静脉血栓前兆超声表现

1．D－D二聚体　血浆D－二聚体是由纤维蛋白降解产生的，在VTE患者中浓度升高。D－二聚体的检测常用于可疑VTE患者的首选筛查。其检测手段有很多，目前应用最广泛、最可靠的方法是两种快速酶联免疫吸附法，即ELISA法和简化全血凝集实验（simpi　RED），前者的敏感性在95%以上，后者约为85%。该检查特异性差，在恶性肿瘤、外伤、妊娠、手术、感染等也会升高，所以D－二聚体阳性并不能确诊VTE，但因其高度敏感性和相对高的阴性预测值却可用于VTE的排除性诊断，特别是当与其他一些无创性检查或临床评估联合应用时，它的阴性预测值具有更高的准确性，避免或减少了不必要的影像学检查。

目前，已有许多临床研究报道了D－二聚体的检测结合临床评估等用于VTE的初步诊断。Ginsherg（1997）报道了401例疑为DVT者，用SimpliRED法测定D－二聚体，结合临床评估和电阻抗体积描记法（IPG），其阴性预测值在D－二聚体水平正常时为97．7%，D－二聚体水平正常加IPG正常时为98．5%，D－二聚体水平正常加低临床概率为99．4%；Wells等（2003）报道了1　096例疑为DVT的患者，所有患者进行临床评估后随机分组，一组仅做静脉超声检查，另一组先测D－二聚体，当D－二聚体水平正常且临床概率大时再行静脉超声检查，结果仅有0．4%的D－二聚体水平正常者最后发展为DVT，由此作者认为D－二聚体检测阴性且临床概率低的患者可以不进行超声检查，直接排除DVT。

选择适当的血浆D－二聚体正常值十分重要，虽目前大多数医疗单位以低于500μg／L（ELISA法）作为排除DVT的界定值，但这一界定值随不同的实验室和实验条件而略有不同，应在临床工作中不断验证加以确认。D－二聚体的阴性预测值随着临床评估的可能性而变化。在低危患者中，其阴性预测值是相当可靠的，但在高危患者中却很不理想。因此，当D－二聚体快速测定结果＜500μg／L时，仅在临床评估概率低的可疑DVT患者中，可以中断进一步的深入检查。据报道，这部分患者即使不抗凝在3个月内其VTE发生率也仅为0．7%。总之，快速D－二聚体测定已成为VTE诊断策略的首选筛选程序。

2．容积描记法　容积描记法用来记录由于组织水肿或静脉淤血而导致的肢体体积的变化。它是筛选下肢静脉系统疾病的评估治疗效果的静脉功能检查方法，可以测量下肢静脉血流量、容积、静脉瓣功能以及下肢肌肉的泵功能。该方法对有症状的近端DVT敏感性和特异性与静脉造影无明显差异；对于大多数远端DVT、无症状的DVT和已形成较好侧支循环的闭塞性近端DVT的敏感性大为降低，它无法区别静脉内血栓或非血栓性静脉闭塞还是静脉外压阻塞，更加无法确定血栓的位置和范围。容积标记法的优点是无创性、可反复检查，能用于检测血栓的复发。因为大多数患者首次发生血栓后不久复查即恢复正常，但如果反复检查容积描记图可由正常变为异常，诊断反复发生的DVT的阳性率为80%。此外，反复容积描记法也是惟一适用于妊娠患者的诊断方法。然而，作为用于检测和排除VTE的诊断方法，容积描记法因其低敏感性和特异性已逐渐被超声和D－二聚体所取代，现已较少应用于VTE的常规诊断。

3．静脉超声　静脉超声检查已被认为是最好的无创性诊断方法。对于近端DVT，其敏感性为97%～100%，特异性为98%～99%。超声检查阴性的患者仅有0．7%在随后的6个月内发展为VTE，表明其漏诊率低。静脉超声诊断远端DVT准确性较差，其敏感性约70%，特异性为60%。通过超声检查还可以进行组织定位，大致判断血栓的组成成分，对溶栓效果进行动态评价，以及对DVT进行随访研究，以助于临床处理和治疗。然而，在少数情况下，患者极度肥胖、肢体疼痛水肿、巨大侧支循环存在、外科伤口敷料、石膏等，可使检查变得非常困难，从而影响其结果的准确性。另外，静脉超声检查的精确性很大程度上取决于操作者的知识和经验；同时，它对检测下腔静脉和小腿小静脉的血栓敏感性差，也不能区别新旧血栓。

应用于VTE诊断的静脉超声主要有三种类型：加压超声、脉冲多普勒超声、彩色多普勒超声。Dauzat提出了的超声诊断下肢DVT的主要标准，即：管腔内有实质性回声；静脉血管不能被压闭；血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流。当血栓回声低时，可依据次要标准提示血栓的存在，即：静脉管径增宽；静脉壁或瓣膜僵硬；由于血流缓慢、红细胞聚集，血栓上游和下游可显示血流的回声；侧支静脉由于血流增多而管径增宽。

加压超声：它是最简单、最有效的DVT的首选诊断方法之一，常用于症状性DVT或近端DVT的检查，如股静脉和腘静脉。探头寻找到静脉后，施加压迫，如静脉腔完全可以被压而没有遗留的血管腔，表明没有血栓。反之，当静脉顺应性消失即提示腔内有血栓。发现腔内增强回声团块可进一步确立诊断。急性新鲜栓子回声较低，质地均匀，外形轮廓比较光滑，压迫后显示较软，有时可发现部分连接于管壁的漂浮尾部。血栓区域的静脉周围无侧支循环存在；陈旧性血栓回声较高，密度不均匀，表面不规整，受压后显得比较僵硬，与管壁连接紧密，如已造成回流障碍，则周围有大量侧支循环存在。

脉冲多普勒超声：它是最主要的无创性DVT诊断方法。用与传统加压超声相同的方法检查患者，并用多普勒信号表明血流特点。通常，正常的静脉血流频谱特点是随着呼吸频率变化的单相血流（向心性血流），呈周期性起伏。检查时，当节律消失，血流连续，表明静脉回流受阻，提示血栓存在。

彩色多普勒超声：它是上述两者的结合，再辅于用多普勒信号来产生彩色图像。根据血流与探头方向的异同，血流图像可以表现为红色或绿色。因此，彩色多普勒超声不但可以显示血流状况，还可以观察血管的结构，显示血栓的范围、部位及回声特征，从而成为DVT的首选和主要确诊方法。据报道，它检查DVT的敏感性和特异性均达90%以上。特别是对于症状性DVT或近端DVT（股静脉）者，其准确度可能更高。彩色血流探头可实时显示长段静脉内的情况，对于区分动静脉也相当准确，还可直接显示或通过彩色血流模式判断血栓充填后的管腔狭窄程度，通过血流的消失准确判断管腔的完全阻塞。虽然彩色超声的精确度有目共睹，但也有一定局限性。有时，患者双腿均有血栓，但以一侧肢体肿胀更为明显，检查时可能出现漏诊。非阻塞性新鲜血栓因密度较低而难以被发现引起误诊。

由于PE和DVT的病理、治疗属同一范畴，在静脉超声发现DVT的患者，如同时合并PE的临床特征，可不需要进一步检查即行抗凝治疗。实际上，在超声诊断的DVT中，有50%的患者可经检查证实PE的存在，但也有许多确诊PE的患者缺乏DVT的症状和体征。因此，静脉超声对于诊断PE目前尚无法做出系统评估。

4．超声血管造影　该方法同一般静脉超声检查。采用向静脉内注入造影剂的方法使血管内多普勒回声加强后显示图像，对低流速和低流量的血管比较适用。从足背静脉注射造影剂后，沿造影剂流经的途径进行探测，可发现血栓存在的位置，粗略判断其延伸范围，了解侧支循环情况。

5．血管内镜、血管内超声　血管内镜、血管内超声是近年来新出现的血管内及血管壁的检查方法。血管内镜在静脉系统内要比动脉系统内观察，其视野更佳，有学者在造影缺损处送入血管内镜，直接观察血栓的性状，以决定治疗的不同方法。同时血管内镜可直视到静脉造影难于发现的静脉瓣下血栓。因此，血管内镜适合于瓣膜功能不全的诊断和治疗，而不适合于观察静脉的深在病变。血管内超声适用于观察静脉壁结构的变化和静脉有无狭窄，它在冠脉应用方面比较广泛，而在静脉应用尚未见报道。这两种检查均为有创性，较少应用于临床DVT的诊断。

6．静脉造影　静脉造影是诊断DVT最可靠的检查方法。从足背静脉注入造影剂，可得到深浅静脉造影图像。血栓的直接所见是血管壁和血栓之间的造影剂呈透亮像和浮游像；间接所见是深浅静脉内的血流中断；而髂静脉、下腔静脉的检查一般由导管方法完成静脉造影。随着静脉超声的应用和推广，静脉造影的应用现已减少，但它仍然是VTE诊断的“金标准”。它不仅可以有效地判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况，而且还可以用来鉴别其他VTE检测方法的诊断价值。静脉造影能够清晰地显示髂血管和整个下肢静脉系统，它可以检测到许多无创性检查所不能发现的盆腔静脉血栓和远端小腿静脉小血栓。然而，静脉造影是一种创伤性检查，需要一定的技术。某些情况下，如水肿、肥胖、静脉受损等可导致大约10%的患者操作失败或显影不佳。另外，它可引起许多并发症，如静脉炎、造影剂过敏、肾功能损害等。因此，目前静脉造影仅用于无创伤性检查阴性而临床高度怀疑DVT的患者或无创伤性检查结果不可靠者。

7．放射性核素检查

（1）放射性核素下肢静脉显像：一般采用99mTc或99mTc大颗粒聚合白蛋白为显像剂。在双足背静脉注射显像剂做静脉显像，从而观察小腿、大腿、盆腔、腹部静脉血栓的显像情况。“热点”表示新鲜血栓；显像延迟或不显影（放射性减低或缺损），同时远端有放射性潴留，可推测血栓存在；还可以根据血管路径变化判断血管畸形，侧支循环等。它是一种无创伤性检查，诊断DVT的准确性达80%～90%，灵敏度也在90%以上。该方法特别适合于盆腔静脉血栓（不被超声所发现）、慢性DVT急性加重（不能被超声所识别）、因体形等因素超声检查受限或超声结果不确定的急性DVT者，是静脉超声的有力补充。可以和肺扫描同时进行，进一步排除或诊断PE。

（2）放射性核素肺扫描：放射性核素肺通气—灌注扫描是一项无创性方法。它被用于可疑PE的一线检查已有数十年历史。临床应用证明：肺灌注显像简便安全，如结合胸部X片或肺通气对PE的诊断和肺动脉造影的符合率在90%以上，现已成为PE临床诊断、疗效评估、预后判断的重要手段。

灌注肺扫描是应用99mTc标记人血清白蛋白微粒静脉注入后进行血流扫描，可观察到大部分PE患者因肺动脉及其分支栓塞，致放射性颗粒不能到达毛细血管而呈放射性缺损，但此种肺的低灌注缺损显像对PE诊断并无特异性，肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、充血性功能不全等肺实质病变，均可导致肺血流缺损。此时，加做肺的通气显像，PE诊断的特异性就大为提高。PE患者可出现肺灌注缺损伴通气正常，即V／Q不匹配。若灌注和通气同时缺损，而且范围一致，则多为结核或肿瘤所致。遗憾的是，肺扫描的V／Q不匹配仅见于部分PE患者，其他的可疑PE患者尚需进行肺动脉造影检查。

肺通气—灌注扫描结果可分为正常和（或）接近正常、低度、中度、高度可能几种类型。高度可能者可初步诊断为PE并进行治疗。正常的肺扫描可以排除PE之诊断。不幸的是，50%～70%的肺扫描是无诊断意义的（低或中度可能）。PIOPED研究提示，在所有确诊PE患者中，40%为高度可能，40%为中度可能，14%为低度可能。因此，肺扫描低度可能并不能排除PE。

8．CT检查

（1）CT静脉造影（CT　venography；CTV）：CTV在评价下腔静脉、髂静脉和盆腔静脉的DVT方面比静脉造影及下肢静脉超声更有优势。CTV有直接法和间接法。直接法采用阻断踝关节浅静脉穿刺，由足背静脉直接注入造影剂，使下肢深静脉显像。DVT的直接征象是下肢深静脉和部分下腔静脉内造影剂的充盈缺损；间接征象为完全性或部分性堵塞深静脉远端和周围表浅静脉的扩张。直接法CTV对于DVT的诊断具有很高的敏感性和特异性。Manfred等报道，其敏感性为100%，特异性为91%。间接法最常用的是与CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography；CTPA）联合进行的间接CTV，它是在CTPA后，不用添加造影剂，延迟2～3min后扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉等显影的方法。该方法简化了VTE的诊断步骤，1次检查同时获得DVT和PE的情况，且显影质量好，可最大限度地增强盆腔及下肢静脉，其敏感性为89%～100%，特异性达94%～100%。据报道，该方法联合CTPA可使PE检出率提高19%。

（2）CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是由外周浅静脉快速注入造影剂，造影剂经腔静脉血流以首次通过的方式使肺动脉显影，并且通过CT扫描而成像的方法。CT逐渐由螺旋CT、电子束CT发展为多层CT，这样可以减少扫描时间、缩小层面准值、扩大扫描范围，从而更加有利于CT肺动脉造影检查。目前，国内外学者普遍认为CTPA是可疑PE的首选影像学确诊方法。CTPA可以清楚地显示从主肺动脉到肺段血管的血栓，腔内血栓的部位、形态及其与管壁的关系和内腔受损情况。CTPA诊断PE的直接征象通常表现为纵隔窗可见到管腔部分性充盈缺损或完全性梗阻、血栓游离于肺动脉内呈现“漂浮征”、管壁不规则或钙化血栓；其间接征象为肺窗或纵隔窗的“马赛克征”、肺梗死征、胸腔积液、主肺动脉或左右分支扩张、右心房室扩大等。CTPA诊断段以上PE的敏感性和特异性均在90%以上，但它诊断亚段及其更小分支的PE却不甚理想。国外报道，若CTPA检查阴性而未抗凝者，随访发生VTE者不到1%，其中致命性VTE≤0．2%，如果把不能排除是否因VTE而导致死亡计算在内，其VTE发生率也仅为1．1%，致命性VTE占0．6%。这充分说明了CTPA用于诊断PTE的安全性和有效性。目前，国内外已把CTPA＋CTV广泛用于VTE的诊断。

9．磁共振检查

（1）磁共振静脉造影术（magnetic resonance venography，MRV）：MRV是近年来发展的一种无创性影像学诊断方法。它可同时显示双下肢静脉，并能准确判定盆腔和下腔静脉的血栓，且有潜在鉴别新旧血栓的功能。该方法诊断DVT敏感性达90%，特异性为95%。它诊断小腿DVT优于目前其他的非创伤性检查方法，而且具有无放射性、无需碘造影剂的优点，但其检查耗时长、不适于危重患者，且价格昂贵限制了其应用。

（2）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography；MRA）：MRA采用时间飞跃（TOF）和相位对比法（PC）使肺动、静脉同时显示，也可以静脉注射Gd－DTPA做增强MRA。该检查可用于碘过敏者及肾功能不全者。在一项选择性可疑PE患者增强MRA研究中，其诊断PE的敏感性为75%～100%，特异性为95%～100%。和CT一样，对于亚段以下的PE，其敏感性不高。总之，MRA只有中度敏感性，且花费昂贵，因此一般不用于临床排除PE。

10．肺动脉造影检查　肺动脉造影具有良好的敏感性和特异性，是确定诊断中最可信赖的方法。可观察到直径2～3mm的血管。有时用球囊将肺动脉末端闭塞，从闭塞下端注入造影剂，这种嵌顿造影可直接观察并评价直径0．5～1．0mm的血管。PE的最终确定诊断是肺动脉造影见到肺部血流无灌注或造影缺损。但因发病时间的不同，肺动脉造影时有的血栓已自溶，有时可见到一些间接证据，如节段性的低血流灌注，血流缺失样减少或灌注延迟，节段性动脉弯曲变化，梗死部位远端、近端血管内径的变化，局部肺段的含血量减少。这些间接所见诊断PE时，易产生过剩诊断，因此需做嵌顿肺动脉造影来证明末梢有无细小血栓。有时行支气管动脉造影以确定支气管动脉到肺动脉之间有无侧支循环建立从而决定最后诊断。肺动脉造影由于技术条件要求高，且有较高的并发症（6%）及死亡率（0．5%），临床应用受到限制。目前，它主要用于介入治疗和一些疑难病例鉴别时。