发病机制及病理解剖

二、发病机制及病理解剖

（一）脑卒中的发病机制

近年来，由于钙离子超载，毒性氧自由基和兴奋毒等学说的出现，为解释脑缺血的病理生理奠定了基础。有观点认为，全脑缺血时钙离子通过谷氨酸受体门控性和电压依赖性通道进入胞内，钙离子超载后触发了一系列影响再灌期神经元存活的反应，引起神经元存活后数小时乃至数日后继发性死亡。初始的损伤可能引起细胞膜钙离子处理能力的持续变化，导致线粒体持续、缓慢的钙离子超载。另一种可能是细胞内的信号转导通路持续紊乱而引起转录和翻译水平上的改变，及某些细胞（如产生应激蛋白的细胞，产生营养因子或对存活必需酶的细胞）的丢失。而在这一变化过程中，并未见微血管或线粒体功能障碍。

与此相反，局部脑缺血虽然也会引起钙离子超载而触发一系列反应，但对脑细胞死亡的作用是次要的，起主要作用的是在继发性损伤中由产生的调质所引起的反应。在缺血期或缺血1～3小时后的再灌期，这些调质可诱导内皮细胞和多形核白细胞（PMNLs）上粘连分子的表达或氧化关键蛋白质，还可触发炎性细胞因子如白介素（IL）1、6、8，γ干扰素，或肿瘤坏死因子（TNF）的合成和释放，引起缺血阴影区微血管阻塞。此外可产生由于持续缺血所引起的线粒体功能衰竭。因此局部脑缺血时微循环和线粒体功能衰竭是引起缺血继发性脑损伤的主要原因。

（二）脑卒中的病理解剖

1．缺血性脑卒中　近年来脑缺血性疾病的发病率较颅内出血多，占脑血管病总发病率的60%以上，脑卒中的原因可能有一半在椎-基底动脉血栓形成，死亡率高达40%以上。

基底动脉是由左右椎动脉汇合后形成的一条重要血管，它是颅后窝各结构（脑干、小脑及大脑后部）血液供给的主要来源，其形态、位置和分支在临床上均有重要意义。镜下观察发现多数基底动脉可见典型的动脉硬化改变，内皮细胞脱失，管壁厚薄不均，有玻璃样变性。内外弹力膜不明显（或消失），中膜内多灶泡沫细胞聚集，并可见胆固醇结晶灶。外膜散在炎细胞浸润。

一般认为，一条正常的椎动脉足以维持脑干供血，椎-基底动脉的解剖特点是血管走行及分支生理变异很大，侧支循环丰富，约60%供应脑干的深穿支较细，而且很多细小分支（如迷路动脉、小脑下前及下后动脉等）为终末动脉。由于基底动脉的管径越到远端越细，其供应中脑、丘脑等部位血液的深穿支远较其供应大脑枕、颞叶血液的大脑及动脉分支更细，侧支循环建立更难更慢。当有危险因素情况下，其椎-基底动脉发生粥样硬化及小分支发生透明样变，易形成脑干梗死。发生于基底动脉的闭塞性病变常位于中段，该部位的粥样硬化斑块常呈易碎溃疡性改变，很容易发生远端缺血和梗死。

2．出血性脑卒中　基底动脉的主要分支包括小脑上动脉、小脑下前动脉以及大脑后动脉等，其外径均较正常成人偏细。小脑上动脉主要在基底动脉的上1/3段发出，大脑后动脉左右管径基本相同，且左右各为一支。

脑出血的发病可能与两方面因素有关：一方面是血压状态，血压过高及血压骤然大幅度波动，对血管壁形成强大冲击力，可使细小动脉痉挛，又可促使已有损伤的血管壁破裂；另一方面是血管壁损伤，由于管壁的急性或慢性损伤，失去了对血压压力变化的适应能力，容易引起破裂出血。

目前，有关脑出血的发病机制主要有：①血管壁的透明变性，管腔厚薄不均；②脑组织先有缺血灶软化，再波及血管导致出血；③有微动脉瘤形成并破裂出血。

可以看出，脑出血主要与动脉粥样硬化引起的血管病变密切相关。总之，椎-基底动脉的解剖特点是血管走行及分支生理变异很大，脑卒中患者基底动脉的形态、长度、走行及分支与正常人有一定的差异，这可能与脑干部位血管发生病变有一定的关系，且动脉硬化的程度与脑血管病的发病关系密切。