肥胖症的病机

二、肥胖症的病机

肥胖病多属本虚标实之候，本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实主要为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞等，临床上常有偏于本虚或标实的不同。其病机可归为阳气虚衰、痰湿偏胜。脾气虚弱则运化无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；肾阳虚衰，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。可见肥胖症的病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。

（一）肥胖症与脾胃

脾主运化，喜燥恶湿，为后天之本。脾气虚弱，则运化失司，水湿内停，化为膏脂。肥胖症主要是由于营养过剩所致，是一种代谢失调性疾病。《内经》曾将其概括为“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入骨，浊气归心，淫精于脉，脉气流注，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《诸病源候论》也说：“脾者藏也，胃者府也，脾胃二气相为表里，胃受谷，而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”说明营养物质的消化吸收，运化输布，分解排泄都与脾胃关系密切，脾能运化输布水谷精微，胃能受纳腐熟水谷，脾升胃降，燥湿相济，才能共同完成水谷的消化、吸收与输布。若长期饮食不节，暴饮暴食，过食肥甘厚味，损伤脾胃，使其升降失常，水谷运化失司，蓄积体内化为膏脂而为肥胖。

（二）肥胖症与气虚

肥胖的病位主要在脾与肌肉，而“脾主身之肌肉。”全身的肌肉都有赖于脾胃运化的水谷精微及津液的营养滋润，才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功能。而长期饮食不节或思虑劳倦，致使脾胃气虚，升降失常，水谷精微不能化生气血，内灌五脏六腑，外注四肢百骸，聚于体内化为脂浊痰湿，溢于肌肤则形成肥胖。《脾胃论》云“脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举”。所以肥人多表现为少食而肥，四肢倦怠无力。故古人多有“肥人多气虚”之说。

（三）肥胖症与痰湿

中医认为：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”故痰湿的形成多与脾、肺关系密切。如长期恣食生冷酒醴肥甘，或饥饱失常，则易损伤脾胃，脾伤则运化失职，肺气虚弱，通调受阻，致使津液不得运化转输，水湿内停，聚而为痰湿，既为病理产物又为致病因素。故有“肥人多痰湿”，“肥白人多湿”，“肥人多湿多滞”之说。王燕昌在论述肥人多痰中也指出“概不病则津液为膏脂，病则作湿酿痰也。”

（四）肥胖症与内热

张介宾注：“高粱，膏粱也。肥贵之人，每多厚味，夫肥者令人热中，甘者令人中满，热蓄于内，多伤其阳，故为此诸病。”指出长期喜食肥甘厚味，壅阻中焦，脾胃运化失常，大量的肥甘之品不能充分输布化生，郁积日久化为内热。“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满……故其气上溢，转为消渴。”热盛灼津，阴津耗伤，必欲食饮而自救，故饮食俱旺。而进食过多，则食积郁阻更甚，加重内热，从而形成恶性循环。正如喻嘉言所云：“肥而且贵，醇酒厚味，孰为限量哉！久之食饮酿为内热，津液干涸，求济于水……愈消愈渴，其高粮愈无已。”因此肥者常呈现形体肥胖，食欲旺盛，消谷善饥，口渴多饮，怕热汗出，面色红润，小便黄赤，大便秘结等内热症状。

（五）肥胖症与血瘀

《灵枢·逆顺肥瘦》云：“肥人，广肩腋项，肉薄皮厚而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”认为肥胖可因血瘀不畅所致。“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊（瘀）。”张景岳亦云：“津液者血之余，行乎脉外，流通全身，如天之清露，若血浊气涩，则凝聚不行。”血瘀不畅致使痰湿阻于体内，痰湿停聚亦可致血瘀。故肥人多有痰瘀相挟的症候。所以历代医家对肥胖者用药注重于化痰利湿与活血化瘀药相结合，如万全治“肥人经水来少者”用“二陈加芍归汤”。

（六）肥胖症与气滞

气能载津，气行则津行，气滞则津停。肝主疏泄，能调畅气机，“肝和则气生，发膏万物，为诸腑生化。”情志所伤，首先影响肝的疏泄功能，致使气机升降失调，气血功能紊乱。若肝疏泄太过或不及，可伤及脾胃，使脾胃运化失司，膏脂沉积，水湿内停，溢于外而发为肥胖。张景岳有云：“肥人多湿多滞，故气道多有不利。”刘河间亦云：“（肥人）腠理多郁滞，气血难以通利。”正所谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”

（七）肥胖症与阳虚

《仁斋直指方》曰：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”。《医门棒喝》亦指出：“如体丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食啖虽多，每门痰涎，此阴盛阳虚之质。”此因肥人阳气不足，不能化气，阴寒内生，气不化水，水湿内停，而致津液停留积聚，逐渐蕴结成痰湿。脾虚不运，久则伤肾，导致脾肾两虚，肾阳虚衰，不能化气行水，水湿着而成痰；又脾虚则可致营卫之气不足，痰浊易与风邪相挟，结聚于皮肉腠理之间，渐成肥胖。

（八）肥胖症病机转化

肥胖病在病变过程中，常发生病机的转化，亦可引起其他疾病。一是虚实之间的转化，如食欲亢进，过食肥甘，则痰浊积聚于体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，使脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转虚证。而脾虚日久，痰浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，至水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞经络，使肥胖加重，从而由虚转实或虚实夹杂。二是各病理产物相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，而致气滞或血瘀。而气滞、痰湿、血瘀日久，常可化热，而成郁热、痰热、湿热、瘀热。三是肥胖病变日久，常可变生它病，如《内经》曾记载肥胖与消瘅等病证有关。中重度肥胖症患者常易合并消渴、头痛、眩晕、痹症、中风等。《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、肥贵人，则膏粱之疾也。”《医经溯洄集》说：“中风者……壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形胜气衰而如此。”