甘肃公立医院改革的舆情调研

甘肃公立医院改革的舆情调研

⊙王 荟

甘肃省的公立医院改革各项工作，已经开展了近两年，这一改革是否取得了一定成效，民众对此的舆情态势如何呢？甘肃省社会科学院舆情调研组通过对全省6个地、州、市的调查走访，整理共计604份问卷，调查范围涵盖十大社会阶层，通过问卷调查和座谈访问等形式，就广大民众对甘肃省公立医院改革的认知和具体制度实施效果等问题开展了舆情调查，为今后公立医院改革的全面展开提供舆情信息。

一、甘肃省公立医院改革基本历程

2009年4月发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发〈医药卫生体制改革重点实施方案（2009—2011）〉的通知》提出了在2009年至2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。这份社会关注的方案，旨在解决社会反映较多的“看病难、看病贵”的问题。之后，人力资源社会保障部出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确了公立医院改革的指导思想、基本原则和试点的总体目标、主要任务、实施步骤、主要内容、组织领导等。

2010年，甘肃省医药卫生体制改革进一步顺利推进。农村医疗保障制度进一步健全、国家基本药物制度顺利推进、基层医疗卫生服务体系进一步健全和基本公共卫生服务均等化取得新进展为甘肃省的公立医院改革稳步推进奠定了坚实的基础。甘肃省起草完成了《甘肃省公立医院改革试点指导意见》，在庆阳、金昌两市进行试点。2011年，甘肃省与卫生部签订了深化医药卫生体制改革任务责任状，进一步明确了甘肃公立医院改革的基本路径。2011年，甘肃省公立医院改革将迈出关键步伐：在各级医疗机构之间逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式；全省所有三级医院实行预约诊疗服务，启动执业医师多点执业试点工作；鼓励引导社会资本举办医疗机构等一系列措施。公立医院改革问题日益成为民众所关注的热点问题。

二、问卷调查结果综述与分析

（一）民众对甘肃公立医院改革工作的宏观认识

调查显示，在被问及“您认为甘肃公立医院改革要实现的最终目标”这一问题时，有343人，占57.5%的被调查者选择了“解决看病难、看病贵问题”；有161人，占27.0%的被调查者选择了“回归公益性”；有93人，占15.6%的被调查者选择了“切断以药养医”（见表1）。可见，虽然说政府提出的公立医院改革的最终目标是回归医院的公益性质，但对老百姓来讲，切实解决眼下的“看病难，看病贵”问题则是当务之急。总体来说，政府确定的改革目标和老百姓的期望目标总体是一致的。

表1　您认为甘肃公立医院改革要实现的最终目标是

在被问及“您认为实现医院公益性最关键的保障在于”这一问题时，有308人，占53.0%的被调查者选择了“完善补偿机制”；有234人，占40.3%的被调查者选择了“政府主管医院”；有39人，占6.7%的被调查者选择了“禁止私人办医院”（见表2）。有超过半数的民众认为“完善补偿机制”是实现医院公益性的最关键保障，这一认知与政府及相关专家的意见是一致的，说明大家都认识到政府的财政税收补偿机制在完成公益性医院改制过程中的重要性；有相当一部分民众认为要加强政府主管医院，这一点则说明在之前有过的所谓“科室私人承包”甚至“医院私人承包”等做法给老百姓带来了许多不便，甚至引发了一系列的社会问题，人们对此是普遍比较反感的，希望能由政府主导医院的管理事务，以确保公益性的进一步完善。

表2　您认为实现医院公益性最关键的保障在于

在被问及“您认为实现医院公益性最关键的保障在于”这一问题时，有229人，占38.8%的被调查者选择了“体制机制改革”；有141人，占23.9%的被调查者选择了“财政投入支持”；有123人，占20.8%的被调查者选择了“政府改革决心”；有70人，占11.9%的被调查者选择了“社会民众支持力度”；有27人，占4.6%的被调查者选择了“民间资本技术的积极参与”（见表3）。总体看来，有较高比例的民众倾向认为体制机制的改革问题最为关键，而其他几个方面的选择比例相对都不高。

表3　您认为在公立医院改革推进过程中关键在于

（二）民众对甘肃公立医院改革具体措施的舆情分析

在各级医疗机构之间逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式；全省所有三级医院实行预约诊疗服务；启动执业医师多点执业试点工作；鼓励引导社会资本举办医疗机构。以上四点是2011年甘肃公立医院改革的基本路径中的主要举措。但是通过问卷调查我们发现，大多数民众对具体举措能否实现并达到预期的效果是“不清楚”的，在四项调查中，有五成左右的民众不清楚预期效果究竟如何。出现这种情况，说明大部分的民众对于公共医院改革问题本身虽然关注，但是却不清楚调查中所陈述语句的具体含义，甚至对政府具体的措施和做法概念模糊，这反映出了政府及医院在自身开展改革工作的同时并没有积极开展相应的宣传工作，以使民众了解具体措施和预期目标。致使民众也许享受到了部分改革的益处，但却不清楚是政府及医院通过何种改革得以进步的。同时，抱有乐观态度，认为具体措施能达到预期效果的民众在四项调查中所占比例约为三成左右，这一比例客观看来并不理想。此外，在“鼓励引导社会资本举办医疗机构能否达到预期效果”这一调查中，选择了“能”的比例最高，占到了38.9%，这反映出民众对社会资本举办医疗机构相对是比较支持的，并对其效果有较好预期（见表4、表5、表6、表7）。

表4　“在各级医疗机构之间逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式”能否达到预期效果

表5　“全省所有三级医院实行预约诊疗服务”能否达到预期效果

表6　“启动执业医师多点执业试点工作”能否达到预期效果

表7　“鼓励引导社会资本举办医疗机构”能否达到预期效果

在被问及“对甘肃省的基层医疗机构积极实施国家基本药物制度的看法”这一问题时，有42人，占7.2%的被调查者选择了“效果很好”；有146人，24.9%的被调查者选择了“效果较好”；有323人，占55.1%的选择了“有一定效果”；有64人，占10.9%的被调查者选择了“没有效果”；有11人，占1.9%的被调查者选择了“有反作用”（见表8）。实施国家基本药物制度，是2009年以来甘肃省医疗卫生体制改革工作的一项重要内容，亦是开展公立医院改革过程中必不可少的基础改革任务之一。调查显示，认为这一制度“效果很好”、“效果较好”及“有一定效果”的人占被调查者的87.2%，总体看来，民众对甘肃实施基本药物制度所取得效果的认同程度是比较高的。

表8　对甘肃省的基层医疗机构积极实施国家基本药物制度的看法

在被问及“对甘肃省公立医院广泛实施了一系列医疗机构管理制度的看法”这一问题时，有57人，占9.7%的被调查者选择了“效果很好”；有180人，30.6%的被调查者选择了“效果较好”；有283人，占48.1%的被调查者选择了“有一定效果”；有63人，占10.7%的被调查者选择了“没有效果”；有5人，占0.9%的被调查者选择了“有反作用”（见表9）。调查显示，认为这一制度“效果很好”、“效果较好”及“有一定效果”的人共计占被调查者的88.4%，说明对公立医院实施机构管理制度能够切实解决部分问题，民众的支持度较高。

表9　对甘肃省公立医院广泛实施了一系列医疗机构管理制度的看法

在被问及“对甘肃省加强了公立医院中医药工作的看法”这一问题时，有82人，占14.1%的被调查者选择了“效果很好”；有246人，42.2%的被调查者选择了“效果较好”；有214人，占36.7%的被调查者选择了“有一定效果”；有36人，占6.2%的被调查者选择了“没有效果”；有5人，占0.9%的被调查者选择了“有反作用”（见表10）。在甘肃省的公立医院改革工作中，强调了公立医院中医药工作，这是在甘肃省中药材特色优势产业发展的要求和民众对中医药需求认可度较高的现状基础上提出的一项特色措施的。调查显示，民众对甘肃省在公立医院改革过程中同步加强中医药工作的做法普遍反映良好，认为“效果很好”、“效果较好”和“有一定效果”的民众共计占到92.9%，说明实施这一举措的群众基础很好，并取得了预期效果。

表10　对甘肃省加强了公立医院中医药工作的看法

（三）民众对甘肃公立医院改革试点城市改革成效的舆情分析

自2010年初，甘肃省确定庆阳、金昌两市先行一步，探索建立科学合理的公立医院管理体制和运行机制，逐步回归其公益性。下面我们以调查地点为分类项进行交互分析，比较试点地方与非试点地方的民众对各项政策的预期舆情。

在表11中，庆阳市选择“能达到预期效果”的比例最高，金昌市相对选择比例较低；在表12中庆阳市与金昌市选择“能达到预期效果”的比例相对其他地区较高；在表13中庆阳市与金昌市选择“能达到预期效果”的比例很高，处于前两名；在表14中，庆阳市选择“能达到预期效果”的比例最高，金昌市的选择比例居中。从调查结果看，试点地区的民众对于各项措施的实施效果良性预期相较于其他非试点地区都是偏高的，这也从一个方面说明了试点地区开展公立医院改革确实取得了一定成效，先试点后推广的模式是效果显著的一种改革开展方式。而从具体情况看来，这些措施也是收到了实效。以庆阳市人民医院为例，以前的市医院就是个县级医院的水平，各科室只能开展一些常规手术，病人不得不外出就医，有时眼睁睁地看着就错过了抢救时机。现在，医院的设备和技术已经达到了三级医院水平，绝大多数疾病都有能力收治。这正是公立医院改革的主要任务之一——建立分级分工管理制度所带来的改良。目前，庆阳市基本实现了“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，疑难重症才外出”的目标。金昌市为保证改革顺利推进，进一步整合医疗资源，优化完善各公立医院的功能。对市区内5家公立医疗机构进行重新规划调整，为进一步加快结构调整，优化整合医疗资源奠定了基础。金昌市政府每年对市属公立医院投入3200万元，较以往增加30%；设立700万元长期发展专项基金，为今后医院的长足发展建立了长效机制；建立了300万元的重点学科建设和人才培养基金；实行以奖代补的激励政策；设立了1300万元政策性亏损补贴，财政、人社部门分别下拨了药品购销周转金和医保周转金，缓解了医院为患者垫付医疗费用的压力。在全市推行优质护理服务工作，开展了预约诊疗服务等十项便民服务措施，在5家医院开展了临床路径工作，使医疗服务质量不断提高，群众对医院满意度位居窗口单位行风评议第一。这一系列措施在试点地区都得到了有效地执行，获得了群众的好评，为接下来改革工作的铺开奠定了坚实基础。

表11　以调查地点为分类项的“在各级医疗机构之间逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式能否达到预期效果”的交互分析

表12　以调查地点为分类项的“全省所有三级医院实行预约诊疗服务能否达到预期效果”的交互分析

表13　以调查地点为分类项的“启动执业医师多点执业试点工作能否达到预期效果”的交互分析

表14　以调查地点为分类项的“鼓励引导社会资本举办医疗机构能否达到预期效果”的交互分析

此外，庆阳市作为试点先行地区，除了前文中提到的一些公立医院改革措施外，于2010年，进一步在8家二级以上公立医院启动了人事分配制度改革试点，乡镇以上医疗机构建立“五项制度”（推行全省统一门诊病历、检查结果互认、医疗质量月分析评议、医德医风常规化考核、医疗差错责任追究），实行“四个排队”（医生用药量、抗菌素使用量、青霉素占抗菌素比例、住院病人自费比例排队评估）。课题调研组在庆阳市发放调查问卷100份，希望能反映出试点地区民众对当地公立医院改革所采取措施的一些看法。

在被问及“对庆阳市的乡镇以上医疗机构推行五项制度的看法”这一问题时，有15人，占15%的被调查者选择了“效果很好”；有35人，占35%的被调查者选择了“效果较好”；有40人，占40%的被调查者选择了“有一定效果”；有9人，占9%的被调查者选择了“没有效果”；有1人，占1%的被调查者选择了“有反作用”（见表15）。在被问及“对庆阳市的乡镇以上医疗机构实行‘四个排队’措施的看法”这一问题时，有6人，占6%的被调查者选择了“效果很好”；有39人，占39%的”选择了“效果较好”；有43人，占43%的”选择了“有一定效果”；有9人，占9%的”选择了“没有效果”；有3人，占3%的”选择了“有反作用”（见表16）。总体看来，选择了效果很好、效果较好两项选项的合计均接近五成比例，认为至少有一定效果的选择比例合计达到九成左右，说明了“五项制度”和“四个排队”具体措施取得了一定成效，广大民众的支持认同程度较高。从实际情况看，“五项制度”与“四个排队”的实效也是较为显著的，以前开处方，只对病，哪个药效快就开哪个，“四个排队”制度实施后，开药要看是不是在目录内，还要比价格、比疗效，尽可能做到便宜、安全、有效”。这项制度实施后，医生开处方考虑得多了，纷纷主动了解、掌握国家公布的307种基本药物，用药习惯有了很大改变，新、特药用得少了。反映在患者身上，就是医药费降低了。民众的满意度提高了，医患关系则更为和谐。

表15　对庆阳市的乡镇以上医疗机构推行五项制度的看法

表16　对庆阳市的乡镇以上医疗机构实行“四个排队”措施的看法

（四）民众对甘肃公立医院改革最终效果的预期

在被问及“对甘肃公立医院改革最终效果的预期”这一问题时，有71人，占12.2%的被调查者选择了“效果很好”；有229人，39.4%的被调查者选择了“效果较好”；有238人，占41.0%的被调查者选择了“有一定效果”；有40人，占6.9%的被调查者选择了“没有效果”；有3人，占0.5%的选择了“有反作用”（见表17）。其中有超过五成的民众持较为积极的乐观预期，认为能取得较好的效果。选择了效果很好、效果较好和有一定效果的民众共计占到92.6%，这一比例进一步说明绝大部分民众对甘肃公立医院改革最终效果的预期是良好的，相信通过改革能获得一定进展。

值得注意的是，当以调查地点为分类项，考察民众对甘肃公立医院改革最终效果的舆情时，选择了效果很好和效果较好的合计比例排序为：甘南州为65.4%，庆阳市为57.8%，定西市为56.2%，临夏市为52.6%，金昌市为44.3%，兰州市为43.2%（见表18）。作为甘肃首府的兰州市的预期水平是最低的，这或许与兰州市民对公立医院改革的心理预期较高，从而对改革现状及未来预期产生不确定性有关。作为试点城市之一的庆阳市则有着较高的良性预期选择比例，也从一个侧面反映出当地公立医院改革的阶段性成效，为未来改革的开展奠定了一定基础，从而使民众有着比较积极的预期。

表17　对甘肃公立医院改革最终效果的预期

表18　以调查地点为分类项的“对甘肃公立医院改革最终效果的预期”交互分析

三、关于进一步做好甘肃公立医院改革工作的几点思考

从甘肃省公立医院基本情况可以看出，甘肃医疗卫生事业历史欠账多，医疗资源相对不足，特别是基层的医疗卫生条件较差，近几年卫生人才流失严重，越到基层越缺乏合格的医务人员，广大群众缺乏健康的生活理念，地方病与传染病防控的形势不容乐观。因此，在实施公立医院改革时不能脱离甘肃省情，不能照搬国外或省外的公立医院改革模式，应走出具有甘肃特色的改革路子。

首先，要坚持公益性目标不动摇。世界各国的经验表明，公立医院改革最关键的是如何回归公益。回归公益性的公立医院，应该只为患者提供“治病、救命”的基本医疗服务，对于特需医疗服务、保健医疗服务等等不属于基本医疗服务的项目，在公立医院中应该被禁止、取缔。公立医院的经费应该由政府主导下拨，医院的发展应该由政府统筹安排、资金投入，医务人员的报酬应由政府支付并与公务员一样得到合理增长。政府要在出现市场调节失灵过程中发挥作用，制定并运用合理的补偿机制，完善公立医药的财税、管理制度。

第二，要进一步完善公立医院服务体系。为了使各医疗机构健康有序发展，以适应当地经济社会发展和卫生需求，应当对甘肃省医疗机构实施分级分工管理，通过对医疗机构实行分级分工管理，建立医疗资源配置合理科学、运行高效、公共医疗卫生职能完善、群众就医便捷、覆盖全省的医疗卫生服务网络。不能单纯地盲目建设、盲目扩张，要整合好各个地区医疗资源，同时也要注意在不同级别地区设立对应级别的医院，切实做好分诊治疗。

第三，利用地区优势，充分发挥中医药特色。对于甘肃这样一个西部经济欠发达省份来说，财政相对紧张，而公立医院改革又急需资金投入，如何解决这一矛盾呢？要看到甘肃省中药材资源之利，在深厚的中医药文化底蕴的基础上，在医改中充分发挥中医药保健治疗“简”、“便”、“廉”、“验”的特点，以节约医疗费用，治理过度医疗的问题，更有利于提高医疗机构的治疗效果、缩短住院天数，减少医患纠纷。在切实办好各级中医医院，突出中医药特色的同时，狠抓综合医院的中医药建设。进一步落实西医科室中药消耗量和送病人到中医科短期治疗人次以及康复治疗量等指标考核工作，考核综合医院中医药工作量在总工作量中的比例、中医药收入在总收入中的比例。

四、舆情态势总结与预测

从调查总体情况看来，一方面，民众对公立医院改革怀有良好期望，对于各项改革措施也是支持的，迫切希望借此次改革缓解医患矛盾，切实解决“看病难，看病贵”的问题，并最终能回归公立医院的公益性特质。但要注意到，虽然民众对公立医院改革主观态度明确支持，但实际上，大多数民众对公立医院改革到底改什么，怎么改等一系列具体问题依然是知之不详，很多人都对此概念模糊，对于问卷中提到的一些措施的正式提法感到困惑，这也是为什么民众在选择对各项措施的实施效果进行预期选择时，良性预期比例不高，并出现大量“不清楚”选项的原因。大多数人只有在看病过程中发现并体验到了医院提供服务的提升后，才会关注为什么出现了这样的改变，却并不会本末倒置地为了体验改变而去看病，这就使得人们对于措施实施的实效反应迟滞。鉴于此，政府相关机构应当加大宣传力度，医院方面也要积极配合，对于一些措施所带来的益处，应该主动让更多群众了解，让他们在求医之前了解如何做能收到更高级、更便捷、更省钱的效果。另一方面，结合调查数据，课题组对未来公立医院改革过程中民众的舆情预期作出基本判断：认为试点工作开展的卓有成效，进一步奠定了改革开展的群众基础，可以扩大试点面，总结经验，推广实施各项措施，民众对未来公立医院改革的关注情况会更为积极，对改革措施的了解程度会进一步提高，同时也会对改革目标的完成有更高期望。医药卫生体制改革尤其是公立医院改革在今后一个时期内依然会是民众关注的主要热点问题之一。