健康与道德在这里贯通

第三节　健康伦理：健康与道德在这里贯通

健康伦理是21世纪初才登上学术舞台的新学科领域，它以维护人类健康为宗旨，研究与健康有关的道德伦理问题。健康伦理是生命伦理的拓展和延伸。从医学伦理学到生命伦理学，再到健康伦理学，人类道德关怀的范围逐渐拓疆，从病人扩展到医学生物技术的服务对象，继而又扩展到所有人。医学伦理学主要关注医患关系；生命伦理学除了医患关系，还把生物技术研究者与受试者之间的关系纳入道德关怀的视野；健康伦理学则以公共健康为目标，关注人群与人群的关系以及人群与环境的关系。

公共健康是健康伦理的研究重心。健康伦理的诞生，反映出人类需要已经从没有病痛递进到增进健康；同时，也反映出这样一个事实：人类疾病谱中出现了大量的“行为病”。“行为病”的病因不是或不主要是病菌或病毒，而是人类的不健康行为。随着生活方式的急剧变化，吸烟、酗酒、吸毒、性放纵、不安全性行为、滥食野生动物、服用兴奋剂、网络依赖等不健康行为日益严重地威胁着人类健康，为医疗卫生实践设置了种种难题。医学卫生部门动用所有的传统手段，借助不断发展的高新技术，都无法从根本上改变人们的不健康行为，于是，对不健康行为的批评被上升到道德层面，因为一些不健康行为不仅有损于自身健康，还有损于他人健康，如被动吸烟；另一些不健康行为成为严重疾病的传播媒介，如静脉吸毒和不安全性行为造成艾滋病传播，滥食野生动物导致“非典”等严重传染病流行；还有一些不健康行为虽然除了自身没有其他的直接受害者，但因行为本身有害于自身和家庭利益，或有害于社会的公序良俗，也在伦理上被公众作出否定性的评价，如吸毒、酗酒、服用兴奋剂等。面向个人，通过健康教育促使行为人改变行为习惯，回归健康生活；面向国家，研究与公共健康有关的制度、体制、政策和法律的合伦理性，并在此基础上提出合理化建议，成为健康伦理的主要任务。所以说，从生命伦理学学科衍生出来的新兴学科——健康伦理学，把人类的健康与道德连接起来，希望动用人类的道德资源来维护人类健康，同当代各种威胁公共健康的危险因素，如不良行为、贫困、环境污染、营养缺乏、愚昧、国家不作为、公共卫生事件应急不力或不当等作斗争。

全面讲，所谓健康伦理便是关于公共健康的伦理学研究，它旨在研究与公共健康相关的所有伦理问题以及解决这些问题所应奉行的伦理原则和道德规范。它具有五个方面的研究内容：一是要论证一个社会本身所具有的公共健康制度是否合乎伦理，也就是公共健康制度伦理问题。二是建立一个公共健康伦理的学科体系，有一套特有的概念系统，以及原则和基础理论，亦可称为公共健康理论伦理。三是探讨在公共健康政策、条例和法律方面的伦理问题，亦可称为公共健康政策和法制伦理。四是对于所有关系到公共健康问题的伦理分析，亦可称为对于公共健康问题的伦理分析，如对流行病的伦理分析等。五是研究全社会和每个人所奉行的一整套的公共健康伦理原则和规范，也可以称为公共健康原则和规范伦理。这五个方面相互联系，互为补充，从实践、理论，以及体制和政策四个层面一并构成健康伦理或者公共健康伦理学研究。^[11]“公共健康属于伦理领域是因为它不仅关系到对于社会中疾病出现的解释，也关系到这一状况的改善。除了工具目的之外，公共健康也涉及整体性的目标。表达了全体人民精诚团结面对死亡和疾病的承诺。”^[12]

健康伦理的任务相应也有五个方面：第一，为公共健康提供伦理价值观指导；第二，为公共健康制度和政策提供伦理依据；第三，为解决公共健康领域的利益冲突提供伦理途径；第四，为政府、公共健康机构以及从业人员确立伦理规范；第五，为公民进行公共健康领域的道德教育。公共健康伦理的根本目标与公共健康的目标是一致的，那就是公众的健康。具体说来，健康伦理应当侧重的目标是：增进人口健康的利益；避免、预防和消除伤害；在伤害和其他代价之间取得最佳的利益平衡，公正地分配利益和负担（分配公正）；保证公众参与，包括有关各方的参与（程序公正）；尊重自主选择和行为，包括行为自由；保护个人的隐私权；履行承诺和责任。公众健康既是公共健康的目标，也是衡量它是否取得成功的标志。^[13]

概而言之，健康伦理的主要使命是为促进公众健康、预防疾病、减少风险和伤害提供伦理支持，其最终目的是唤起国家、社会组织以及个人维护公共健康的伦理责任，并按照正确的伦理原则各司其责、各尽其职，共同减少或消除各种伤害人类健康的危险因素。

就我国目前的情况而言，在国家层面，应当把消除贫困和实现公共健康资源分配公正放在突出位置。2009年的新医改方案强调建立政府主导的多元卫生投入机制，明确政府、社会与个人的卫生投入责任，确立政府在提供公共健康和基本医疗服务中的主导地位，以及公共健康服务主要通过政府筹资等精神。这说明我国政府已经明确维护公共健康的主导责任，势必会带来中国公共健康事业的积极发展。但值得注意的是，1986年，我国政府曾明确表示对“2000年人人享有卫生保健”全球战略目标的承诺。然而，从现状来看，这个目标还未得到实现。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中谈到，中国医药卫生事业发展中存在的问题是，医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不相适应的矛盾还比较突出；城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共健康和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱；医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重等。而解决这些问题的关键不仅在于医药卫生事业本身的发展，也在于全社会能否建立起公正的公共健康资源分配制度。^[14]这些问题都有待于通过新一轮医药卫生制度的改革来逐步得到解决。

就我国目前的情况而言，在个人层面，行为主体自身应当把不健康行为提高到道德的层面予以认识。吸烟、酗酒、吸毒、性放纵、不安全性行为、滥食野生动物、服用兴奋剂、网络依赖等行为由于客观上不仅有害于自身健康，还对公共健康、公共秩序造成一定危害或风险，因而在社会道德上常常遭到负面评价，行为人面临来自家庭和社会的压力。然而，这些不健康行为大多与追求愉悦感或欣快感的“人性弱点”有关，难以完全依靠理性认识就能戒除。因而，行为主体借助道德的力量，以顽强的意志戒除不健康行为成为解决上述公共健康问题的内在动因；社会其他群体的理解、关爱、帮助和督促成为解决问题的必要条件。

以吸烟为例，2012年1月6日，中国疾病预防控制中心等部门发布了一份名为《控烟与中国未来》的报告。报告显示，从2002年到2010年，中国烟民的数量维持在3亿以上，居高不下，而中国烟草的产量增加了40%，涨势居全球之首。如果按照《烟草控制框架公约》所规定的烟民数量控制、烟草产量控制、烟草社会影响力控制等因素纳入百分制计算，我国的控烟成绩为37.3分，居于百余个公约缔约国的最后几位。^[15]我国控烟行动之所以任重道远，与烟民们很少从道德维度来认识自己的吸烟行为有关。相比较而言，我国烟民普遍缺少导致他人被动吸烟的道德自责感，很多人不仅“在蓝天下吸烟”心安理得，在任何不被罚款的“公域”中吞云吐雾也同样悠然自得，要说“良心上有些过不去”那是在家里吸烟，会伤着自家的孩子和妻子。这里我们还可窥见“熟人社会”的道德遗痕：对“自家人”和熟人具有敏感的道德意识，而对“陌生人”则缺乏应有的道德自觉，在戒烟问题上也主要是考虑自身健康和家庭压力，较少自觉到对公共健康的损害。许多烟民没有戒烟的苦恼是因为他们压根就不相信吸烟真的会“致癌”，健康教育讲坛上有多少吸烟有害健康的实验，民间就有多少“戒烟有害健康”的传说。那些立地顿悟、戒烟成功的案例常常是在发现肺疾之后痛下决心的结果。正是针对我国烟民的这些心态，有必要同时唤醒烟民们保护自身健康和不伤害别人的伦理责任。你如果屈服于人性弱点不能戒烟，那只能在你的“私域”里去满足需要，在“公域”迫使别人一起受害是不道德的行为。每天都在同事、同学面前毫无愧疚地点燃香烟是一种道德上的麻木。国家烟草限制政策、禁烟运动和健康教育是控烟的主战场。如何让3亿中国烟民不仅从健康层面也从道德层面自觉体认到“吸烟有害”是我国健康伦理的一道难题。只有让烟民们主动担当起为自己、为家庭、为公共健康负责的伦理责任，并以道德自律去对抗无知和精神软弱的“人性弱点”，我国的控烟工作才有望走出低谷，趋近于现代文明应有的成绩。

吸烟只是一例，酗酒在我国又何尝不是如此。大家都知道酗酒害人害己，祸患无穷，但我国的官场文化、商界文化甚至大众文化中一直弥漫着浓浓的酒气。一个在异域文化中颇遭鄙视的“酒鬼”换到我国官场，就有可能成为“酒品实在”、“前途无量”的后备干部，这是多么大的文化讽刺啊！尤其在边远落后的欠发达地区，“以酒论英雄”的传统习俗在快速现代化进程中不仅没有式微，反而衍化出“以酒品论人品”、“以酒平论水平”、“不会喝酒就没有政治前途”等等说道。醉酒驾车导演了数不清的人间悲剧，却远远不能震醒那些被“中国酒文化”包装成英雄豪杰的酗酒者。控烟已经摆上议事日程，酒文化还在枝繁叶茂。看来，我国的经济发展的“火车头”与某些方面的文化变迁之间存在着不小的速度差，这是社会意识的独立性所使然，但人的主观能动性并非不能有所作为。健康教育引入健康伦理维度，启发不健康行为人的道德自觉和伦理责任已经势在必行。

在我们身边生活中许多健康弱势人群，如残疾人、老年人、病弱者、精神病人、孤独者、抑郁症患者、艾滋病病毒感染者和病人，甚至那些备受“戒断症状”煎熬的阿片类吸毒人员等等。健康人群如何对待他们反映着社会的文明状态。历史上，曾经出现过鞭打、火烧、驱逐、杀戮麻风病人和精神病患者的骇人事件。这些事件是人类道德史上的“伤疤”，它提醒我们：现代文明的一个进步性标志就是同情、关爱健康弱势人群。如果说过去这种同情关爱只是出自一种自发的怜悯之心，那么它在今天必须获得制度保障，也必须成为公民的基本道德素养。对健康弱势人群的尊重与关爱之所以要从自发变为自觉，首先是因为，人类总有一定比例的人口要承受衰老、残废、疾病的人生折磨。正是我们身边的健康弱势人群承受了人类大家庭不可避免的生老病死之苦，才使健康人群相对而言成为幸运者，站到了整个人类与疾病战斗的大后方。所以，立足“全体人民精诚团结面对死亡和疾病的承诺”这样一个健康伦理的立场，现代公民必须不求回报地对老弱病残者伸出援助之手，扶起这些风中折腰的“芦苇”，和我们一起共享生命的快乐与尊严。显然，这是“义务论”的道德立场，也是康德所说的“对人类苦难不可遏制的同情心”。从“效用论”角度看问题，帮扶健康弱势人群就是储蓄我们自己的健康救助。人皆有生老病死，如果我们今天对发生在身边的“人类苦难”麻木不仁，不敢扶起跌倒的老人，假装没看见汽车碾压的小孩，不关心老年痴呆症患者、把精神病人关进牢笼，像躲避瘟神一样排斥艾滋病病人……那么，同样的命运迟早会降落我们头上。还是那句话，公共健康需要“从我做起”，需要从关爱身边需要帮助的人做起。幸福的社会大厦需要全民的健康素质做支撑，幸福的社会土壤要靠每一个人的美德去播种。

耳边又响起帕斯卡尔的名言：“人只不过是一根苇草，是自然界最脆弱的东西；但他是一根能思想的苇草……我们全部的尊严就在于思想。”^[16]人性弱点人皆有之，生老病死人皆有之。个体的人脆弱如一根芦苇。一根芦苇很容易风中折腰，一片芦苇则与风共舞，跳出生命的美丽和柔韧。人性弱点和疾病击倒的是少数人，但整个人类有责任帮助他们，扶起他们，被扶起的同类将与我们共筑社会文明的大厦，也应该和我们一道奔向幸福生活。人的尊严——做为人高于物、高于其他生命形式的那份尊贵和庄严，是支撑我们每一个人的生活支柱，也是支撑道德的无形支柱。只有唤醒不健康行为人内在的尊严意识，才能以此支撑他们履行维护公共健康的伦理责任；只有深刻认识健康弱势人群作为人类大家庭不可或缺的组成部分所必须分享的人类尊严，我们才会发自内心地给予其救助和关怀。

【注释】

[1]苗力田：《古希腊哲学》，中国人民大学出版社1990年版，第230页。

[2]柏拉图：《理想国》，郭斌、张竹明译，商务印书馆2002年版，第366页。

[3]周辅成：《西方伦理学名著选辑》上卷，商务印书馆1964年版，第685、125页。

[4]周辅成：《西方伦理学名著选辑》上卷，商务印书馆1964年版，第685、125页。

[5]北京大学哲学系外国哲学史教研室编译：《十八世纪法国哲学》，商务印书馆1963年版，第510、465页。

[6]北京大学哲学系外国哲学史教研室编译：《十八世纪法国哲学》，商务印书馆1963年版，第510、465页。

[7]康德：《实践理性批判》，商务印书馆1960年版，第116～117页。

[8]周辅成：《从文艺复兴到十九世纪资产阶级哲学家政治思想家有关人道主义人性论言论选辑》，商务印书馆1966年版，第633页。

[9]陈立旭：《我们缺的是什么德——当前中国道德危机审视》，《探索与争鸣》2012年第6期。

[10]费孝通：《乡土中国》，三联书店出版，1985年版，第21页。

[11]参见肖巍：《公共健康伦理：概念、使命与目标》，《湘潭大学学报》（哲学社会科学版）2006年第3期。

[12]参见肖巍：《公共健康伦理：概念、使命与目标》，《湘潭大学学报》（哲学社会科学版）2006年第3期。

[13]参见肖巍：《公共健康伦理：概念、使命与目标》，《湘潭大学学报》（哲学社会科学版）2006年第3期。

[14]参见肖巍：《中国当代公共健康问题的伦理学追问》，《河北学刊》2010年第1期。

[15]李妍：《中国公布控烟成绩：37.3分》，《中国经济周刊》北京报道，第61页。www.ceweekly.cn2011.1.10。

[16]帕斯卡尔：《思想录》，何兆武译，商务印书馆1985年版，第179页。