工伤保险争议及其处理

工伤保险争议，也叫工伤保险待遇争议。工伤保险争议涉及的关系非常复杂，包括社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构、工伤认定机构、企业（或雇主）、工伤职工及其供养亲属、定点医疗机构、行政部门和职业康复机构等多方面。在工伤认定、劳动能力鉴定、工伤津贴、伤残待遇、残疾待遇、特殊员工的工伤待遇、工伤保险机构拖欠待遇支付等各个方面都可能发生分歧和争执。

一、工伤保险争议

1951年，国家颁布《劳动保险条例》规定，一旦发生工伤，待遇由单位承担相关的工伤待遇认定和赔偿。1957年7月，劳动部颁布了《关于撤销劳动争议仲裁委员会的通知》，劳动仲裁程序便停止了运作，劳动争议诉讼制度也随之取消。在20世纪80年代之前，发生工伤事故的处理程序一般是：工伤——行政审查——落实待遇。职工因工致残后，通常能够按照《劳动保险条例》及其他相关政策落实工伤待遇。个别工伤职工因工伤致残的伤残等级、待遇标准等方面与用人单位发生争议的，一般通过行政申诉性的信访渠道解决彼此之间的冲突。然而，随着改革开放进一步深入，企业开始走向市场，逐步转变为独立经营的市场主体，工业化进程加快，工伤事故频发，工伤纠纷也越来越多，不仅新发生工伤的职工难以从企业尽快落实工伤待遇，部分经济效益差的企业，原有工伤职工的待遇也出现了危机。单纯依靠信访途径已不能妥善解决工伤纠纷，工伤职工的合法权益无法保障，需通过制度化的途径来解决工伤争议。

1987年以后，我国劳动争议制度得以恢复，包括劳动争议调解、仲裁、诉讼等程序。根据《企业劳动争议处理条例》的规定，工伤争议中用人单位与其职工发生的纠纷属于劳动争议的范畴，各县、市、市辖区都设立了劳动争议仲裁委员会，由劳动争议处理机构解决当事人之间的纠纷。这是因为职工的工伤待遇不少仍是由用人单位负担的结果。

随着“企业保险”逐渐向“社会保险”发展，工伤待遇由社会保险经办机构负担后，工伤保险待遇享受者与社会保险经办机构之间的纠纷则属于行政争议的范畴。工伤保险争议分为劳动争议和行政争议两类，使现有的规章制度能够较好地处理工伤纠纷。

二、工伤保险争议的主要类型

1．社会保险经办机构与用人单位之间的争议

社会保险经办机构与用人单位之间的工伤保险争议，包括：审核、确定缴费费基的争议。工伤保险是由用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳的，由于用人单位与劳动者之间的劳动关系经常处于变动之中，工资总额也会因不同的时点而发生变化，社会保险经办机构与用人单位就费基的审核、确定存在潜在的争议。工伤保险费根据各行业的伤亡事故风险和职业危害程度的类别实行差别费率。行业工伤风险分类和差别费率由劳动保障行政部门根据工伤事故和职业病的统计及统筹费用进行测算，征求主管部门的意见后提出办法，经同级政府批准执行。工伤保险行业费率每几年调整一次。劳动保险行政部门对企业上一年度的安全卫生状况和工伤保险费用支出情况进行评估，适当调整企业下一年度的工伤保险费率，实行浮动费率。在这个环节上，社会保险经办机构和用人单位之间存在潜在争议的可能。另外，如果存在企业拖欠、拒绝缴纳工伤保险费等情况，社会保险经办机构与用人单位之间也会产生争议。

2．社会保险经办机构与工伤职工及其供养亲属之间的争议

社会保险经办机构与工伤职工及其供养家属之间在工伤待遇（如工伤津贴、伤残待遇、残疾待遇、一次性补偿待遇和定期补偿待遇等）标准上可能发生争议。工伤保险待遇会随经济的发展而根据有关的规定进行调整。在工伤保险待遇未及时调整的情况下，社会保险经办机构与工伤职工及其供养是家属之间也可能发生争议。

3．工伤认定机构与用人单位、工伤职工及其供养的家属之间的争议

目前，我国社会保险制度的建立仍处在劳动保险制度向社会保险制度的过渡阶段，用人单位还承担着相当重的工伤保险待遇，是雇主强制责任的一种表现形式。用人单位为了免除或减轻工伤保险待遇的支付，自然希望工伤认定机构所作的工伤认定结论能够符合自己的意图，这样，工伤认定机构和用人单位之间就可能因工伤认定结论发生争议。对于工伤职工来说，如果工伤认定机构对其在工作中受到的人身伤害没有认定为工伤，那么该职工及其供养的家属不仅不能获得从工伤保险基金中支付的待遇，还将丧失向用人单位主张工伤保险赔偿的权利，他们的合法权益可能得不到保障，生活可能陷入困境。因此工伤认定机构与用人单位、工伤职工及其供养的家属之间也可能存在争议。

4．劳动能力鉴定机构与用人单位、工伤职工及其供养家属之间的争议

当职工由于工伤事故伤残后，由劳动能力鉴定机构对其劳动能力损失进行评价，确定残疾等级，按照残疾等级支付工伤保险待遇。劳动能力鉴定机构对受伤职工伤残程度所作的鉴定结论，决定着用人单位必须尽什么样的义务和工伤职工及其家属可以享受什么样的待遇。例如，1～4级伤残等级的，工伤保险待遇由工伤保险基金支付；而5～6级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排工作，难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，并且由用人单位为其按照规定缴纳应缴纳的各项社会保险费。工伤事故伤残等级越高，工伤职工及其供养家属所享受的工伤保险待遇就越高。因此，劳动能力鉴定机构与用人单位、工伤职工及其供养的家属之间也可能存在争议。

5．用人单位与工伤职工及其供养家属之间的争议

在社会保险制度改革之前，用人单位和工伤职工及其供养的家属之间的争议可以说在工伤认定、伤残等级评定、待遇标准等各个环节上都可能存在争议。随着工伤保险制度的改革的深入，用人单位与工伤职工及其供养家属之间的争议呈下降趋势。但是，《工伤保险条例》规定，不少工伤保险待遇仍由用人单位支付，用人单位与工伤职工及其供养家属之间不可避免地存在争议。

6．医疗机构、职业康复机构与社会保险经办机构、工伤职工之间的争议

工伤医疗机构在工伤职工的医疗康复中，就医疗标准、用药标准与社会保险经办机构、工伤职工之间存在可能发生的争议；职业康复机构与社会保险经办机构、工伤职工就康复费用、康复条件、康复手段等都可能引起分歧和争执。此外，在工伤保险登记、变更和注销手续的办理、查询缴费记录、办理待遇转移关系等方面，都可能发生争议。

三、工伤保险争议的处理方式

自工伤保险制度改革以来，特别是新《工伤保险条例》颁布实行后，处理工伤保险争议的方式逐渐向程序化、制度化方向发展，工伤当事人不再依赖信访渠道解决彼此之间的纠纷。目前已形成依靠行政复议、行政诉讼、劳动争议调解、仲裁和民事诉讼等法律程序处理工伤争议的格局。

1．行政复议

1996年颁布的《企业职工工伤保险实行办法》第五十六条规定：“工伤职工及其亲属或者企业，对劳动行政部门作出的工伤认定和工伤保险经办机构的待遇支付不服的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。”从此，工伤职工与劳动行政部门就工伤认定而产生的争议，与社会保险经办机构就工伤保险待遇而产生的争议都纳入行政复议、行政诉讼的渠道。2001年5月颁布的《社会保险行政争议处理办法》，将当事人之间就工伤保险待遇所产生的争议纳入行政复议程序加以解决。这是因为工伤认定一直是劳动行政部门负责，相应地认定结论自然被认为属于行政行为。

2．劳动争议仲裁

职工在发生工伤后，如果权益得不到维护，可以向劳动争议仲裁机构申请仲裁。新《条例》第五十二条规定：“职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。”劳动仲裁制度在处理工伤争议中发挥了巨大的作用，在很大程度上维护了工伤职工的合法权益。

3．工伤争议的诉讼

工伤争议的诉讼包括行政诉讼和民事诉讼两类。

新《条例》第五十三条规定：“有下列情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼：（一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；（二）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；（三）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认定经办机构未履行有关协议或者规定的；（四）工伤职工或者其直系亲属对经办机构的工伤保险待遇有异议的。”工伤争议处理的另一类诉讼是劳动争议诉讼，属于民事诉讼的范畴。工伤争议当事人如对劳动争议仲裁部门的仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起工伤诉讼。