传染病发病率回升

传染病发病率回升_《环球科学》20

责任编辑：廖红艳

在美国最近暴发的甲肝疫情中，病毒感染了数千人，但导致这次疫情的主要原因与生物和医学无关，而是属于社会和经济的范畴。

撰文 梅林达 · 温纳 · 莫耶（Melinda Wenner Moyer） 翻译 红猪

摄影：布莱恩·戴（Brian Day）

底特律中城：这个名叫“卡斯走廊”（Cass Corridor）的街区既有新造的楼房，也有一群无家可归的病人。

责任编辑：廖红艳

梅林达·温纳·莫耶是《科学美国人》的特约编辑，她在2016年12月发表在《科学美国人》上的文章《抗生素滥用调查：养殖场弥漫耐药菌》（见《环球科学》2017年1月刊）获得优秀医疗报道奖（Award for Excellence in Health Care Journalism）。

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在美国，无论是甲型肝炎、军团病，还是其他由病毒、细菌和寄生虫携带的疫病，它们的发病率都不断上升，并使美国的城市伤痕累累。

日益加剧的经济不平等、容易让微生物扩散的建筑，这些都使得一度衰退的传染病卷土重来。

当传染性疾病跨越了健康和财富的界限，不仅穷人有患病风险，连富人也无法幸免。

沿着“之”字形的路线，迪恩·卡彭特（Dean Carpenter）从一群坐在硬塑料椅子上的男人中间穿过。这里是底特律的图迈尼中心（Tumaini Center），是为这个密歇根州最大城市里长期无家可归的人开办的一家危机援助机构。中心里不设床铺，有的男人已经在这些椅子上生活了几周，甚至几年，在这段时间里，有社会工作者为他们一个一个地寻找住房。卡彭特是中心的执业护士，这些年来见到过许多身患各种疾病的人，有疥疮，有战壕足，还有最近的甲型肝炎——这也是他现在要击败的对手。“想要甲肝疫苗吗？最近底特律甲肝大暴发，”卡彭特轻声对一名老年男子说。老人点了点头，站起来跟着他朝会议室走去，在那里，另一名执业护士和几个密歇根州立大学医学专业的学生正手持针管等候着。

这一幕发生在2018年1月8日，底特律正处在城市历史上最严重的一次甲肝疫情之中。病毒在密歇根州东南部蔓延，从2016年8月起已经感染了770多人，这是1995年甲肝疫苗问世以来美国最严重的一次暴发。截至这篇文章刊出时，病例数仍在上升。而且密歇根的情况并非独此一家。自2016年11月至2018年2月，甲肝病毒已经在加利福尼亚州感染了700多人（主要是在圣迭戈），犹他州、科罗拉多州、怀俄明州和肯塔基州也都出现了严重疫情，规模之大非比往常。一般来说，甲肝传染的规模小、时间短，而且和食物有关，比如患病的餐厅员工污染食品，接着又感染几十名顾客之类。像现在这样人与人之间持续传播的情况是很少见的。

这次流行的严重程度也是罕见的。据估计，截至3月初，密歇根州的被感染者中有81％在肝脏损伤后住院，有25人已经死亡。这远远高出了11％到22％的常规住院率——这个数字来自2017年美国疾控中心的几位研究者撰写的一份报告，那份报告有一个乐观的标题，叫《美国在消灭病毒性肝炎事业上的进步》。“之前健康的人一下子出现肝功能衰竭，这个场面真是令人震惊，”底特律亨利·福特医院的肝病专家斯图尔特·戈登（Stuart Gordon）说，“眼下的这次暴发比我们之前经历过的都要严重得多”。

除了甲肝，其他传染病也在美国的城市里肆虐。2017年，纽约市诊断出的军团病病例数创下了新纪录，比2016年整整多出65％。军团病是一种严重的肺炎，由供水系统中生长的细菌引发。还有淋病，这种性传播疾病的耐药性已经发展到了令人担忧的地步，在旧金山，淋病的发病率在2015至2016年间增长了22％。不仅如此，3种全美通报的性传播疾病，即衣原体感染、淋病和梅毒，发病率都在最近冲到了历史新高。这份清单没有就此结束：由饮用水和游泳池中的寄生虫引起的肠道疾病环孢子虫病在2016至2017年间几乎翻了一番。丙型肝炎（另一种损伤肝脏，且常常演变成慢性病的病毒感染）的发病率也在过去5年中增长了几乎3倍。

在美国，这一波波汹涌的疫情已经超出了医学界的预料。其实与一个世纪前相比，现在传染性疾病对美国已经不构成什么威胁了，这都多亏了大规模疫苗接种、更好的卫生状况，以及诊断、治疗和流行病学领域的科学进步。比如艾滋病和结核病的发病率就在持续下降。不过也有些传染病正在美国强力反弹，研究者担心，与上一次流行时相比，这些疾病会造成更大的破坏，因为这个国家的人口现在更趋老龄化，易感人群和患有慢性病的人更多。有科学家表示，一些在美国很少出现的传染病已经具备了传播的条件，有几种寄生虫病已经出现了，可怕的是，它们还没有办法完全诊断出来。玛戈特·库舍尔（Margot Kushel）说：“接下来我们会见到越来越多的传染病暴发。”库舍尔是加利福尼亚大学旧金山分校易感人群研究中心的一名医师和科学家，这个中心设在扎克伯格旧金山总医院和创伤中心内。

底特律市的一处涂鸦画的是拳击冠军乔·刘易斯（Joe Louis）和几年前去世的一个名叫“脏辫迈克”（Dreadlock Mike）的流浪汉。

导致形势变得越来越严峻的原因有很多，但是研究者都认为，其中的一个重要原因是，美国的收入分化愈来愈严重。在美国，收入最高和最低者之间的差距超过了几乎任何一个发达国家，而且这个差距仍在增大。2000至2016年间，年收入低于15000美元的家庭增长了37％，年收入达到或超过150000美元的家庭也增长了同样的比例。而在这16年里，那些有近半数居民仍生活在美国贫困线以下的地区，人口却翻了一番。这些处于社会底层的人，生活环境拥挤，常常很不干净；他们的医疗条件有限，生病了也必须坚持工作；他们营养不良，饱受生活压力摧残；和其他人相比更容易滥用毒品和酒精——这些都是会增加患传染病风险的因素。

一名男子正走进底特律市的图迈尼中心，那里专门照料无家可归者。

然而真正造成疾病大暴发的却是这样一件事：疾病虽然是在美国的城市贫民中开始流行，却并没有停留在这个阶层。2000至2013年，美国的城市人口增加了2400万，拥挤加剧了传染。在城市定居、使用公共交通系统的美国人比以往任何一个时代都要多，现在的美国就像一个人流如织、病菌相互交换的全球市场。

城市基础设施的改变也是增加患传染病风险的一个因素。为建筑调节温度的巨大水塔是军团病细菌繁殖的完美温床。设计者为了节约能源，好心地在水塔系统中降低了水的流动速度和温度，但是在露丝·伯克尔曼（Ruth Berkelman）看来，这样的措施“其实为军团菌的繁殖创造了有利条件”。伯克尔曼供职于埃默里大学罗林斯公共卫生学院，在那里担任公共卫生准备和研究中心（Center for Public Health Preparedness and Research）主任。美国城市的许多公共住宅和学校建筑都已经有一百多年的历史，通风很不顺畅，这会造成微生物在物体表面和室内的气潭（air pocket）中聚集。还有些新的建筑为了节能，刻意将空气流通减到最小。这些老房子的水管也老化了，渗漏和破裂越发严重，也越来越易于受到微生物的污染。

图迈尼中心没有床铺，人们只能在椅子上睡觉

这些引发疾病的因素与生物学和医学无关，而是属于社会和经济的范畴，许多科学家和政治家都忽视了它们。迄今为止，很少有人研究大范围的社会事件是如何增加传染风险的，而在政策层面，对疾病预防和控制的投入也一直在减少。库舍尔指出：“美国现在越来越像发展中国家了，有人巨富，有人赤贫，那些赤贫者的生活环境真的很悲惨。”现在的症结不在于医疗界缺乏创新，而在于人们无视这种差距，这使得我们门户洞开，随时可能遭受传染病引起的大灾难。

赤贫与巨富并存

卡彭特巡视了一个小时之后，共有十二名男女在会议室里接种了甲肝疫苗。接着，又有一个中年黑人妇女哆哆嗦嗦地来找卡彭特和他那天的搭档、执业护士尼科尔·梅里尼乌斯（Nicole Merenius）帮忙。这名妇女浑身发冷，咳嗽，鼻塞，症状已经持续了几天。卡彭特给她做了一次快速流感测试，结果是阴性的。在这种时候，大多数医生都会嘱咐病人回家休息。但对这名妇女来说，所谓的“家”就是图迈尼中心那个拥挤房间里的一张椅子，至少眼下是如此。她再没有别的地方可去了。

由于种种原因，美国的无家可归者是最容易患上传染病的人群。他们要么生活在马路上，少有厕所、水池和淋浴可用，要么就生活在拥挤的避难所里，这些设施同样紧张。他们的周围还常有病人咳嗽、打喷嚏。像疾控中心这样的公共卫生机构，常告诫民众要勤洗手，病了要待在家里，但是无家可归者并没有这个条件。传统观点认为传染病全是由病菌引起的，而这些人的遭遇却对这一观点进行了无声的驳斥：实际上，一个人是否会患上传染病，他的生活方式和生活环境也是很重要的影响因素。

这个观点是有扎实数据支持的。一个世纪前的1918年，西班牙流感席卷全球，夺去了5000万人的生命。到2016年，《美国科学院院刊》刊出了一项研究，由生物学家和流行病学家组成的研究团队证明，在当年流感暴发期间，人口统计特征和社会经济状况都影响了芝加哥市内的死亡风险。虽然从定义上说，这样的瘟疫应该将所有人置于同等的危险之中，但研究者还是得出了一些相当不同的结论。他们发现，在那些文盲较多（贫穷的一个标志）的普查区，死亡率要远远超过识字率较高的普查区。文盲率每升高10％，流感引起的死亡率就升高32％。他们还发现，在芝加哥的那些较为拥挤、文盲率和失业率都较高的区域，流感的传播要比别的区域迅速得多。

这些无家可归者连同整个城市都被卷入了这场甲肝疫情中，一名男子正在中心里接种甲肝疫苗

虽说无家可归者特别容易患上传染性疾病，但是在平房或公寓楼定居的贫困者也好不到哪去。经济窘迫会增加人的心理压力，而研究已经指出，心理压力会增加罹患传染病的风险。《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）在1991年发表了一篇论文，研究者估算了394个人的心理压力，然后在他们的鼻腔中滴入了5种呼吸道病毒中的一种或是盐溶液。结果显示，一个人承受的心理压力越大，越容易受到滴鼻剂中的病毒感染。另外，贫穷的美国人也更难维持健康的饮食。2017年的一项对全美近2000家超市的调查显示，在每一餐中，水果蔬菜之类的健康食品的价格两倍于甜食和高盐零食之类的不健康食品。而且，在那些不健康的地区也不太容易找到富含营养的食物，比如约翰斯·霍普金斯大学的研究者就指出，在巴尔的摩市，低收入社区的商店里出售的健康食品要少于富裕社区的商店。因为缺少营养食品，病人的预后（prognoses，指医生对疾病结果的预测）也会变差。2016年的一项研究指出，因为缺乏某些营养，被传染病诊所收治的病人更加容易死亡。

人口的老龄化是另一个风险因素。从现在起到2060年，美国65岁及以上老人的数量预计要增加一倍。随着年龄增长，人的免疫系统也会变得脆弱，越来越难抵御微生物的侵袭。老人一旦病倒就很难恢复。老年病人死于普通感染的几率是年轻人的3倍。以肺炎和流感为例，这两种疾病是65岁及以上美国人的第4大死因，但是在25至44岁的美国人中仅排名第9。美国人的肥胖和糖尿病发病率也在上升，在低收入群体中尤其如此，这使得形势更加复杂。“糖尿病的一个主要危害是降低人的免疫力”，库舍尔说，“随着肥胖者和糖尿病病人越来越多，我们将会看到更多人患上传染病”。

吸毒也会使传染病易感人群的数量增加。近年来美国丙型肝炎的发病人数骤增（据美国疾控中心统计，2017年5月的数字达到了15年来的最高），部分就是阿片类药物泛滥、吸食者共用注射器造成的。现在死于丙肝的美国人的数量已经超过了任何传染病，而且死亡率看来只会上升。阿片类药物泛滥还可以部分解释，为什么密歇根州的甲肝暴发会造成这么多人死亡：患者中有50％是吸毒者，其中的27％还是丙肝病毒携带者，也就是说他们同时感染了两种肝炎病毒。吸毒还会引起别的危险举动，比如没有保护措施的性行为。2017年3月，一场和吸毒直接相关的梅毒暴发席卷了俄克拉荷马市，感染了200多人。

因为工作环境的关系，城市的贫困工人也特别容易传播传染病。美国有超过100万低收入者在从事食品加工工作，平均年收入仅13200美元，许多人即使生病了也要坚持上班。2015年，美国卫生部门的研究者访问了全美的426名餐厅经理，并指出许多餐厅的带病上班制度都违反了美国食品及药品管理局的建议。有70%的经理表示自己曾经带病工作，即使患了肠胃炎也不休息，他们要么觉得这是职责所在，要么担心休息了就拿不到工钱。根据美国非营利机构“家庭与工作研究所”（Families and Work Institute）2014年的一份报告，只有52％的雇主为雇员提供带薪病假，而在这些雇主中，有41％只向工作满一年的员工提供这项福利。研究者乔纳森·菲尔丁（Jonathan Fielding）指出：“可想而知，如果工人觉得自己不上班就没有工钱，那就会有许多人带病工作。”菲尔丁供职于加利福尼亚大学洛杉矶分校的菲尔丁公共卫生学院，专门研究卫生政策。在密歇根的这轮暴发中，有32名甲肝病人是食品加工工人，其中的一些曾经携带病毒工作，无意中成为了疾病的传播者。

不过，即使一次传染病的种子可以追溯到贫困阶层，当疾病传播到一定的范围，就没有哪个阶层可以豁免了。斯坦利·库兹洛维茨（Stanley Kozlowics）是一名通用汽车的退休工程师，居住在底特律西部12英里（约19千米）的迪尔伯恩海茨，他得了甲肝，需要移植肝脏。他相信自己是在2017年7月因为餐厅食物中毒感染的，不过当地卫生部门并没有查清传染源头。他说：“我以前身体很好，每天要走六英里半（约10.5千米）。”但是几周之后，一名医生却告诉他：“好了，现在只能听天由命了，该做的我们都已经做了。”他在2017年8月移植了肝脏，但健康并未好转。后来他又因为胆漏再次手术，这是肝脏移植后常见的并发症。接着他又得了败血症，身体也对新肝脏产生了排异反应。今年1月，库兹洛维茨又住院了，这次是因肝脏活组织检查（他患上甲肝后的第三次）造成了内出血。但是他很乐观。“我认为最艰难的时候已经过去了，”他说。

虽然在全球范围内，由传染病导致的死亡率正在下降，但传染病的暴发频率却呈上升趋势。我们在此展示的是几个能体现这一趋势的例子：最近，美国感染某些疾病的人数A有所增加；在世界范围内，多种传染病导致的死亡人数B都在下降，虽然降低的幅度随地区经济水平的高低而有所不同；总体来说，传染性疾病的暴发C，以患病及死亡人数为监测指标）变得更加频繁，导致疾病暴发的原因也更为多样。

传染性疾病（infectious disease）：由微生物（如细菌、病毒、寄生虫或真菌）导致的疾病，能够在人与人之间传播或者由动物传播给人。

地方性流行病（endemic）：在一个社群中出现的、发生率处于基线水平的疾病。

流行病（epidemic）或暴发（outbreak）：一种疾病在一个地区的发病率上升（通常是突然的）并超过正常水平。暴发（outbreak）有时指的是在较小地理范围内的发病率上升。

大流行（pandemic）：在多个国家或大洲传播的流行病，影响人数巨大。

人畜共患传染病（zoonosis）：源自脊椎动物并能感染人类的传染病。它能够通过直接接触传播或通过病媒生物（如叮咬人的昆虫）由动物传给人类。

死亡率（mortality）：特定时间内一种疾病在一个群体中导致个体死亡的数量。

发病率（incidence）：特定时间内一种疾病在一个群体中新感染病例的数量。

在历史上，美国对于传染病的控制一直做得很好。但最近，美国国内某些疾病的发病率却呈上升趋势，科学家认为，这是由贫困人口的增长以及易感人群的增加导致的。美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，新确诊的性传播疾病病例在增多，衣原体、淋病和梅毒的发病率都达到峰值。军团病和丙型肝炎的发病率也有所上升。一些可以通过接种疫苗预防的儿童疾病（如百日咳），发病率似乎在上升后又有所回落。

如果把全世界的国家按经济发展水平（根据世界银行的定义）分类，死亡率的地区差异性就显现出来了。根据世界卫生组织的数据，低收入和中低收入国家（如海地和印度）在本世纪的头15年中，传染病死亡率一开始很高，接着就出现了急剧下降。医疗服务和治疗传染病的药物在这些国家的普及，是导致死亡率下降的重要原因。而2005年后，人类免疫缺陷病毒/艾滋病致死率急剧下降，正好与美国推动贫穷国家医疗援助计划（包括提供抗逆转录病毒药物）的时间一致。中上收入和高收入国家（如德国），医疗条件本来就较好，所以并没有出现死亡率急剧下降的情况。即使如此，富裕国家也难以有效控制呼吸系统传染性疾病（如肺炎）的传播，受这些疾病影响最大的人群是老人和免疫系统较弱的人。

1980年之后的30年间，传染性疾病在世界范围内的暴发变得越来越频繁。据2014年《英国皇家学会界面杂志》（Journal of Royal Society Interface）上发表的一项对10643次疾病暴发进行的分析，暴发的疾病种类也有所增加。在这30年中，病毒和细菌是最常见的致病因子。人际传播和通过病媒生物（如昆虫）传播的传染病，暴发次数都有所增加。人畜共患传染病暴发次数的增幅稍高于人类特有传染病。大多数人畜共患传染病的暴发都是由几种熟悉的致病因子导致。其中一个就是沙门氏菌病（salmonellosis），这种细菌性人畜共患传染病暴发了855次，暴发次数位居所有疾病之首。虽然传染病的暴发次数增多，但由于国际社会在应对埃博拉和H1N1流感等疾病时，采取了强有力的措施，受感染的实际人数占世界总人口的比例却是下降的（此处未列出相关数据）。

致病菌侵入血液，造成感染，可能引发危及生命的败血症。下图就反映了治疗这类感染所面临的严峻挑战。

2015年，呼吸系统传染性疾病（如肺炎和流感）共导致274 万人死亡。虽然儿童的死亡率有所下降，但减少的儿童死亡人数却被更大的老年人死亡人数抵消：那一年，肺炎球菌性肺炎导致超过69 万70 岁及以上病人死亡。

由于抗逆转录病毒疗法的普及，人类免疫缺陷病毒/ 艾滋病相关疾病死亡率与2005 年的峰值相比，已下降了约48%。但该疾病导致的死亡人数仍然巨大：2016 年，全球有100 万人死于艾滋病相关疾病。

资料来源 : Amanda Hobbs ( research ); “Summary of Notifiable Infectious Diseases and Conditions—UnitedStates” reports for 2014 and 2015, in Morbidity and Mortality Weekly Report; 2016 Annual Tables of Infectious Disease Data, National Notifiable Diseases Surveillance System, Centers for Disease Control and Prevention, 2017 www.cdc. gov/nndss/infectioustables.html ( Legionnaires’,mumps, pertussis and hepatitis C data ); Sexually Transmitted Disease Surveillance 2016. CDC, September 2017 ( STD data ); Global Health Estimates 2015: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 20002015. World Health Organization, 2016 ( mortality data ); “Global rise in human infectious disease outbreaks,” By Katherine F. Smith et al., in Journal of the Royal Society Interface, Vol. 11, No. 101; December 6, 2014 ( outbreak data )

翻译 赵瑾

制图：珍·克里斯蒂安森（Jen Christiansen）

除了库兹洛维茨，还有密歇根的许多中上层居民在这轮疫情中病倒。“这实际已经是一个人类社会的问题，因为疫情虽然源于无家可归的人群，却能轻易传播到整个社会——正如我们已经看到的现象。”亨利·福特医院的戈登说。比如，纽约市的一次大型军团病暴发就被追溯到了布朗克斯南部那家豪华的歌剧院酒店（Opera House Hotel）。又比如性病的传播同样不受阶层的限制。戴维·哈维（David Harvey）是全美性病主管联盟（National Coalition of STD Directors）的执行理事，这家机构代表的是卫生部门中负责性病的主管，以及常驻在社区的合伙人。哈维表示：“虽然在不同的社会阶层，性病发病率的增长各有不同，但是在美国所有阶层、所有人群中都有所增长。实际上，目前美国性病患者人数是历史上最多的。”

流行病的感染人数一旦达到临界值，疫情就很难控制了。密歇根的甲肝疫情已经持续了超过18个月。凯文·洛卡尔（Kevin Lokar）表示：“我不知道这轮疫情会持续多久，有可能不管我们怎么努力阻止，疫情都会走完它的自然周期”，而且此后还要持续很长一段时间。洛卡尔是密歇根州马科姆县（Macomb County，位于底特律以北约34千米）卫生局的医学主管。有的时候，一次传染病的自然周期要持续几十年。20世纪初的那几年里，结核病开始在南非开普敦传播，这是一个赤贫与巨富并存的城市，虽然多年来政府已经小心地控制疫情，但是直到今天，发病率依然居高不下。罗宾·伍德（Robin Wood）是开普敦大学图图大主教HIV中心（Desmond Tutu HIV Center at the University of Cape Town）的主任， 在2017年12月于华盛顿举行的一次美国科学院、工程院、医学院学院会议上，他表示：“今天的情况并没有多少改善。”

危险的城市建筑

城市的建造方式也会决定感染风险。2003年3月14日，中国深圳的一名33岁男子感到不舒服，症状包括发烧、肌肉酸痛和胃部不适。但他仍坚持去香港看望了自己的弟弟。他弟弟住在淘大花园E座16层，那是一个庞大的住宅区，共有19幢33层的塔式公寓楼。到弟弟家时，这名男子（至今仍被称作“患者YY”）突发腹泻，在上完卫生间后冲了马桶。

十天后，E座的其他居民，包括患者YY的弟弟和弟媳，都开始感到了不适。到4月15日，E座有99个居民诊断出了严重急性呼吸系统综合征，简称“SARS”，这是一种通常会致命的病毒感染，致死率高达10%～20%。还有同小区其他公寓楼内的220个居民也受了感染。这次暴发共造成了淘大花园42人死亡，在2002至2003年间的那波疫情中，占到了香港报告死亡数的近20％。

科学家用了几个月来研究，为什么疫病对淘大花园造成了如此沉重的打击。在《新英格兰医学杂志》2004年4月刊登的一篇论文中，香港大学和香港中文大学的研究者解开了这个谜。他们发现，这些高楼里的每一溜卫生间都用垂直的排污管相连，这些排污管再分成几路，连接每间公寓的卫浴设备（fixture）。每条分路都包含了一根注水的U形管，用来防止老鼠、昆虫和下水道中的臭气从排污系统侵入住房。然而有的U形管仅比卫生间中很少使用的地漏稍低了一些，因而从来没有注满过水。加上许多住户还在卫生间里安装了排风扇，造成的强大负压将空气从这些空的U形管中吸进了浴室。于是其中的一截U形管就成为了一座病毒库（viral reservoir）。当感染了SARS的YY在3月14日冲下自己的粪便之后（他在3月19日再次去看望弟弟，又在弟弟家腹泻并冲了马桶），粪便中的病毒颗粒进入了U形管，接着风扇造成的负压又将受到污染的液滴吸进了别家的公寓，还将它们通过窗户送进了相邻的大楼。

可见，要预防传染病，建筑和基础设施是相当重要的。造成淘大花园这出悲剧的原因是不同的事件恰好在同时发生，但这出悲剧也值得我们深思：一座城市的设计大致决定了污水、空气和清水的走向，也决定了它们是否会在传输途中受到污染。如果房间通风不畅，那么随着时间的推移，人们呼出的微生物或是冲洗马桶时弥漫到空气中的粪便液滴就会不断积累。可是现在为了节约能源，建筑界又兴起了限制通风的新潮流，如果不考虑传染病，这还是很值得赞赏的。美国的几个州，包括纽约、马里兰、伊利诺伊和马萨诸塞，都已经通过法律，要求新建住宅必须通过严格的气密测试，旧的建筑也在纷纷改造。马里兰大学公共卫生学院的环境卫生科学家唐纳德·米尔顿（Donald Milton）说：“我看见大学建筑和其他建筑里都在搞这个，为了节能把所有漏风的地方都封死了。”2016年，香港大学的研究者模拟了流感在不同室内环境中的扩散情况，并撰文总结说：“通风率会强烈影响疫情动态（outbreak dynamics）。”他们还指出，在降低传染风险方面，开一扇窗户和接种疫苗效果相当。

淘大花园的例子告诉我们，水管是另一个传染源头，但是和水管有关的问题被大大忽视了。2013至2014年，美国疾控中心报告了境内的42例和饮用水有关的疾病暴发，但是亚利桑那大学公共卫生学院的环境和职业卫生专家凯利·雷诺兹（Kelly Reynolds）却指出：“疾控中心的疾病暴发数据库所收录的，已经是对水传播疾病的真实情况大大低估之后的结果了。”一个病例要算作“和疾病暴发有关”需要满足一连串条件：首先要有一名医生接待这个病人，他要开具化验单，化验结果要证明病人患上了某种值得报告的传染病，他还要把这个结果上报给美国疾控中心。接着美国疾控中心还要决定是否开展调查，并确定是否有疾病暴发。雷诺兹表示，对于水传播疾病的真实估计，应该是每年有1900万到2100万美国人因为从水龙头、泳池、浴池和淋浴器中接触了受微生物污染的脏水而得病，这个估计的依据是从流行病学调查和抽样研究中获得的数据。

水中的微生物积累有几个原因。就拿泳池、浴池和水上乐园来说，那些生病或是携带病菌但没有症状的人都照常游泳，于是他们被细菌感染的排泄物就污染了清水（泳池里常用的氯并不能杀死全部病菌）。此外，许多饮水输送管道都已经老化渗漏，尤其是在老旧的城市，估计有10％到20％的水在从供水设施输送到目的地途中都漏掉了。雷诺兹指出：“既然里面的水出得来，外面的污染物也进得去。”还有些善意的措施反而加重了问题：为了节能而减慢水流，结果微生物在水管表面结了一层生物薄膜；降低了水温的上限，也会有利于微生物的繁殖。

军团病的发病率增长令人担忧，这也凸显了另一个和水有关的难题：眼下冷却塔正越来越受到美国城市的欢迎，因为它们通过以水为基础的热交换，能高效地冷却大型建筑。然而在这些温暖的环境里，原本在水中自然存在的军团菌（Legionella）却大肆繁殖，当雾化的水汽从通风口中泵出，它们就会使人生病。雾化的喷淋水、喷泉水，甚至是超市里的蔬菜浇灌水也都是风险之源。虽说军团病病例数的增加（从2000年到2015年在美国增长了5倍）可能是因为大众对它有了更多了解，医生对它做了更多化验，但是科学家仍坚持认为这种传染病可能正在变得更为普遍。“100年前，我们还没有今天的这些加热通风设备和冷却系统。但现在我们的建筑越造越大，管道系统也变得越来越复杂了，”埃默里大学的伯克尔曼说。

大城市在垃圾处理上的负担也越来越重了，而凡是有垃圾的地方就会有携带疾病的啮齿类动物。2007年的一项研究显示，接受测试的巴尔的摩的大鼠中有65％感染了钩端螺旋体病（leptospirosis），这是一种细菌引起的疾病，能通过大鼠的尿液传染人类，并引起肾衰竭和肺出血（宠物的感染风险也很高，以至现在有了一种热门的犬类钩端螺旋体病疫苗）。这又是一种可能受到低估的疾病源，有的科学家担心这种疾病已经不算少见了，只是医生都把它当作了一种不明细菌感染来治疗。佛罗里达大学新兴病原体研究所（Emerging Pathogens Institute）的传染病研究者格雷戈里·格拉斯（Gregory Glass）表示：“我们有一个清单，凡是城市大鼠携带的能同时感染人和动物的病原体都在上面列出来了。但你要是问起，过去十年发现了多少由这些病原体造成的病例，答案很可能接近于零，不是说这样的病例没有，而是我们没有刻意筛查。”

还有一类很少被诊断出的传染病，名字就叫“被忽视热带病”（neglected tropical disease），它们或许比医生认为的更加普遍。查加斯病（Chagas disease）就是其中之一，这是一种血源性寄生虫感染，通过一种锥蝽（kissing bug）的叮咬传播。美国疾控中心的研究者在2009年的一篇论文中估计，美国有30多万人身受查加斯病之苦，每年更有3万至4.5万人直接因此患上了心脏病和心力衰竭。另据美国疾控中心估计，美国每年还有110万人感染滴虫性阴道炎——一种由寄生虫传播的性病，并有1000人因脑囊虫病（neurocysticercosis）住院，脑囊虫是一种在脑部寄生的绦虫，会引起癫痫发作。美国贝勒医学院国家热带医学院院长彼得·霍特兹（Peter Hotez）指出：“大多数内科医生都缺乏寄生虫和热带病的知识，他们不知道这类疾病其实分布很广。而且在美国，这些主要是穷人才得的病，于是就更加不受重视了。”

不可乎视的社会因素

科学家和公共卫生机构已经开始认识到，贫穷和生活环境这样的社会因素对传染病流行具有重大作用，但是直接探索两者关系的研究还是太少。“这些都是宏观层面的因素，肯定对患病风险有影响，但是大多数研究都没有对它们做专门考察，”加拿大多伦多圣米迦勒医院城市卫生研究中心主任黃思昌（Stephen Hwang）说。

社会因素之所以没有受到重视，原因之一是经费的缺乏。美国国立卫生研究院喜欢资助针对特定疾病的研究，比如甲肝的流行病学原理就很受他们青睐，而甲肝和无家可归之间的关系就不受他们重视了。黃思昌表示，正因为如此，对这些关系的广泛探索“并不足以撑起一个人的研究职业。”霍特兹也同意这个说法，他还指出，疾病的社会原因需要多领域交叉研究，但这类研究又往往得不到良好的支持。“美国没有跨领域研究的良好机制，”他说，“我们医学专家不会想到和经济学家、政治学家或人类学家联手解决问题。我们正在为此付出代价。”

每年，科学家都要利用流感监测数据，预测有可能在南半球和北半球流行的病毒株，并用它们研制当年的季节性流感疫苗。不过有时，他们也会预测错误。通用流感疫苗（能抵抗多种病毒株的流感疫苗）就不存在这样的问题，但要研制出这种疫苗并不容易。最近，科学家设计了一种新型疫苗，并成功进行了动物实验，让我们朝这一目标又迈进了一步。

疫苗制造商生产的季节性流感疫苗中包含3到4种灭活的流感病毒1。这种疫苗旨在让人体产生能识别流感病毒表面蛋白的抗体2，从而阻止病毒附着在人体细胞上，达到预防感染的目的3。然而，科学家有时会预测错误 ：流感病毒发生突变，或者疫苗中的病毒在生产过程中无法正常增殖。

科学家对多种野生型流感病毒的全基因组进行分析，寻找可以促使人体分泌干扰素（人体释放的控制病毒的蛋白）的突变。他们发现了8种效果最好的突变1，并设计了一种包含所有这些突变的病毒2。动物实验显示，和目前的流感疫苗一样，这种活病毒疫苗也会让身体产生能对抗流感病毒的抗体3。但更神奇的是，这种仍处于实验阶段的疫苗还会激发另一种免疫反应——让人体产生能对抗多种流感病毒的T细胞4。

3　现有流感疫苗产生的抗体只针对特定的病毒。所以抗体会寻找特定形状（因流感病毒而异）的目标分子，但忽视其他不同形状的病毒。

4　T细胞能向免疫系统的其他组分发送化学信号，帮助免疫系统识别不同的流感病毒株。T细胞还会直接参与杀死被病毒感染的细胞的过程。

种种短视在密歇根的这轮甲肝暴发中暴露无遗。为了遏制传染，州政府投入了大量资源来分发疫苗，这种着眼于疾病的做法无疑是有效的，但它也掩盖了许多别的问题，比如吸毒，比如危险的病休制度，而这些因素恰恰为疾病的暴发创造了条件。许多低收入的密歇根居民还拒绝接种疫苗，据卫生部门的官员猜测，这可能是因为他们不信任医疗体制和政治体制。还有，如果下次疾病流行暴发时没有疫苗可用呢？近年来，制药公司开发疫苗的热情似乎减弱了。为抗击突发流行病研制急救疫苗是成本极高、风险极大的事业。葛兰素史克全球疫苗公司（GSK Global Vaccines）的研发中心主管利普·巴卢（Rip Ballou）在今年1月曾对医学资讯网站STAT News表示：“这对公司的伤害很大，我们不想朝着这个方向推进业务。”诺华制药也在2014年关闭了专做疫苗的分公司。

底特律的圣三一墓地，后面就是废弃的帕卡德汽车厂的巨大厂房。这家工厂曾为数千人提供了工作和体面的生活，直到它在20世纪50年代中期关闭为止。

研究者罗恩·瓦尔迪塞里还指出，虽然美国政府确实投入了经费来控制传染病，然而一旦情况好转，经费往往就会中止。瓦尔迪塞里是约翰斯·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院的副研究员，也曾是美国卫生及公共服务部负责传染病事务的副助理部长。他透露说：“政府的心态是，‘既然疾病已经得到控制，就不用再理会，可以考虑别的问题了’。然而就许多传染病而言，即便你一时成功，减少了新的传染和发病率，它们还是可能再次反弹的。”艾滋病就体现了这个规律：虽然在美国的总体发病率持续下降，但是在一些贫困城区、一些种族群体和美国南部地区，它的发病率反倒上升了。

虽然拨款数目最终要由美国国会决定，但特朗普政府在2019财年预算中，却将疾控中心目前的性病项目和结核病项目（包括HIV/艾滋病项目、病毒性肝炎项目）经费砍掉了4300万美元。他们还从公共卫生准备和应对项目中削减了7.04亿美元，从免疫和呼吸系统疾病项目中削减了4400万美元，从新发疾病和人畜共患传染病项目中削减了6000万美元。在一线调查和控制传染病暴发的州和地方卫生部门也很艰难。不过他们的困难也不能说是现在的政府造成的。2016年4月，早在特朗普赢得共和党总统候选人资格之前，疾控中心性病预防分部的主任盖尔·博兰（Gail Bolan）就在一份国会简报中指出，有43％的州和地方卫生部门已经减少了性病诊所的营业时间，还有7％的地方更是因为经费削减而彻底关闭了性病诊所。

回到那个没有窗户的图迈尼中心，卡彭特想尽力多照看几个病人。他要分发药物、回答问题、供应小吃，还要了解住客的情况。但是他分到的经费只够每周在这里工作三天，要应对病人的诸多健康需求始终是个难题。更糟的是，图迈尼中心的上级机构、为底特律的高风险居民提供服务项目的社区服务组织（Neighborhood Service Organization）得到的经费也越来越少。从2013至2016年间，这个组织每年收到的捐款和津贴已经减少了20%以上。

自从20世纪初对付天花、霍乱和脊髓灰质炎的那几场恶斗之后，美国已经有了长足的发展。然而不是所有问题都可以单靠现代医学来解决。无论是微生物，还是被微生物感染的人，他们的生活都是由环境塑造的，两者彼此关联。一旦易感的公民被剥夺了资源，瘟疫的势力就会在他们中间滋长。GS

扩展阅读

Environmental Transmission of SARS at Amoy Gardens. Kelly R. McKinney et al. in Journal of Environmental Health, Vol. 68, No. 9, pages 26–30; May 2006.

Global Rise in Human Infectious Disease Outbreaks. Katherine F. Smith et al. in Journal of the Royal Society Interface, Vol. 11, No. 101, Article No. 20140950; December 6, 2014.

The State of the Nation's Housing 2016. Joint Center for Housing Studies of Harvard University. President and Fellows of Harvard College, 2016.

Potential Impact of a Ventilation Intervention for Influenza in the Context of a Dense Indoor Contact Network in Hong Kong. Xiaolei Gao et al. in Science of the Total Environment, Vols. 569–570, pages 373–381; November 1, 2016.

Sick of Poverty. Robert Sapolsky; December 2005.