9.3.3 市场主导型
美国是市场主导型医疗保障模式的典型代表，与英国普遍医疗型、德国的社会保险型、新加坡的储蓄基金型有很大差异。市场主导型模式的核心是保险市场的多元化，焦点是私营保险公司的介入。与其他发达国家相比，美国政府在医疗保障方面作用要小得多。崇尚自由竞争的美国各级政府在医疗保障方面的主要职能是制定法律、法规、监督执行。政府虽为部分人口建立了医疗保障制度，但制度的具体实施则委托私营保险机构进行。因此，私营医疗保障机构占据了庞大的市场份额，在医疗保障方面起着举足轻重的作用。
美国没有覆盖全民的医疗保障项目，医疗保险主要包括两大类:一是国家健康保险，主要由政府资助承办，主要覆盖那些无法得到雇主提供医疗保障的弱势群体，如低收入家庭、老年人、残疾人、儿童和怀孕的妇女。主要包括:医疗照顾计划、医疗救助制度、儿童健康保险计划。二是私人健康保险，即私人医疗保险。主要由私人或社会组织承办，可分为非营利性和营利性两种。这部分是自愿的，没有强制性，主要是跟工作关联的由雇主提供的商业保险，也有一小部分人群从社会组织或保险提供商直接购买医疗保险。
2005年的人口统计显示，2004年，84.3%的美国人口享有医疗保障，在这其中，只有59%左右的人口享有与工作关联的雇主提供的商业医疗保险，9%的人直接购买保险。政府资助的保障计划仅仅覆盖了将近27%的人口，包括65岁以上的所有人员(13.7%)，还有13%的非老年人口。全国仍然有4580万(15.7%)的人员没有任何形式的医疗保险。
2004年，美国国民医疗费用支出达到1.9万亿美元，占GDP的16%，人均支出达到6280美元，两项指标均居世界前列。在这个高额的费用中，政府公共支付部分达到四成左右，其他主要通过“第三者”(即私营保险公司)、患者本人还有慈善机构等出资。患者本人出资大约有两成左右。[5]
美国市场主导型的医疗保障模式存在的问题有:第一，投入高，使美国医疗体制成为全世界最为昂贵的一个。根据联合国的《人类发展报告2007/08》，2004年美国私人卫生保健支出占GDP的8.5%，远高于世界各国。第二，医保覆盖率低，仅为85%，在经合组织国家中排名倒数。医疗保障体系的产出结果不理想，2005年美国居民出生时预期寿命为77.9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家;2005年美国婴儿死亡率为6%，也高于其他经合组织成员。第三，效率低下。有报告显示，现行医保偿付体制的缺陷和对可能面对的诉讼的担心，导致医生倾向于进行许多不必要的检查和诊疗。
美国的医疗改革，日前获得了重大进展。尤其是2009年12月24日美国参议院通过的医改法案。根据该法案，美国的医疗保险体系将新覆盖3100万美国人;经过10年努力，使94%的65岁以下美国人都有医保。奥巴马政府希望通过对美国医疗体制的改革，达到广覆盖、低成本、高效率的目标。奥巴马政府开出的医改药方主要包括:第一，提高覆盖率，不仅要扩大保险所覆盖的人群，而且要扩大保险所覆盖的医疗项目。尤其是要防止商业保险公司“逆向选择”的所谓“撇奶油”的行为。第二，降低成本。在私人领域，联邦政府会向低收入人群提供医保补贴，这冲破了美国固守的只有65岁以上老人或残疾人等特殊群体才享有“政府医保”的政策;在公共领域，通过标准化的电子医疗信息系统等技术创新降低医保支出。第三，提高效率，主要是通过建立一个由政府运作的医疗保险项目，打破现有医疗领域的利益格局，引入竞争。[6]
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