姓名：______性别：______年龄：______文化程度：______职业：______
婚姻状况：__________住址或工作单位：_____________________填表日期：_年__月__日
指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。谢谢您的合作。
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
（1）1个也没有 （2）1～2个
（3）3～5个 （4）6个或6个以上
2．近1年来您：（只选一项）
（1）远离家人，且独居一室。 （2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
（3）和同学、同事或朋友住在一起。 （4）和家人住在一起。
3．您与邻居：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，只是点头之交。（2）遇到困难可能稍微关心。（3）有些邻居很关心您。 （4）大多数邻居都很关心您。
4．您与同事：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，只是点头之交。（2）遇到困难可能稍微关心。
（3）有些同事很关心您。 （4）大多数同事都很关心您。
5．从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内画“√”）
6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
（1）无任何来源。
（2）下列来源：（可选多项）
A．配偶 B．其他家人 C．朋友 D．亲戚 E．同事 F．工作单位
G．党团工会等官方或半官方组织 H．宗教、社会团体等非官方组织
I．其他（请列出）
7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
（1）无任何来源。
（2）下列来源：（可选多项）
A．配偶 B．其他家人 C．朋友 D．亲戚 E．同事 F．工作单位
G．党团工会等官方或半官方组织 H．宗教、社会团体等非官方组织
I．其他（请列出）
8．您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
（1）从不向任何人诉述。 （2）只向关系极为密切的1～2个人诉述。
（3）如果朋友主动询问您会说出来。 （4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
9．您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人的帮助。 （2）很少请求别人帮助。
（3）有时请求别人帮助。 （4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10．对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
（1）从不参加 （2）偶尔参加
（3）经常参加 （4）主动参加并积极活动
总分______ ：
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