心肌缺血会引起心绞痛吗

目前临床上控制心绞痛症状的主要药物有3类：β-受体阻滞药、硝酸酯类和钙拮抗药。要在心绞痛治疗中做到合理用药，就要充分发挥这3类药物的作用，在其使用过程中，注意如下要点。

（1）合理地选择针对心绞痛的不同机制药物：如劳力型心绞痛是最常见的类型，发生在活动、劳累之中，休息后可缓解，其病理基础是冠状动脉粥样硬化所致的严重性固定狭窄，在静息状态下，心肌的氧需量少，狭窄的冠状动脉可满足这种需要，仍可保持心肌的血氧供需平衡。当患者运动使心率加快，血压升高，心肌收缩力加强时，这时心肌对血氧的需求增高，但固定的严重冠脉狭窄病变，使冠状动脉不能相应增加血氧供应，导致血氧供需失衡，供不应求，造成心绞痛发作。这时血氧需要量增加是供需矛盾的主要方面，治疗应针对降低心肌耗氧量选用药物，最理想的药物是β-受体阻滞药。这类药物能减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩，从而降低心肌耗氧量，重新恢复心肌的血氧供需平衡，故成为治疗劳力型心绞痛的首选药物，但应该注意在有明显的窦性心动过缓或其他慢性心律失常患者中避免使用。劳力型心绞痛患者不宜首选单独使用硝苯地平，因为硝苯地平是具有强大扩张血管作用的钙拮抗药，用药后血管扩张，导致反射性心率加快，心肌收缩力加强，血中儿茶酚胺水平升高，使心肌对血氧需求增加，不利于劳力型心绞痛的控制，而硝苯地平与β-受体阻滞药联合使用，可避免这一不良后果。自发型心绞痛为静息状态下发作的心绞痛，主要由于冠状动脉痉挛使心肌的血氧供应减少。治疗应选用对冠状动脉有明显扩张作用的硝酸酯类与钙拮抗药，而不宜单独使用β-受体阻滞药，因为后者可使血管痉挛加重。

混合型心绞痛患者兼有劳力型与自发型心绞痛发作，应联用上述3种药物。

（2）剂量用法因人而异：根据发病规律，注意调整用药时间，用药时应从小剂量开始，逐渐加量，直到最佳疗效而无明显副作用。值得注意的是，目前临床上使用药物治疗心绞痛时较常出现的问题是用药剂量过小，没有个体化，用量单一，而国人使用剂量范围变化较大，如普萘洛尔的剂量范围为30～180mg/日，相差数倍。静脉滴注硝酸甘油剂量也在20～200μg/分不等。

不同患者、不同类型的心绞痛发作规律也不同。变异型心绞痛多在夜间或凌晨发作，应在睡前服药，或夜间唤醒患者加药。多数心绞痛的高发时间是在清晨睡醒时，有些患者表现为清晨首次劳力型心绞痛，即早晨醒后从事轻微的体力活动时，如洗漱、慢散步即可诱发心绞痛，而在以后时间从事更重的体力活动不出现心绞痛。因此心绞痛患者应注意起床前用药，而不是早饭后服药。如患者在排便时发生心绞痛，应在排便前先含服硝酸甘油。

（3）根据病情需要联合用药：β-受体阻滞药和硝酸酯类或钙拮抗药联合使用，可增加疗效，而副作用相互抵消。但维拉帕米（异搏定）与β-受体阻滞药的副作用相同，都具有负性变力作用、负性频率与负性传导作用，禁忌联合使用，并且其静脉制剂、口服制剂的联合使用也应极为谨慎。

（4）注意考虑患者合并的疾病，合理选药：同时有快速室上性心律失常，如心房纤颤，心房扑动、阵发性室上性心动过速，应首选β-受体阻滞药；对合并缓慢型心律失常者应选用硝酸酯与二氢吡啶类钙拮抗药；对有心功能不全者应选用硝酸酯类。

（5）强化治疗：主要是对不稳定型心绞痛的治疗。由于不稳定型心绞痛比稳定性心绞痛更容易恶化，更具有发生急性心肌梗死、猝死的危险，故临床上将不稳定型心绞痛归为急性冠状动脉综合征的一个重要表现形式，需要收入冠心病监护病房。对于不稳定型心绞痛患者应禁忌做运动试验；应重视使用β-受体阻滞药，而后者的优点是可以明显减少急性心肌梗死与猝死的发生，对控制症状也有效；静脉使用硝酸甘油有助于快速控制症状。不稳定型心绞痛的发病机制主要为不稳定的冠状动脉病变的动脉粥样硬化斑块的破裂、血小板聚集和部分闭塞性血栓形成，因此对没有禁忌证的患者，应使用抗血小板药物，如使用阿司匹林和抗凝药物（如肝素）。最近大规模临床前瞻性随机安慰剂对照试验表明，溶栓药物对不稳定型心绞痛患者无益，既不改变冠状动脉造影所见的病变程度与不稳定性，也不改善临床预后，反而明显增加恶化，并具有增加急性心肌梗死和病死率的危险，故目前对不稳定型心绞痛不主张溶栓治疗。