健康档案的管理

第五节　健康档案的管理

一、健康档案的一般管理

居民健康档案记载居民一生中有关健康问题的全部信息，应集中存放，并由专人负责，居民每次就诊时，调档、就诊、登记、归档。有条件的单位应逐步发展微机化管理。

(一)建立健全有关制度

为使健康档案完整、准确、全面地反映一个人一生的健康状况，有必要制定有关健康档案的建立、保管、使用、保密制度，完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案。

(二)健康档案的建立

社区居民要每人建一份个人健康档案，根据居民类别(儿童、妇女和老人)在前述个人健康档案的基础上相应地增加附页。

居民就诊时，医务人员要按规定的格式要求认真记录。会诊时，由经治医师调档，记录有关会诊情况。住院或转诊时，要及时地将有关住院、转诊期间的问题、处理经过及结果等记入健康档案。如住院、转诊医院与社区卫生服务点建立了微机联网，应由经治医师调档，记录相应健康问题等。

家庭健康档案一般在首次建立档案时完成其主要内容的记录，待家庭发生变动时结合社区实际情况再补充或增加有关内容。家庭主要问题目录应随时记录。

社区健康档案一般一个社区建立一份，存放在社区卫生服务站备用。多数情况下是在一次社区调查后记录或补充，增加有关内容。

健康档案建立后要定期或不定期地分析其间的有关内容，及时发现个人、家庭和社区的主要健康问题，有针对性地提出防制措施，做到物尽其用，充分发挥健康档案在提高居民健康水平中的作用。

(三)健康档案的保管和使用

健康档案要统一编号，集中放在社区卫生服务中心、站(或门诊部)，由专人负责保管。档案以户为单位，家庭健康档案在前，个人健康档案附后。

居民每次就诊时凭就诊卡向档案室调取个人健康档案，就诊完后迅速将档案归还档案室，换回就诊卡。建立微机化管理的单位，就诊卡改用IC卡，病人就诊时只需在打卡机上刷卡，就能调出病人的健康档案。

家庭健康档案的调用，由经治医师决定并向档案室办理借用手续。

社区健康档案由专人填写，档案的借用应有审批制度。

二、健康档案的计算机管理技术

(一)健康档案计算机管理的主要内容

(1)通过社会保障磁卡自动录入病人基本信息，通过拼音码输入药品和各种收费类别，自动区分病人的用药范围，包括防止开具已知过敏药物，并对精神类药品予以数量和处方数的限制。提供各类报表支持。出入院管理系统，实现医嘱收费的后台计费，打印住院费用的明细账目，通过先期控制等一系列措施提高医疗质量。

(2)提供完整的住院病人信息。信息查询丰富、快捷。提供全面、准确、及时的业务统计查询，动态生成各类统计报表，支持完整的医嘱类型，提供医嘱模板和维护，提供完善的病区药物管理，护士日常工作备忘，提供病人最新检验结果的查询、阅读。

(3)提供高速病案扫描，病案全文批量扫描到计算机，进行压缩存储，扫描过程中自动记录病案的页码顺序，并把扫描所得的图像文件自动与病案首页的数据库相关联，从而能够在局域网上对任何一位病人的病案进行查询;模块还能将病案图像通过光盘刻录机刻录成CD－R光盘进行存储，实现了医院电子化病案。此外，模块要提供病案维护和病案借阅等操作功能。

(4)系统即时为门诊医生提供病人以往的病案资料、治疗记录、慢性病情况、药物过敏情况等背景资料，使门诊医生能够在短时间内比较全面地掌握病人情况。通过局域网，还能及时提供病人的医学影像(如:X线、内镜检查资料)、病理、生化(血常规、尿常规)等报告，系统还能进一步为医生检索出与当前病人疾病相关的临床资料(例如，最新的学术论文，治疗经验等)以及最新的可应用的药物和药理学资料。从而最大限度地辅助医生为病人制订比较适当的治疗方案，全面提高医院门诊医疗质量，减少医疗事故的发生。

(5)医学影像管理系统(PACS)。包括直接从B超机、X线机、显微镜、内镜获取医学图像的能力，支持PAL制、NTSC等多种制式的视频接口，方便灵巧的图像标注功能用于病灶定量测量脚注。影像报告采用简单、快捷的模板输入方式，提供丰富的标准医学词汇，图文报告半自动生成，1440×720dpi高清晰度打印输出，显著提高医疗文档质量。对于无法进行图像采集的影像学检查以及部分外来的图像报告，功能模块要通过透射扫描来获取图像，并压缩存储。

(6)通过仪器的串行口，直接采集部分检验仪器的检验数据，并与病人信息相关联，提供可维护的各类报告模板，快速生成报告。对大量的检验数据按疾病归属等进行分类管理，统计分析，进行检验科研和质量控制管理。此功能模块还能进行检查项目的病人预约、登记、划价计账等功能。

(7)提供对家庭病床的建撤床管理，以“SOAP”的模式记录每一位家庭病床病人的情况，以纯语音方式帮助医师快速记录与病史相关的大量资料，并能实时提供2‰的建床率和5‰的床位利用率等考核指标，月末自动生成家庭病床费用的报表和医生工作量报表。能够方便地从医学经济学的角度来评价家庭病床的功能。出诊管理系统记录每次出诊的情况并有月末统计功能。

(8)儿童保健、计划免疫、孕妇保健、精神病、慢性病管理。①儿童保健:用于建立儿童健康档案，根据儿童的基本情况及每次体检的结果进行儿童的个体和统计学的健康评价。系统可以通过CCD摄像头，采集儿童的照片，也可以对儿童的动作进行视频录像，及时反映儿童年的行为和思维的发育情况。模块为家长提供带有儿童照片的儿童保健检查的图文报告。内容包括:体检记录，下次体检时间，以及早期教育、营养与膳食、疾病防治等儿童保健指导。②计划免疫:用于建立儿童计划免疫卡，为儿童制定免疫计划，提供全程免疫计划表，提供儿童接种预约，儿童接种情况的统计查询。③孕妇保健:建立孕妇保健卡和孕妇健康档案，记录孕妇的产前和产后检查结果进行高危评分，产后随访记录。在居民健康档案中提取育龄对象范围，建立育龄妇女基本情况档案。④精神病管理系统:建立精神病人档案，辅助建立随访计划，记录随访情况进行分梯队管理。⑤慢性病管理系统:从居民健康档案、家庭病床、门诊、病房等系统中截取资料，进行分类管理，统计慢性病的发病情况，为社区慢性病患者建立慢性病流程表。

(9)健康档案通过数据服务层，将一些基础信息提供给功能应用层的软件模块，功能应用层的软件模块又反过来通过数据服务层把相应的信息更新到居民健康档案中，达到活档管理，动态更新的目的。在档案浏览时将居民的基础信息和变化信息在同一屏幕上列出，不同的变化应用不同的颜色，以显现个性化的特征。在档案输入方法上，采用数字语音识别和动态数据交换相结合的输入方法，由于采用数字语音识别因而大大提高了识别率，较好地解决了语音识别中识别率低和环境噪声干扰两个最难解决的问题。输入人员只需依次读出健康档案的记录代码就可以轻松录入档案。

(10)远程个体。系统可以通过健康档案等资料对居民信息进行分类，然后通过公用电话网，将包涵特定健康教育信息的语音资料发送给特定的社区居民，提高社区居民对健康、疾病以及行为危险的认知率。

(11)远程会诊及双向转诊管理系统。通过综合业务数字网(ISDN)进行管理。ISDN由远程登录局域网和点对点远程连接的方法，在医疗机构之间申请、批复、转诊信息、交换转诊病人的相关医学资料，并提供类似面对面的视频功能，从技术上畅通双向转诊的渠道。

(12)INTERNET远程查询系统。这是一个基于Web浏览器的远程查询系统。在任何一个远程计算机，通过Web浏览器可以查询到在案病人的资料，提供急救用途。

(二)社区卫生服务整体信息管理系统的应用及特点

1．系统运行配置要求

服务器:Intel Pentium III 800 MHz，256M RAM，40G 7200R/S硬件环境和MS Win 2000 Server操作系统，MS SQL Server 2000;客户机:Intel Celenron 466 MHz(或同等及以上级别处理器)，64M RAM，20G硬件环境和MS Windows 98操作系统。

2．系统原则

(1)个体信息查询的方便性:能够利用社会保障卡查询居民的全部医疗资料，可以实行远程查询。

(2)输入的简捷和可靠性:全部功能模块代码化输入，省去大量汉字录入，输入比较简单。居民健康档案的输入只需口诉其代码就可以完成输入，差错率显著减少。

(3)统计报表功能:各个功能模块均有手动和自动报表功能。常用报表自动生成，逐级递交。

(4)防错机制:整个系统具有一个独立的防错模块，如发现不合理的数据将做出提醒。

(5)医学统计分析的超前性:通过内置的SAS分析模型和SPSS分析模型，用户只要指定分析项目和分析方法，系统会通过其内置的SAS分析模型将数据填入，自动编写SAS程序并提交给SAS软件或SPSS软件进行分析，然后将分析结果截获，打印输出。给用户提供的是“端到端”的服务。简化了操作，提高了效率。

(6)软件掌握的简易性:系统的各个功能模块要具有多媒体语音导航功能，系统会跟踪你的操作步骤，用声音告诉操作者，当前环境中正确的操作方法，因而此软件无须说明书就可以正确地使用。

(7)具有用户管理和身份确认功能:系统能针对不同的用户组别、用户类型进行记录级的权限设置。