骨与关节化脓性感染

一、急性化脓性骨髓炎

1．临床表现 ①好发于12岁以下儿童，以胫骨上下端、股骨下端和肱骨上端最多见，其中血源性骨髓炎最常见。②起病急骤，全身中毒症状重。高热，体温39～40℃，伴寒战，小儿惊厥。③感染早期，局部剧痛，皮温不高，患肢呈半屈曲制动状。早期患处持续剧痛，周围肌痉挛，不愿活动患肢，但局部压痛不一定严重。④脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛。⑤病情严重者可发生中毒性休克，出现多处感染灶。

2．早期诊断　①高热，患肢疼痛剧烈，不敢活动，局部压痛。②白细胞总数升高，中性粒细胞比值增大。③早期局部分层穿刺对明确诊断有重要意义。④ECT扫描在发病48小时内显示99mTc浓聚。⑤MRI显示T1信号加强。

3．治疗原则　预防中毒性休克和并发多发性感染。早期局部治疗，防止无效骨形成而转变成慢性骨髓炎。

（1）抗生素治疗：早期大量联合应用。根据细菌学药敏检测调整敏感抗生素，直到体温正常，局部炎症消失。

（2）局部处理：早期引流病灶，降低骨内压，阻止炎症扩散及无效骨形成，是防止转变为慢性骨髓炎的重要手段。手术有钻孔引流和开窗减压两种，最好在经抗生素治疗48～72小时仍不能控制局部症状时进行。做闭式灌洗引流的伤口在引流3周至体温下降，引流液连续3次培养阴性时可拔除引流管。

（3）全身支持治疗：降温、保持水电解质平衡、增强机体免疫力。

（4）肢体制动：局部皮肤牵引或石膏托固定。

二、慢性骨髓炎

1．临床表现病人表现为“伤口多年来时发时愈”，这种伤口常常脓液不多，也没有明显疼痛，有时可能自己愈合，但间隔一定时期伤口又会红肿、疼痛，破溃后症状消失，反复发作，形成经久不愈的瘘管，有时会有小的碎骨片从伤口流出。X线摄片检查，需在发病10天后才能发现脓肿或骨质破坏的阴影，迟者发病4周后才能见到骨质破坏的表现，慢性期进行X线摄片检查，可以了解有无“无效骨”和病变范围。

2．诊断 ①有急性骨髓炎或开放性骨折合并感染的病史。②常有一个或多个瘘管，反复排出脓液或无效骨。脓出不畅时，局部疼痛、肿胀、焮热。③形体消瘦，面色白，神疲乏力，食欲缺乏，自汗或盗汗，舌淡苔白，脉细弱。④X线摄片检查可见无效骨、空洞和新生骨的包壳。

3．治疗 ①病灶清除开放引流法。②清除病灶、滴注引流法。③消灭无效腔的手术。④病骨切除。有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中段、髂骨等，可考虑采用手术切除病变部分。⑤截肢。在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。

历年考点串讲

骨髓炎历年共考8题。骨髓炎的常见致病菌、临床表现、诊断、治疗原则应重点掌握。

常考细节如下。

1．急性血源性骨髓炎溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第2位，流感嗜血杆菌也可致病。

2．早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是局部分层穿刺。

3．急性血源性骨髓炎临床表现早期只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、痛都更为明显。

4．慢性骨髓炎最有意义的诊断依据是皮肤有窦道并见无效骨排出。