制度设计的思考

二、制度设计的思考

国家设计医险时对制度原则、制度模式、制度内容、配套措施等方面是经过若干领导专家几十次会议进行了严谨、认真的论证，并借鉴了国内外的先进经验后确定的。

（一）医疗保险的原则

1.医险是基本保险，不是医疗福利

实行先交费后享受的权利义务对等，保障要分病种，限范围，限费额。

2.医险是互济

不是费用包干到人，每人每份多少钱，是按患病需要，明确有病时可以使用多少钱。

3.量力而行，尽力而为

根据国家、单位、个人的经济能力、承担能力确定各自缴费水平，再按以收定支确定消费水平。当期或最终费用不足时再由政府补贴或兜底。

4.医险实行费用分担

医疗费用由国家、单位和个人合理分担。人的身体健康是个人责任，由个人负主要责任，社会给予部分帮助。世界各国多是个人负担50％左右，中国个人负担只占25％～30％，比其他国家少。因为中国家庭经济积累少，所以有些人仍然感到家有病人负担重。个人分担还是一种制约机制。所以这个原则不能动。

（二）医疗保险的模式是账统结合式

个人账户，用于小病自理部分和社区门诊；社会统筹，用于大病住院互济互助。这种模式，一是为了人员就诊分流，二是账统板块明晰。

（三）医疗保险的主要内容

1.缴费是单位缴大头，个人和国家缴小头

这是根据缴费原则、互济原则、分担原则确定的。

2.待遇给付

（1）门诊与住院均由个人交了起付费用，再实行个人与社保分担。起付线、封顶线是根据分担原则和制约机制定的。

（2）医疗救助是指大病费用超出基本医险之外的部分，因为不属基本医险承担，所以实行商业保险互助。

（3）个人账户资金分配是社保按每个人不同年龄给划入的。划分时照顾了发病多的老年人群。

（4）门诊特殊病病种，酌情比照住院对待，是考虑解决部分大病人员花钱多、不住院的实际情况。

3.配套制度

（1）基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。个人可选择人社部门认定的定点医院就医和定点药店购药。定点医院和药店应定期调整（一至两年一次），优上劣下。

（2）明确基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及相应的耗材目录。对不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施、服务标准的医疗费用，不准在基本医疗保险范围内支付。这是为了维持费用的有限使用。现在基本用药是2000多种，7000多规格。社区零差率用药537种。各品种应该每两年调整一次，及时推陈出新，让国民享受新技术成果。

（3）结算方式，目前主要有三种：总额预付；病种均值费额；服务项目。现在实行项目付费网络同步结算，方便了患者就医。发展趋势是病种付费逐步取代项目付费，把控费用增速。

4.卫生服务体系的结构调整

重在搞好区域卫生规划，发展社区医疗服务，开拓老年慢性病护理等服务领域，搞好农村巡回医疗。医护人员实行竞争上岗，可以流动服务。结构调整的核心是拓展服务，惠民利民。