美国肥胖儿童的膳食调养处方

二、美国肥胖儿童的膳食调养处方

儿童肥胖的膳食治疗在过去的几年中有了很大的进步，现在有多种方法可以选择。这些选择从极低能量膳食到一般膳食指导方针，甚至进展到“非节食方法”。对孩子来说，在决定哪一种节食计划最合适之前，必须考虑一些因素，包括体重降低目标、年龄和发展阶段、教育水平和能力，以及家庭功能的水平。节食程序必须把总的行为调整措施作为其中的一部分，而不是把它单独作为一个项目来实施。只有在综合行为程序的框架中实现了膳食上的变化，才能维持积极的结果，达到最终的目标。

传统的儿童肥胖治疗方法是营养平衡的减能量膳食（hypocaloric diet），其每天能量在5016～6270kJ之间，其中50%～55%的能量来自碳水化合物，25%～30%的能量来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。一些人将这类膳食归类不降低能量的膳食，它可以把日常能量摄入量降低30%～40%。这个较低的能量水平可以通过多种途径来实现，包括除去高脂肪和高密度的食物、使用食物交换单以及按照不同能量密度食物类别进行选择的系统。按照专家指南，不同年龄段的每天食量大小不同，可以保证宏量营养素和微量营养素的平衡。最后一个方法的一个好例子是“交通信号灯膳食”，在这个方法中，按照其能量营养素含量，食物被划分为红色、黄色和绿色三大类。孩子们得到指导，要限制红色食物的摄入量（它们是高能量食物），每周只能吃一定的数量，同时摄入一定份数的四大类食品或按照食物金字塔摄入各大类食物以保证营养平衡。这类计划的优势之一是，它允许从不同能量密度的食物单中作出多种多样的选择。新的方法考虑到孩子们喜欢允许多种选择的减肥计划，而不是指定他们每天吃多少份某种食物或遵守其他严格规定的计划。

总的来说，当目标是中等程度降低体重的时候，减能量膳食是最好的选择。自从目前的研究提出总能量摄入和肥胖程度之间关系的问题后，人们的注意力已经转到膳食组成上。几项研究表明，肥胖父母所生育的儿童，其能量摄入中脂肪所占比例大，而含纤维食物所占比例较小。特别是，儿童的肥胖程度和母亲的脂肪摄入量之间有所牵连。这些研究的结论表明，母亲可能通过影响膳食脂肪的摄入量对肥胖的发生发挥作用，超重儿童可能会对高脂肪食物具有特别的味觉喜好。此外，从代谢上来说，利用脂肪可能不如利用碳水化合物更经济，脂肪储藏所需要的能耗较低。因为包括蔬菜和水果的低脂肪高纤维的膳食计划自然地组合在减能量膳食的框架当中，多数节食方案都比较关注这方面的特点。按照这样的思路，看来节食程序不仅应当考察孩子的饮食习惯，还应当同时考察母亲的饮食习惯和整个家庭的饮食习惯。总的指导方针是降低全家人膳食当中的脂肪含量。孩子们可以选择低脂肪的食谱，而母亲则学习正确的烹调和采购技术。食谱系统的一个例子如表7-16所示。

这类方法给孩子以选择，而且让他们在食物的制作和选择中承担一定的责任。父母作为支持者的角色，指导食物选择过程中的选购和制作活动，并进行引导。研究表明，父母限制孩子对食物的选择可能会造成孩子自我调节能力的下降和肥胖发生风险的增加。因而，这个程序强调孩子在食物选择过程中的独立性和责任感。同时，允许对主要含碳水化合物的食品放松限制，从而减少膳食不满足的感觉。这样可以达到中等程度的能量限制，同时也保留了孩子向往美味食物的自然愿望。

在美国的一些减肥诊所中，更大程度的体重下降是通过使用解决蛋白质改进饥饿疗法来实现的。用这种方法，所有的孩子，不管初始的超重程度如何，都要采取节约蛋白质改良饥饿疗法，一直到达到理想体重为止。这种膳食中，每千克体重供应2g蛋白质，每天能量供应为2508～3344kJ。碳水化合物的摄入量限制在20～25g之间，以诱发酮症，这种膳食制度每天还需要补充钾和多种维生素／矿物质营养剂。孩子持续这种膳食的时间长短不同，从10～20周不等，取决于其初始肥胖程度。在这个时期结束时，开始用食物交换系统制订营养平衡的减能量膳食。笔者提请家长，在釆用蛋白质改进饥饿疗法时最好在医生和专业人员的指导下进行。另外，一个现在称为“专攻儿童的体重控制程序”的方案也把完美的生活方式管理要件与最高水平的锻炼和行为指导结合起来，一年的结果表明，完成一年程序的最初的69名受试者中有66%的人在52周后维持了最初5%的体重下降。“专攻儿童的体重控制程序”方案现在用它具有创新性的多学科方法提供专业培训指导。这个方法看来很有希望，但是，在把它与标准的膳食治疗方法一样广泛推荐之前，其效果还需要作更长期的跟踪研究。提供中途退出这项程序者的资料、不愿参加这些体重维持计划者的资料以及这项严格限制饮食方法的心理测试资料等，都是非常有必要的。针对暂时而言，这种节食方式可以更慎重地用于存在严重健康风险、必须快速减肥的少年儿童当中。对于轻度或中度超重的幼小儿童，在正常生长的同时进行体重维持是一个比较合理的目标，可以通过包括中度限制能量摄入的干预方法来实现这个目标。

表7-16　美国儿童食谱选择进餐计划

食用纤维丰富的膳食现在被用在肥胖的治疗中。纤维摄入量较大、能量密度较低的膳食可以降低食物的消化速度，带来更强的饱感。从流行病学的角度看，发展中国家的肥胖发生率较低，因为那里的人们膳食纤维的摄入量很高。尽管低纤维膳食与肥胖的增加之间是否有内在联系还需要理论数据的验证，但是在9～10岁儿童中进行大规模纵向研究得到的初步数据表明，高碳水化合物膳食和低肥胖风险之间存在着相关性。因为高碳水化合物膳食通常意味着较高的纤维含量和较低的脂肪含量，这种联系可能具有显著意义。

最明智的方法可能是把提倡多摄入富含纤维的食物作为一种公共健康政策。这可能会影响儿童营养的其他方面，包括心脏病和癌症的预防、胃肠道功能的改善以及血糖的控制。最近，美国健康基金会为两岁以上儿童的纤维摄入量发布了一份指南，命名为“年龄加上5”运动。按照这些推荐，膳食纤维的最低摄入量从幼年儿童的8g到较大儿童的25g，比目前的摄入量水平有显著的增加。这些推荐看来非常合理，所有关心儿童健康的人都应当提倡这个推荐意见。