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社会保险的险种【第二章第二节

时间:2023-03-03 理论教育 版权反馈
【摘要】:社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。工伤保险的覆盖对象是职工。职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

1.基本养老保险

(1)养老保险体系

我国实行由基本养老保险、补充养老保险和个人储蓄养老保险构成的多层次的养老保险制度。

(2)基本养老保险的覆盖范围

①职工基本养老保险。

②机关事业单位工作人员基本养老保险。

③居民基本养老保险。

在我国境内就业的外国人,可以参加以上前两类基本养老保险。

(3)基本养老金待遇的支付

①参保个人达到法定退休年龄时累计缴费满15年的,按月领取基本养老金。达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的,可以缴费至满15年,按月领取基本养老金;也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险,享受相应的养老保险待遇。参保个人因病或者非因工死亡的,其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金;在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的,可以领取病残津贴。

②居民基本养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。参保个人年满60岁、累计缴费满15年的,可以按月领取基本养老金。

2.基本医疗保险

(1)职工基本医疗保险

①保费缴纳。职工基本医疗保险对城镇所有用人单位和职工实行强制参保,由单位和个人按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以自愿参加职工基本医疗保险,由个人按规定缴纳保费。参保个人达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。

②保险待遇。参保人员就医后,其符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。但是,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:A.应当从工伤保险基金中支付的;B.应当由第三人负担的;C.应当由公共卫生负担的;D.在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

(2)居民基本医疗保险

我国居民基本医疗保险主要包括新型农村合作医疗制度(简称新农合)和城镇居民基本医疗保险制度。大、中、小学的在校学生属于此类保险的覆盖范围。

3.工伤保险

(1)工伤保险的覆盖范围

工伤保险的覆盖对象是职工。职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。

(2)工伤保险费

工伤保险费由用人单位缴纳,职工不缴纳。

(3)工伤保险待遇

①保险事故

根据《工伤保险条例》第14条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:A.在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;B.工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;C.在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;D.患职业病的;E.因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;F.在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;G.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

《工伤保险条例》规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:A.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;B.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;C.职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的,不认定为工伤:A.故意犯罪;B.醉酒或者吸毒;C.自残或者自杀;D.法律、行政法规规定的其他情形。

职业病是指因职业活动引起或者在职业活动中形成的疾病。

职工发生工伤或者被诊断、鉴定为职业病的,所在单位应当在《工伤保险条例》规定的时间内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

②支付项目和支付来源

工伤保险待遇包括工伤医疗期待遇、因工致残待遇和因工死亡待遇。工伤保险待遇按照不同的费用项目,分别由工伤保险基金或者由用人单位支付。

③支付的变更和停止

工伤职工符合领取基本养老金条件的,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。

工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:A.丧失享受待遇条件的;B.拒不接受劳动能力鉴定的;C.拒绝治疗的。

④先行支付规则

职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照《社会保险法》第63条的规定追偿。

由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

4.失业保险的覆盖范围

失业保险的保障对象是通过用人单位和本人共同缴纳失业保险费而参加失业保险、非因本人意愿中断就业的职工。所谓“非因本人意愿中断就业”,包括下列情形:①依照《劳动合同法》第44条第1项、第4项、第5项规定终止劳动合同的;②由用人单位依照《劳动合同法》第39条、第40条、第41条规定解除劳动合同的;③用人单位依照《劳动合同法》第36条规定与劳动者协商一致解除劳动合同的;④由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的;⑤劳动者本人依照《劳动合同法》第38条规定解除劳动合同的;⑥法律、法规、规章规定的其他情形。

5.生育保险的覆盖范围

生育保险是指女职工因怀孕和分娩造成暂时不能从事职业劳动、中断正常收入来源时,从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。生育保险的对象是我国境内用人单位的女职工。

职工参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

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