刀，都有规定。这是学生接触的“第一位病人”，不允许随便做切口。

张鋆教授上课从不用课堂已有的挂图，而是自己在黑板上一边讲一边画，用不同颜色的粉笔，清楚地展现出有关部位的神经、血管的走行以及和邻近肌肉、骨骼间的关系，分毫不差。遇到有双侧对称情况，他还会展露“绝活”，两手同时握笔，左右开弓，双手画解剖图，把枯燥的解剖课教得活灵活现。上过张鋆教授课的医学生，有的也练就了画解剖线图的基本功。

1953年毕业的张铁梁教授日后回忆：张鋆教授的课讲得非常快，一面在黑板上画着解剖图，一边用英文讲，快得你无法记笔记，其实他并不要你死记，只要你听，课后马上进解剖室，去观察尸体，特别让学生注意发现每个尸体的变异。要一丝不苟地解剖，仔细地观察，做不完晚饭后再做。有人一直做到深夜，而陪伴他的只有尸体。

有一回的解剖学考试，出了这么一道考题：足球运动员一脚射门时有哪些肌肉起作用，这些肌肉的起点和着点在哪里？一些只知道把解剖学知识背得滚瓜烂熟的医学生们，却答不出。

医学生们在组织学课上

1935年毕业的叶恭绍说上解剖课时，有一件事当时很不习惯：“一天，全班二十名同学都集中起来看示教。不料，教授领进一个全身一丝不挂的活人，站在我们面前。教授从头到脚在他身上指点着，说明体表和内脏的各个部位。这比用人体解剖图当然更清楚，能让学生更好地理解，但当时却感到很不习惯。我想，这是教授有意识地要求学生习惯于这种教学。”

而张作干教授在给协和学生们上组织胚胎课时，开学时发给每位学生一台显微镜和一套组织切片。他讲大课的次数不多，大部分时间是学生自己看组织切片。

吴阶平回忆说：“一年级的生理学却给我留下深刻的印象。课程是由国际上有名的林可胜教授主讲，这门课我学得较好。课程结束时有八个同学的口试要由林教授亲自主持。其中四名是学得较好的，要通过口试选出最好的；另外四名是学得不好的，由他来确定谁不及格。口试的名单按姓氏英文字母排列，我是‘w’，排在最后一个应试。口试的时间按规定是十五分钟，前七个人都按时考完，轮到我时，后面已无人等候。林教授的问题接二连三，问得很活，都是生活中的常见现象，越问教授兴致越高。考了接近一小时，秘书来请他到礼堂参加一个追悼会，我如遇大赦，以为这下可以得救了，不料他却说：‘你等着，我很快就回来。’他回来后又问了半个多小时才算结束。我疲惫不堪，感到天昏地暗。走出协和东门时，细雨蒙蒙，直到五十多年后的今天，此情此景仍历历在目。正是这次折磨人的‘特殊关照’，更激发了我对生理学的浓厚兴趣，甚至打算作为自己终身从事的专业。读完一年级，我约了三位同学在二年级时选修生理学。生理学课程难，教授严，过去十年中，从没有人选修。我们的举动实属罕见。”

1934年的林可胜（左一）与生理学家们在学生实验室里的合影。在国外长大的林可胜风度优雅，1924年来到中国任协和医学院生理学教授。1928年，林可胜任中国医学会会长

这位林可胜教授，风度优雅，据说在讲课时，也可以用双手同时在黑板上画图。他最早引起他未来妻子的注意，就是给她画像。林可胜在协和时，经常强调青年人要多动脑筋，要有自己的思路。有一天，他问一位学生：“你是否经常想问题？你晚上在床上是否常因想问题而睡不着觉？”一位会引导的老师能给学习带来乐趣。在林可胜之前，生理学是一位英国教授讲，他既不善讲课又不擅长实验示范，考试却常出难题，评分苛刻。但自林可胜来了之后，学生眼中的生理学开始变得有趣起来。

1920年，吴宪来协和教生物化学。在教学中，他能游刃有余地跨越不同学科，进行原理“混搭”：他用胶体化学的原理讲蛋白质性质，用热力学原理讲能量，用动力学原理讲酶学，左右逢源。有一次在安排学生测定血、尿成分实验时，为说明膳食对代谢的影响，将学生分为两个大组。一个组学生素食三天，另一组吃高蛋白膳食三天，在最后一天留二十四小时尿，测定尿pH值，血糖含量。

在一次神经内科学的课上，学生们更是通过教授的表演领教了什么是癫痫大发作。这位教授是冯应琨，他在黑板上写出“癫痫”两个字，问同学们是否见过癫痫大发作。同学们回答没有。突然间教授倒地，四肢抽动，口角吐出白沫，吓得同学们都站了起来。教授站起来拍打着衣服上的尘土说：“这就是癫痫发作。”

在老协和，课堂讲授时间常不超过学时的三分之一。1932届毕业生、解放后的北京市首任卫生局局长严镜清回忆说：“在协和，讲课少，每堂课后有加倍或更多的时间做实验。自己领取设备和仪器，自己照指导安排操作、观察、记录等。这样很费时间，但领会比较深刻，也能记得真切。这样的教学方法，不但在预科如此，在医本科也是如此；在基础课如此，在临床课也是如此。这使人领会到，书本上写的，老师课堂上讲的，都是从实际事物中总结归纳出来的。”

在图书馆中进行的学生独立阅读、信息的收集提炼，也从一开始就作为大学中课堂教学的补充。20世纪的20—40年代，协和医学院图书馆的藏书堪称亚洲第一。在西文书中有1665年创刊的《英国皇家学会哲学会刊》、1824年创刊的《柳叶刀》、1827年创刊的《英国医学杂志》、1883年创刊的《美国医学会杂志》、1887年创刊的《中华医学杂志》……都是从第一期就开始收藏，在日本侵华、学校停办期间，美国的洛氏驻华医社也未停止给协和图书馆订杂志，帮助续订补齐。协和图书馆不仅有英文藏书，还有法、意、瑞典、日本、荷兰等其他文字，有西洋医学史专著和外国著名医学家传记九百余种，各种疾病史料四百余册。在中文书中，有不少难得的传统医学书籍版本，比如1268年重刊本《补注释文黄帝内经素问》、明初楼英著《医学纲目》等。有人对协和医学院的医学藏书做过估价，总价值二百万美元。比金钱更重要的是，协和图书馆构成了这家医学院“最重要的知识财富”。

一位协和毕业生在回忆文章里写，“图书馆里十分安静。大家都习惯于轻脚走路，小声说话。这是一个很好的查找资料、看书、思考问题的地方。我们当学生的时候，不少时间是在这里度过的”。1943届的协和护校毕业生李懿秀，形容学生时代跑图书馆，那可真是“跑”，而不是“走”。因为每堂课，老师都会留下几本参考书作为课后阅读，先去图书馆的可以先“抢”到。因此下课或者从医院下班后，不少人不回宿舍，直接跑向图书馆，晚上差不多都在图书馆读书，直到10点闭馆。

微生物学家谢少文在上课时，会给出题目，要求学生自己去图书馆查资料，写综述。谢少文对医学生说：多去图书馆少买书，书籍内容经常更新，最好的办法是多读新上架的书，掌握最新知识和提取信息的方法。吴阶平回忆说：“在微生物学课程中，谢少文副教授要求每个学生写一篇医学综述，分配给我的题目是《胎盘抽出液在麻疹预防中的作用》。我广泛搜集资料，认真编制索引卡片……当时我只把它作为一篇作业来完成，直到几年后我才省悟，‘作业’本身恰恰是次要方面，而通过独自撰写‘综述’的实践，对学生进行查阅文献、编写卡片、分析综合等基本功的训练，才是这一教学环节的主要目的。”

叶恭绍回忆当时的内科主任、教授狄维德“每次讲课以前，他的秘书都把与该堂课内容有关的文献写在大黑板上。我们总是提前去抄，唯恐上课后再抄就影响听课。下课后还要尽快去图书馆查阅，同学们都争着去找，以先睹为快。通过查文献，确实受益匪浅：一是扩大了视野，二是学会了查文献，充分发挥了图书馆的作用”。

1964年，张孝骞在中国医学科学院、协和医学院作了一场报告，题目叫《在临床工作中学习和应用〈实践论〉和〈矛盾论〉的体会》，这次演讲一直被协和人谈论至今。在张孝骞的医学教育思想中，特别重视激发学生的主动性，培养自学能力，掌握正确的思维。在他看来，课堂讲授虽属必要，但不是主要。讲授只应介绍核心内容和基本知识，更重要的是启发诱导，突出重点，解难释疑。比如老师在临床实践中的提问，大查房中的启发和讨论，有计划地抛出一些问题，让年轻人去思考，去解决。

叶恭绍回忆四年级时，内科主任狄维德查房，到了病人的床前，他先要翻病历，然后叫四年级学生汇报病人的情况。狄教授认为有研究价值的病人，还要仔细询问，并和大家讨论。对学生提问题的范围不仅限于已做过的检查和治疗，还要讨论鉴别诊断病人对治疗的反应，以及对病人的预后怎么看。“每逢遇到自己有这样的病人时，我们这些四年级的‘大夫’真是又惊又喜。惊的是如临大战，前一夜无论做了多好的准备，第二天仍常常被狄教授问得瞠目结舌。幸亏还有各级主管医师、住院医师在场，可以帮助讨论。喜的是通过一次查房，增加了不少理论和实践的知识。”

启发式教学还贯穿在对住院医师的教育上。1956年毕业后留在协和的心内科教授吴宁，日后回忆道：“那时，我们做住院医生，每天读书都要读到深夜两三点。第二天给上级汇报病历时要在五分钟之内讲完，为了这五分钟，常常前一天晚上得看很多资料，背很多数字，病人的一切情况都得烂熟于心。对年轻医生，近乎到了严厉的程度。但是每次我听像史轶繁这样的上级大夫查房，都会深受触动。他们的问题永远是启发式的，每个问题和问题之间，贯彻着自己清晰的思维。有时，他们为了给我们提问，隔夜就开始准备，就是为了让我们能够学得更生动，印象更深刻。我至今还记得有一次，史大夫查房时，问了我们三个问题：一个心力衰竭的病人，经过你的治疗后，你怎么判断他的病情是比进病房时好还是坏？有什么具体的现象能够说明？你应该怎么做？我们七嘴八舌地说开了，说实话这样的问题我自己都没有深入思考过。然后，只见史大夫走到病人床前，把原本垫在病人背后的两只枕头，轻轻地抽掉了一只，询问病人的感觉是否仍然感觉舒服。病人点了点头。史大夫回过头来跟我们说：这就是比入院时情况好转了，原来不能平卧的，经过治疗可以平卧，这个简单的现象就能说明病人的病情经过治疗有所缓解。她这么一个抽掉病人枕头的动作，我至今还记忆犹新。”

但如何实现启发式教学？这是1964年张孝骞报告中提出的问题，今日看来仍有现实意义。并不是所有的医学机构都能收获“启发式教学”带来的果实，实施“启发式教学”有一个必要条件——在医学院和医院创造学术气氛。晚年的张孝骞，对“文革”后学术气氛不浓、不注重临床实际的现状极其担忧，他在1984年10月30日的日记中写道：“学术气氛日渐衰退，何以为四化服务……”1985年6月25日他又写道：“据云，明日为住院医讲课，又无大查房，学习气氛冷，不重视临床实际，如此下去，十分堪虑。”

在2007年的《医学与哲学》杂志上，一位叫王婷的心理学硕士，发表了《协和育才模式与创造性人格》。她在研究了协和的教育内容与教学形式之后，发现其中体现出来的开放性、灵活性、自我能动性，有利于培养医学生积极的人生态度、高度的自我肯定评价、强烈的内在动机、自主的认知风格以及丰富的情感，可促进学生创造性人格的形成。创造性人格，是个体创造力的个性特征。而传统的灌输式医学教育方法、单一的考核形式，严重束缚了临床医学生的创造性人格。

“大学是高等学府，并非高中”。大学里的学生是一些个体，他们需要具备的最重要因素不是通过考试得到表面上的高分，而是——活跃的头脑、领会问题并提出疑问的能力、思维方法的掌握。他们在大学里学到的，取决于最终在多大程度上能转化成实际的观察、实际的沉思和对周围世界的实际理解。在老协和，那些优秀的个体进入校园，具备来自内心的主动，他们希望明晰自己，明晰职业内涵。这些学生不是作为整体的一群人，不是资质平凡的一群人，而是一些冒险“想成为自己”的个体。在这里得到启发和塑造，最终获得了能力，成就了自己，向着医学世界里的高远目标前进。