（一）皮瓣的类型
皮瓣由皮肤的全层（表皮和真皮）及真皮下血管网组织两部分组成，必要时可包括深筋膜。皮瓣一般分为两种，即带蒂皮瓣和游离皮瓣，前者又分为扁平皮瓣及管状皮瓣，扁平皮瓣用于修复邻近或较远皮肤和软组织缺损，皮瓣长宽比例一般为1∶1，不宜超过1．5∶1，对含有深筋膜组织的皮瓣，其长宽比例可略＞1．5∶1，皮瓣内含有知名动脉时则不受此限制，如颞动脉岛状皮瓣用以修复眉毛时，其长宽比例可达7∶1。在肢体的横行皮瓣（与肢体长轴成横行），其长宽比例应为0．5～0．6∶1，若超过此比例应考虑行皮瓣延迟术，以求加长皮瓣的长度，常用的扁平皮瓣见图17-12。
管状皮瓣：主要用于晚期烧伤整形和器官再造，皮管通常双蒂，将双蒂皮瓣两侧卷曲缝成管状，再择期远位移植。由于皮管是双蒂，故其长宽比例可达2∶1、3∶1，在腹部设计时皮管可利用腹壁浅动脉，以增加皮管的长度。
肌皮瓣：是将皮瓣下的肌肉一并取下，如常用的股薄肌皮瓣、胸大肌皮瓣、腓长肌皮瓣、背阔肌皮瓣等，皮瓣的大小基本与肌肉大小相一致。
（二）皮瓣的血供来源
皮肤血供的来源有二，即直接及间接皮动脉供血。直接皮动脉供血者起自深部动脉干，穿出深筋膜，在皮下组织内走行，沿途分出小支供养皮肤和皮下组织；间接皮动脉供血者，来源于供应肌肉的分支，穿过深筋膜形成皮下血管丛，供应肌肉表面的皮下组织和皮肤组织。此外皮肤还有丰富的血管网，分别为乳头层血管网，真皮网状层血管网，真皮下血管网，筋膜上血管网，筋膜下血管网，普通皮瓣由真皮下血管网及皮下血管网来维持血供。
（三）皮瓣移植手术指征
图17－12a 常用的扁平皮瓣（一）
1．滑行皮瓣；2、3．局部皮瓣
图17－12b 常用的扁平皮瓣（二）
4．局部皮瓣；5．Z字形皮瓣
新鲜创面的皮肤、软组织缺损，并有血管、神经、骨关节外露者，可在就近或远位设计扁平皮瓣覆盖创面，以保护裸露的组织；经久不愈的慢性溃疡如放射性溃疡，不适于皮片移植者，可在溃疡切除后行皮瓣移植，以改善局部软组织条件和血供；骨、关节部位深部瘢痕挛缩，在行骨、关节手术前先切除瘢痕组织行皮瓣移植，改善局部软组织条件，为骨、关节手术做好准备；拇指外伤性缺损、头面部器官缺损，如耳、鼻、指等再造；功能部位挛缩，皮片移植可能再挛缩者，则行皮瓣移植。
（四）皮瓣手术步骤
1．扁平皮瓣转移术 扁平皮瓣有邻位皮瓣和远位皮瓣两种，邻位皮瓣应设计在容易转移和覆盖创面的位置，皮瓣形成后直接进行转移，供皮区可直接缝合或行中厚皮片移植，如压疮切除后的创面等。皮瓣的设计应严格掌握皮瓣蒂宽和皮瓣长度的比例，还应注意皮瓣血供来源，尤其是在肢体，一般皮瓣蒂不宜设计在远心端，皮瓣的大小和形状应以创面大小为依据，由于皮瓣回缩，缝合时张力过大会影响血循环，皮瓣转移后过紧易致伤口裂开，故皮瓣应大于创面0．5～0．8cm，皮瓣长径略大于创面长径。
易位皮瓣最常用的是Z字成形术，常用于烧伤瘢痕挛缩的整形，特别是线索状、蹼状瘢痕，其方法是沿索状瘢痕的长径做纵及斜切口，形成两个对称性三角形皮瓣，再易位以增加瘢痕索的长度，使挛缩解除，横切口与长轴之间的夹角以60°为佳，角度大虽然可增加延长的长度，但不易转移；角度小皮瓣易于转移但增加长度少（图17－12，表17－1）。
表17－1 Z字成形术延长长度与横切口角度的关系
远位皮瓣：在设计时用逆行设计的方法，选用硬质纱布或硬纸片根据创面大小和形状剪成样片，样片应比创面大0．5cm，以补偿皮瓣的回缩，然后将样片贴于供皮瓣区，标出皮瓣大小及切口线，沿切口线切至皮下组织直到深筋膜，在深浅筋膜之间钝性分离至蒂部，即成扁平皮瓣，分离时操作要轻柔，尽量减少损伤，不可用手搓揉牵拉，避免引起皮瓣挫伤，保护好真皮下血管网并将其同皮瓣一起分离。皮瓣形成后，立即进行移植。先将皮瓣覆盖于创面，沿皮瓣四周缝合数针固定后再逐层间断缝合，供皮创面的远侧可直接缝合，缝合有困难时予以皮片移植，并使皮片除覆盖供区创面外还可覆盖于皮瓣蒂根部，使蒂部封闭，减少局部感染（图17－13）。
图17－13 远位皮瓣
A．远位皮瓣蒂与供区同时用皮片覆盖；B．皮蒂；C．供区周边皮肤
对慢性溃疡和瘢痕组织行皮瓣移植时，受皮区必须切除干净，否则皮瓣不易与受区创面愈合。皮瓣移植后必须有良好的包扎和固定，使皮瓣与供区创面密切接触，以利愈合，但包扎时不宜施加压力，以免影响血液循环。远位皮瓣移植时，供区与受区应固定在舒适及蒂部松弛的位置，防止过度牵拉。
若术后经过顺利，3周左右可行断蒂。断蒂前暂时阻断皮瓣蒂根部血运供应，以观察血液供应情况，若供血不足，宜暂缓断蒂，断蒂时根据创面大小可适当延长皮蒂，用以封闭创面。
2．管状皮瓣移植术 管状皮瓣的供区常在胸腹部，如肩胸皮瓣、侧腹皮瓣等，皮管大小需根据供区大小进行设计，一般宽8～10cm不等，如果需要较大的皮瓣移植时，可考虑设计三蒂皮瓣，即皮管的中央两侧各留一蒂，2～3周后再将中央部蒂切断形成一长皮管，如果在皮管（皮瓣）内包括一支知名动脉如腹部旋髂浅动脉、腹壁浅动脉，其长宽比例可酌情超过1．5∶1（单蒂）。
皮管的形成，先按扁平皮瓣方法形成双蒂皮瓣，再将皮瓣对边缝合即成皮管。皮管形成之前，如脂肪组织过厚，可以适当修剪，但勿伤及真皮下血管网。缝合时不必分层，以减少皮管内瘢痕组织，先将皮管中央边对边缝合（切开皮肤之前先画好对位线），然后分别向两端进行缝合，供皮区创面宽度不大（腹部在8cm以内，胸部在6～7cm），可考虑直接缝合，或在皮肤减张器的减张下缝合，靠近蒂部时，将供区创缘与皮管的残余创缘行荷包缝合。供皮区创面直接缝合有困难时，可行皮片移植，使整个创面封闭，否则易发生感染，影响皮管质量。
皮管形成后，将供皮区及皮管缝合处分别用油纱布覆盖，于皮管和供皮区之间置以棉垫，将其分开。注意皮管的血液供应，如发现皮管严重肿胀或出血，可小心将皮管切口分开少许，如有血流出，应拆除缝线数针，结扎出血点，保持皮管周围清洁干燥，随时更换渗出浸透的敷料，以防感染，为防止皮管内积液、积血，可在皮管根部置放橡皮引流条，引流条固定于皮肤一针，术后48h如无特殊渗液、渗血时予以拔除。
通常在皮管形成后3周转移，断蒂前数日开始阻断蒂一端的血流，以促进另一端建立更多的血液供应，再酌情转移。行转移时，切断皮管的一端，部分剖开皮管，清除中心部位的瘢痕组织及过多的脂肪组织，在受皮区相应的创面上，将铺平的皮瓣与受区创面做间断缝合固定。将供区与受区固定于最适位置，如上臂皮管做鼻再造时，上肢固定要合适，防止皮瓣过度牵拉、扭曲及撕脱。断蒂时间一般4周左右，过早断蒂可发生血供不良。用以治疗瘢痕挛缩时，断蒂后将皮管远端铺平，然后切除受区剩余瘢痕组织，将皮管瓣与创面间断缝合。
如果受皮区远离皮管不能直接转移时，可先将皮管一端移植于手腕，于腕背侧做一半圆形切口，大小与皮管口径相同，翻开皮瓣，将管断端缝合于创面上，皮管断面2／3应与创基接触，1／3与掀起的皮瓣接触。4～6周后待血循环建立充分，再切断另一蒂，由腕部将皮管带到受区，进行跳跃式移植。
术后注意观察皮管（皮瓣）血液循环，及时更换湿透的敷料，保持皮瓣周围清洁干燥，防止感染，包扎固定要可靠，防止绷带松脱及皮瓣过度牵拉和扭曲，冬季要适当保暖。
3．皮瓣手术注意事项
（1）手术操作要仔细，尽量减少组织损伤，妥善保护皮瓣内血管分支，皮下组织不能切除过多，以免损伤真皮下血管网，严格无菌操作，彻底止血，包扎时勿施加压力，以防影响血运，用局部麻醉时不加肾上腺素。
（2）皮管（皮瓣）长宽比例适当，皮管（皮瓣）较长时，应行延迟手术，以防转移后发生血供障碍坏死。
（3）皮瓣延迟术是指皮瓣设计超过安全比例或需设计超常皮瓣时，以及下肢皮肤血供较差又是横蒂时，则对皮瓣延迟处理，目的是增加皮瓣蒂的供血能力。方法是：①皮瓣按计划设计，在术中，于皮瓣远端留下两桥蒂而不切断，将切开的皮瓣原位缝合，2周后皮瓣蒂部的血供会有一定的代偿，此时再切断桥蒂掀起皮瓣予以转移，如小腿皮瓣常用的延迟术；②双蒂皮瓣（皮管）需要覆盖面积较大，且长宽比例超过2∶1时，在皮瓣（皮管）形成过程中，于皮瓣（皮管）中央两侧各留一桥蒂不切断，皮瓣原位缝合或皮管形成后2～3周，再将桥部切断，如此皮瓣（皮管）不易发生血供障碍，且能使皮瓣（皮管）长宽比例达3∶1以上。
（五）肌瓣、肌皮瓣
1．胸大肌瓣及肌皮瓣 胸大肌瓣应用较多，常用于面颈部软组织缺损及肩部骨关节外露的创面。
设计方法：以胸骨柄中点为圆心，由此至锁骨下缘中央点为半径，在胸大肌表面做弧线即为胸肌支血管行径投影，可用多普勒仪探测其血管走行予以证实，以血管为中心来设计皮瓣的大小，肌瓣内侧到胸骨旁，外侧到腋前线，上到锁骨，下近肋骨缘，其长可达30cm，宽约15cm，组织量比较大。
切取步骤：先沿血管走行方向切开肌瓣蒂部皮肤，在浅筋膜下向两侧分离3～4cm，在其外侧缘切开肌肉全层，在胸深筋膜深面分离肌瓣，将此筋膜连同其浅面的胸大肌一并掀起，寻找位于胸大肌深面的血管神经束，然后在血管神经束内外侧2～3cm切开肌肉全层，形成肌血管神经蒂，其远端肌瓣大小按受区大小设计，应略大于受区周边0．5～1cm以补偿收缩，然后将此带血管蒂的肌瓣或肌皮瓣通过隧道或切开皮肤转移至面颈部等受区即可。注意转移过程中勿扭曲血管神经束，穿过隧道时勿挤压而损伤肌皮瓣，如穿越隧道困难较大时，应切开皮肤直接转移比较安全，转移后蒂部皮肤予以缝合，若仅用肌瓣，则可将肌瓣翻转覆盖受区创面，即肌瓣的浅层覆于受区的创面，其深层在上，在深层表面予以皮片移植封闭创面，如此可减少肌瓣蒂部的旋转、扭曲，并可增加其覆盖长度（图17－14a）。
2．股薄肌肌皮瓣 股薄肌起于耻骨弓上半，沿内侧下行，紧贴于股内侧部的皮下，止于胫骨粗隆内下方，使大腿内收、外旋，全长45～50cm，有两支主要动脉，起于股动脉，营养该肌，动脉上支距耻骨起点处12cm，下支动脉距股骨内上髁18cm，上下两支动脉长度为6～7cm，以股薄肌中央切断，其上段旋转可盖于股动脉卵圆窗处，向下可覆盖坐骨处，股薄肌宽6～8cm。
图17－14a 胸大肌肌皮瓣
虚线为血管束位置；粗实线为切开范围
切取方法：先画出由耻骨结节到股骨内上髁的连线，是该肌前缘表面解剖标志，从此线向后6～8cm是股薄肌后缘的标志，再根据此线画出皮瓣大小，与股薄肌相重叠，然后切开皮瓣直至深筋膜，连股薄肌切取下皮瓣，勿伤及供血的动静脉，注意勿使皮肤与肌瓣分离而影响血供，最好是将皮肤与深筋膜、肌肉在远侧端缝上数针以作固定，避免皮肤与肌瓣分离。
3．腓肠肌肌皮瓣
腓肠肌位于小腿后侧浅层，其有内外侧两头、分别起于肢骨内外侧髁，内侧头常较外侧头起点高，两头向下在腓骨头平面上下2～3cm处合并，向下移行于腱，腱与比目鱼肌相合形成跟腱，止于跟骨结节。腓肠肌全长42cm，内侧头肌腹长22．9cm，最宽5．8cm，厚度1．4cm，下端腱长19cm，外侧头肌腹长22．1cm，最宽处横径为4．2cm，厚度1cm，下端腱长19．9cm。腓肠肌的营养血管为腓肠内侧动脉，在腓骨头上方3．4cm处，起于腘动脉，多为1支，多数在腓骨头上下1cm范围内入肌肉，血管蒂长＞3cm占89．3%，常有两条静脉伴行，静脉入肌后合为一条。
腓肠肌外侧头血管为腓肠肌外侧头动脉供养，在腓骨头上方3．4cm处起自腘动脉，多数为1支，起点稍低于内侧头动脉，动脉蒂长＞3cm 78．2%，静脉与动脉伴行多数为1支。
腓长肌功能是使足跖屈，并使小腿屈曲，从解剖和临床所见，切取任何一个头不会影响足跖的屈曲或小腿的屈曲，腓肠肌表面皮肤有较丰富的肌皮血管，故可制成较大的肌皮瓣，外侧头有时缺如，外侧头与股二头肌止腱间有恒定的腓总神经，宜注意勿伤及。
腓肠肌肌皮瓣的切取：腓肠肌肌皮瓣与腓肠肌肌瓣的切取大致相同。
如用腓肠肌肌瓣可考虑从腓肠肌内侧切入皮肤及皮下组织，解剖肌瓣（如内侧头肌瓣），可转移覆盖膝前损伤，肌表面予以中厚皮片移植供区局部可以直接缝合（图17－14b）。
如用腓肠肌肌皮瓣切入皮肤后分离内侧头或外侧头肌瓣时，注意皮肤与肌瓣之间应间断缝合数针防皮肤和皮瓣的分离（图17－14c）。
图17－14b 图为腓长肌内侧头肌瓣覆盖膝前电击伤骨关节外露肌肉表面皮片移植已成活，供瓣区皮肤缝合
（六）游离皮瓣移植术
用于覆盖肌腱、骨骼、神经外露的创面或足底、面部及器官再造的整形治疗，除具有带蒂皮瓣的优点外，由于皮瓣内含有可供吻合的血管（动静脉），行血管吻合后皮瓣内血供有保证，还可避免皮瓣多次转移手术，从而缩短疗程。其缺点是手术时间长，需要手术人员多，要有一定的设备。可供游离皮瓣的部位，据不完全统计，已有16处之多，加上肌皮瓣可达30余处，皮瓣大小视动脉供应范围而定，目前最大的轴心皮瓣可达9cm×40cm，取自腹股沟与下腹，用腹壁下浅动静脉作为皮瓣供血的血管。常可供制作皮瓣部位有以下几处：
1．下腹部皮瓣 该处皮瓣血液供应来源于腹壁浅动脉或旋髂浅动脉，前者是主要来源。皮瓣范围上可平脐，下达腹股沟下2～3cm，内界是腹中线，外抵髂前上棘或更远。皮瓣面积小于20cm×20cm时，坏死机会少，但大于此面积也有成功的病例。
皮瓣的切取：在腹股沟下2～4cm处平行于腹股沟切开3～9cm长的切口，显露大隐静脉、腹壁浅静脉起始端，并注意保护。沿股动脉寻找腹壁浅动脉、旋髂浅动脉，前者在腹股沟韧带下约1cm处，起自股动脉内侧或前内侧；后者起自股动脉外侧，有时两者共起自股动脉。以术中所见血管走向为轴心设计皮瓣，皮瓣应比创面大2～3cm，将上述动静脉游离至皮瓣内为止，选择口径大的动脉和两条静脉供吻合用，常用腹壁浅动静脉。切口要深达腱膜，紧贴腱膜侧剥离，勿伤及血管，注意血液循环，待受皮区准备完毕后再切断血管。
图17－14c 腓长肌肌皮瓣示意图
2．足背皮瓣 足背皮瓣血供来源于足背动脉，一般有1～7支皮动脉不等，静脉有足背动脉伴行静脉及足背浅静脉，神经为腓浅神经的足背内侧皮神经和足背中间皮神经。足背动脉干的外径为2～3mm，长6．5～8cm，其发出的动脉分支外径在0．5mm以下，皮瓣的横径以足背动脉为中心向两侧各5cm，近侧越过小腿韧带，远侧越过足背动脉最远搏动点2cm，足背内侧皮神经可包括在皮瓣内，供神经吻合用。
3．前臂桡动脉皮瓣 该皮瓣血供来源于桡动脉下段及其发出的多个分支，再由头静脉及其伴行的静脉回流，皮瓣最大范围可达前臂皮肤的3／4，必要时可连同前壁外侧皮神经、桡神经浅支及掌长肌腱一并切取下，进行综合游离移植。该皮瓣的优点是血管口径大（桡动脉外径2．3～3．8mm），皮肤质量佳，血管部位稳定，供皮面积大。缺点是对前臂皮肤功能和形态有一定影响，个别病例前臂功能受影响大，甚至对手部血供有一定影响，在寒区影响较大，偶见手指缺血性坏死，因此选用时宜慎重。
切取方法：先切开皮肤，切断桡动脉及伴行静脉、头静脉，从其深面掀起皮瓣，结扎由桡动脉发出的肌支，形成含上述血管与近端相连的岛状皮瓣，确认皮瓣血供良好时即可断蒂，皮瓣血管不需灌洗。供皮区不能对位缝合时可进行皮片移植。
4．游离皮瓣血管吻合方法与步骤
（1）在显微镜下进行吻合。先吻合静脉再吻合动脉，用11-0的无创血管吻合线缝合。
（2）如皮瓣血管与受区血管管径相当时可行端端吻合，如受区血管大于皮瓣血管时，可将皮瓣血管剪成斜面增加吻合面积（图17-15），也可在皮瓣血管端带上一小盘供吻接时增加吻合面积，如腹壁浅动脉与旋髂浅动脉共干时，将共干部分修成盘状附于腹壁浅动脉端供吻合用（图17－16）。
图17－15 将蒂血管剪成斜面以增加吻合面积
图17－16 将共干修剪成盘状以增加吻合面积
1．腹壁浅动脉；2．旋髂浅动脉；3．共干修成盘状；4、5．吻合血管
（3）术中如皮瓣血管色泽异常，要采用松弛皮瓣血管的方法，用2%利多卡因溶液局部注射，热敷，提高室温以及其他解痉挛的措施。
（4）术后出现血循环障碍，有淤血现象时，应及时采取措施，必要时手术探查，再次吻合。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
