导航失灵遇雷雨

印尼亚当航空574号航班事故

【事故简介】

亚当航空是印尼2002年成立的一个小型航空公司，由当地一个富商投资成立，以他儿子的名字（Adam）命名，将航空公司命名为亚当航空。

亚当航空574号班机（KI574）是亚当航空的定期航班，来往印度尼西亚爪哇岛的泗水和印度尼西亚苏拉威西岛的万鸦老。2007年1月1日12时59分，亚当航空574号班机在印度尼西亚爪哇岛泗水起飞，预定飞往苏拉威西岛万鸦老，飞行途中坠毁，一度传出在苏拉威西岛山区找到飞机残骸，并且有12人生还，不过后来证实是误传，印度尼西亚空军指挥官苏仰度（Eddy Suyanto）也为此道歉。最后该飞机残骸寻获，地点在苏拉威西岛外海，机上人员全部罹难。

【关键数据】

【事故背景】

2007年前后，印尼廉价航空公司获得很大发展，突然出现的大批廉价航空公司，让民众有了更多的选择。印尼是一个由众多岛屿组成的国家，出行并不方便。廉价航空的服务一般，但普通民众并不在意，他们更注重的是，可以很快由A到达B，而不用花很多钱和时间。

出事的飞机是一架波音737-4Q8，服务亚当航空公司之前，飞机已在7家其他的航空公司服役过，分别为Dan-Air、英国航空、大英航空、意大利National Jets、WFBN、意大利Air One及Jat Airways，使用过四个不同的登记号码（PK-KKW在内）。飞机于出事前飞行了45371小时，并于2005年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。

【事故经过】

当天12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿），主要是印度尼西亚国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，从苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于35000英尺。

当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机组注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航出现了故障。早前的报告指出，出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。

【搜救行动】

在班机失踪初期，一度传出坠毁地点位于苏拉威西（Sulawesi）的多山区域，印度尼西亚空军派出上百人员搜寻和抢救。然而，救援队在初步确定的失事地点并没有发现航空器的残骸。原来，是一艘渡船沉没，有部分乘客获救。2007年1月2日，印度尼西亚交通部长哈他·雷迦萨（Hatta Radjasa）证实此为误传。空军司令苏仰度为此误传道歉。

截至2007年1月7日，搜救队共投入3600名成员参与搜寻。新加坡空军向印度尼西亚政府提供一架波音737-200 Surveiller (一台军用侦察机)，2个装有红外线装备的Fokker 50航空器，与6架直升机协助搜寻。印度亦提供一架装有超声波探测器的军用飞机和船以及两架遥控潜艇协助搜寻。

正规的搜索力量找不到飞机，但非正规的渔民却偶然发现了班机残骸。在班机失踪10天后，一位渔民在苏拉威西外海打捞起疑似飞机尾翼部分残骸，经比对零件编号，确认是亚当航空失事班机。随后，发现更多残骸被冲上附近海岸，其中包括机舱座椅。救援人员在飞机残骸的附近海域发现一具女性尸体，但无法确定是失事飞机上的乘客。

印度尼西亚哈萨奴丁（Hasanuddin）空军基地指挥官苏炎托（Marshal Eddy Suyanto）告诉媒体，有渔民在苏拉威西岛帕雷帕雷（ParePare）镇南方8公里岸外，约300米的海域，发现了一块金属物体。残骸在送达搜救中心经比对零部件编号后证实是失踪的亚当航空班机右尾翼部分残骸。

1月21日，即出事后20日，机上的黑匣子被定位于海底，但由于打捞费用的问题，直到8月27日才被打捞并解读。

【事故调查】

2008年3月25日，调查裁定，飞机失事主因是机上的导航设备发生故障，导致其后机组一连串的判断失误。当飞机于35000英尺巡航时，机组开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平仪短暂停止运转，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100°，机头朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。机组未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机组没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。这架飞机通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑匣子记录结束前20秒，终于承受不了而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个“无法恢复的严重状态”。

调查亦发现，机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机组多次反映，可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。

出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。从接受调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十家廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机师训练也欠缺，直接导致574号班机的机组在应付飞机一连串问题时，接连失误。

【事故影响】

亚当航空在事故后一直饱受批评，尤其在574号班机出事的仅仅一个月后的2月21日，亚当航空另一架波音737（亚当航空172号班机）也险些发生严重意外，更让公司声誉跌落谷底。

在此次事故之前，2006年2月，亚当航空782号航班也因导航系统出现故障，偏离航线数百公里，最后降落在一个小岛上。