积极构建医养结合模式，有效推动养老服务业发展

王一婷

（长春金融高等专科学校　长春　130028）

【内容摘要】　人口老龄化是全世界的共同趋势，作为世界人口大国的中国，已呈现出人口老龄化和高龄化并存的态势，同时老年人失能率也在不断上升。失能老人作为社会的弱势群体，如何解决好其养老问题是国家、社会、家庭共同的责任，探索医养结合的新模式将有效推动养老服务业的发展，为银发经济这片蓝海增添新的活力。

【关键词】　医养集合　人口老龄化　养老服务业

改革开放以后，随着国民经济的飞速发展，我国人口结构也逐渐发生变化，人口老龄化逐渐凸显，而我国老龄化的一个重要特点就失能化较为严重。在我国老龄化人口中，失能老人占了很大的比例，失能养老问题已经成为制约我国经济发展的重要瓶颈。伴随老龄化加剧衍生的失能老人不断增多，同时我国又处于社会主义初级阶段，在物质和精神产品还不足够丰富的时候，出现了“未富先老”“未老先残”的不利情况，无疑使本来就“捉襟见肘”的养老服务更是雪上加霜。在“只要数量，不要质量”“先发展，后管理”的“饮鸩止渴”的发展思维下，养老服务业更是弱不禁风，上无法律支持、下无资金注入，家庭、社区、机构都在做，却都各自为政，难以形成合力，服务项目单一、内容单调、品质低劣，问题颇多。

目前养老服务机构，除了个别大型公办养老机构拥有自己的老年病医院或与大型医疗机构合作开展老年病服务外，大部分养老机构依然依托周边的综合医疗机构的延伸服务。这种服务业主要是门诊类和短期重病住院服务，缺乏针对性，单一为老年人服务的门诊或是科（室）严重缺失。直接服务基层的社区卫生服务站，虽然近几年得到了长足发展，为社区老人提供了更多的医疗服务，但其服务能力受限于医疗水平、技术设备、资金投入等瓶颈问题，特别是在失能老人、慢性病老人的康复医疗方面的服务水平还相对滞后。即使是一些大的医疗机构，在开展老年病治疗服务时，投入的技术人员和设施设备也相对较少，服务项目也千篇一律，没有针对性，根本无法满足老年医疗服务需求。养老机构和医疗服务机构相对独立，自成系统，这往往使老年人在健康状况和生活自理能力变化时，不能得到及时有效的治疗，老年人不得不经常往返于家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗、增加费用，也给家属增加了负担（张旭，2014）。

医养结合的养老服务模式，是一种有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合的新型养老模式，其优势在于整合医疗和养老两方面的资源，为老年人提供持续性的照顾服务。这种新型养老模式将养老机构和医疗机构的资源有效地结合，实现了养老服务水平的提高，是对传统养老服务模式的一个突破。该模式单纯地注重老人的舒适感，更多地聚焦老人的幸福感，在满足老年人特别是失能老人基本生活需求的同时，更多地通过医养结合这种服务方式提升老年人的生命尊严，为老年人提供传统护理服务的同时，能够提供更高层次的康复理疗、精神慰藉、心理疏导、临终关怀等服务。

医养结合养老服务模式作为传统养老服务模式的突破和补充，在服务对象上更多地关注老年人中的弱势群体，如需要长期护理服务的失能老年人、慢性病老年人、重病康复期老年人、生命末期老年人等，在提供基本的医疗康复服务的同时，更多地在医疗人道主义方面，减轻老年人的病痛，为老年人提供精神慰藉、心理疏导、临终关怀等服务项目。

我国大约有90%的老年人选择居家养老，虽然这符合中国人的传统观念，但是当下居家养老面临很多的困难和挑战。第六次人口普查数据显示，我国平均每个家庭3.1人，小型化和空巢化特点突出，家庭养老力量相当薄弱。我国老年人口慢病化、失能化特征让居家养老变得不堪重负，而且大部分家庭缺乏医疗护理知识，养老质量堪忧。老龄化总是与老年病相伴而行，居家养老服务最迫切的需要就是医疗护理，所以医养结合的养老模式非常契合老年人的需要。随着我国老龄化、高龄化的不断加剧，在医院长期住院的慢性病老年人日益增加。面对这种现实，医养结合的模式充分利用医疗机构的优势医疗资源，实现了医疗、护理、养老、康复等一体化服务，既能满足老年慢性病治疗在大医院、康复及护理阶段在养老机构的构想，又在一定程度上缓解了当前大医院住院难的现状。养老机构也相当乐于推进医养结合。当前民营企业主办的养老机构越来越多，档次越来越高，甚至投资百亿元建设规模宏大的养老社区。这些大型养老机构内部都自建了二级医疗机构，集医疗、保健、养生、养老于一体，吸引了大量大医院、名专家以及高新技术进驻，将有力推进老年医疗保健学术研究，提高养老院老年慢病防治能力和保健水平，这种养老模式值得大力推广。从长远来看，医养结合的养老服务业也是一个产业需要。到2020年，养老服务业增加值在服务业中的比重将显著提升，生活照料和护理服务提供约1000万个就业岗位，将涌现一批带动力强的龙头企业和大批富有创新活力的中小企业，形成一批养老服务产业集群。因此，积极推进医养结合型养老服务产业健康发展，将会进一步扩大内需，增加就业，形成新的经济增长点（李立国，2013）。

国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出了“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”方向，为医养结合养老服务模式提出发展方向。医养结合作为一项养老服务业发展的系统工程，笔者在走访相关养老机构后，认为可以因地制宜，采取适合本地区养老服务业发展需求的类型，只要能有效地促进行业发展，提升行业服务水平，就可以作为医养结合的发展模式。

这种模式主要通过养老服务机构和医疗机构合作的方式开展，通过签订服务协议，由与养老机构合作的医疗服务机构定期到养老机构为老年人提供相关医疗服务，危重病老年人可以直接到合作医疗机构就医。这种模式的优点是解决老年人小病来回奔波，大病很难入院的问题，也能一定程度上有针对性为老年人开展医疗服务，打破了养老机构和医疗服务机构“各自为政”的局面，实现两种资源的有效结合。河南等地的医院率先开展了此项服务，运行效果也较为理想。整个区域内的养老机构和医疗机构都通过合作协议结成联盟，在联盟内实现医疗服务的共享，老年人可以得到“上门式”和“一站式”医疗服务。医疗机构与养老机构的合作也有利于医院整合、优化医疗资源、提升床位周转率，进一步实现更好地服务社会的目的。但是这种医养结合模式的限制条件是养老机构和医疗机构的地理位置要相近。

这种模式是养老机构为医疗机构提供房屋和医疗设施设备，医疗机构出工作人员和医疗技术的合作经营模式，主要分为两种服务模式：一是医疗服务外包，即将养老机构内原有的医疗服务机构，如老年病医院或医疗门诊等承包给有资质的相关医疗机构，由承包的医疗机构负责运行，并向养老机构上交一定承包费用。这种模式在江浙一带公办养老机构中较为盛行。二是医疗机构进驻，即由养老机构免费提供房屋和设备，医疗机构派驻医疗人员合作运营的模式。这种模式在哈尔滨和沈阳等大型养老服务机构间较为盛行，合作医疗机构也多为当地较为著名的大医院。该模式借助民间机构的专业团队和管理技术通过社会化运作、更专业更优质的服务，实现政府、社会、老人等多方共赢，提高养老服务的效率和质量，引入专业的医疗机构，推行“养老院+医院”的“养医结合”，促成从医院康复到入住养老院或养老院转移重病的便捷方式。

这种模式指，一些医疗机构的卫生医疗资源有相对空余，可以拿出一部分医护人力资源和床位资源开展长期性的老年人理疗、康复和护理服务。能够开展此项服务的医疗机构主要是区级以下医疗机构，本身具备一定的医疗资源，但患者又相对较少，医疗资源相对过剩，可以拿出一部分医疗资源为老年人提供养老护理服务，并能够为区域内的养老机构提供护理人员培训和实训服务。这种服务模式在京沪等发达地区很早就开始了探索。例如：北京市胸科医院改建为北京市老年病医院，北京市化工医院转为老年护理医院，北京市还有数家医院开设了长期接受有病老人住院的病区。近几年东北地区也开始这种形式的探索：大庆市建立了庆新养老护老大社区医院，推出了“医养结合康复并重，先治后养持续照料”的新型医养服务，开放床位120张，由护士为患者进行医疗、心理护理，由护工为患者进行生活照料，对服务对象进行24小时一对一的生活护理，老人无病可修养、有病可医治、休闲可娱乐、康复可运动。另外，积极支持民办养老机构参与医养结合探索。

我国的老龄化日趋严重，医养结合的养老服务模式，还处在探索时期，摸着石头过河，依然是“第一个吃螃蟹的人”的做法。这种模式的发展依然面临着政策、资金、机制以及人才等方面的瓶颈问题，因此构建健康有序的医养结合养老服务模式显得尤为重要。

（1）建立和完善医养结合服务的政策支持。良好的政策导向是医养结合养老服务模式发展的强大动力，党中央、国务院高度重视发展养老服务业。国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出了“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”方向。政府在推进医养结合方面应该做到保基本、给政策、进社区。中国式养老，政府要管，但不能全包。政府要履行保基本的职责，一是通过养老保险保全民基本，有关部门要研究确定全民基本养老的经费标准、支付结构、比例和方式、动态调整等基本原则。二是明确有关范围内容，创建相关机制。基本范围可界定为确保符合条件的失能半失能贫困老人、农村“五保户”老人、城市“三无”老人的养老服务，其内容包含基本生活、基本医疗、基本保健、基本护理、临终基本关怀。初步估算，政府每年支出保障费用约1万亿元。在基本机制上，可通过政府提供、政府购买服务、养老保险、护理保险、医养结合互通，发挥政府主导和市场配置资源的机制，使其产生良好效果。目前出台的有关养老护理院的用地指导政策和税收减免政策都为指导性意见，缺少各地执行所需的配套实施细则。为此，根据国家指导意见，各地制订相应用地计划，不得改变其用途。税收优惠政策明确界定免税范围，在有关行政事业性收费、营业税的免征及免税项目方面，制定具体的实施细则和流程。

（2）各部门之间通力合作创造良好的外部环境。要有效推动医养结合养老服务模式的发展，相关执行部门必须通力合作，卫生主管部门要尽快出台医疗机构开展养生的等级评定及水平评估制度；民政部门要尽快出台医养结合养老服务机构的准入、退出、管理等方面的制度。政府在医养结合的养老服务模式的发展过程中有保障底线的职责，其保障水平增量的结构选择、确保服务效能的机制创新尚有努力空间，应建立由发改委牵头，人社部、卫计委、民政部、财政部等部门参与的养老保障协同工作机制，统筹各相关部门的相关改革规划与政策，服务于医养结合的迫切需求。政府要优先考虑解决失能、半失能老人医疗护理问题，研究建立为此专设的特殊老年护理院，为其提供经费支持、优惠条件、人才支持等政策支撑，让失能、半失能老人在生命的最后阶段有一个有尊严、稳定而安全的就医养老环境。

（1）有效地整合社会资源。政府应鼓励有条件的社会医疗单位创办医疗康复相结合的养老机构，鼓励养老机构在符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准的前提下，经审查批准后内设医疗机构，实现“医养合一”。

（2）“医养结合”进社区，确保“社区养老”有保障。在社区卫生服务中心和乡镇卫生院开设“社区养老院”，由民政部门和卫生部门共同管理，统一定编制、定任务、定标准，作为政府“兜底线，保基本”的民生养老措施。

（3）进一步深化社区养老护理契约服务。政府扶持发展为社区居家养老和养老院服务的专业医疗团队和志愿服务队伍，鼓励引导他们为辖区居民提供医疗、护理、保健、康复甚至临终关怀的服务。

（4）发挥好市场配置资源的决定性作用。发挥好市场配置资源的决定性作用，满足医养结合的多层次商业需求。有关部门应研究制定服务于医养结合模式的相关政策。大力发展商业健康保险、老年人长期护理保险，建立分梯次的老年护理保障经费支付体系。培育高端养老护理市场，并鼓励发展养老互助、慈善捐助、国民救助等社会救助公益事业。鼓励社会力量开设各类养老护理机构，在土地、税收等方面给予政策优惠，改革现行报销制度，提高护理费标准，让社会资本投入民办非营利性护理机构后，在微利运营的情况下能够得到一定的利益回报。

长期护理保险作为医保的强力补充，在地方试点推行后效果很好。应该培育公众商业保险意识，鼓励全社会共同参与养老保障体系建设。经济发达地区可以试点个人税收递延型商业保险，以积累更多的养老金。发挥商业保险精算管理和风险管控优势，引入商业保险参与老年人长期医疗护理保险基金管控。借鉴国外先进经验，允许商业保险资金投向老年护理院等不动产项目和护理产业，提供多层次、多样化的护理服务，进一步满足多样化的商业护理保障需求。挪威、美国、日本等国家的养老服务资金是非常充足的，这与这些国家养老资金筹集渠道多元化有非常大的关系。养老资金，特别是失能老人的养老资金主要来源于政府的财政补贴，同时积极吸收民间团体和社会力量等财源投入养老服务中。以政府投入为主体的多元化筹资渠道是保障养老资金的前提，也是失能老人长期护理服务制度发展的必要条件。

西方发达国家在养老服务业发展的过程中，无一例外都实施了长期照护保险制度。美国在20世纪60年代出台了《老年人福利法案》、德国在20世纪90年代末出台了《长期护理保险法》、日本在2000年出台了《长期照护公共保险计划》。在此基础上，西方发达国家逐步形成了社会保障、养老金、长期照护制度三者结合的老年人养老保障体系，保证长期照护服务的健康、持续、快速发展。现阶段，我国失能老人的养老发展处于“无法可依”的境地，没有法律条文为失能老人养老做明确规定，是我国养老法律领域的空白。借鉴西方发达国家的养老立法经验，结合我国的国情，出台失能老人养老专项法律势在必行。

我国建立以社会保障性质的长期照护保险制度为基础，商业性质的长期照护保险制度为补充的混合型失能老人长期护理保险制度较为适宜。受地理位置影响，我国地区经济发展不均衡，南方沿海一些城市的地方财政相对富裕，中西部城市的地方财政相对困难，以经济水平为基础的失能老人长期照护保险制度，不能搞一刀切，也不能完全照搬西方某个国家的长期照护保险制度。应在我国建立国家、社会、个人共同出资的社会保障性质的长期照护保险制度的基础上，建立商业保险公司介入的商业性质的长期照护保险制度。混合保险制度在保费缴纳上应采取中央财政、省财政、市财政匹配的原则。中央财政在匹配资金时向中西部倾斜，将经济条件好的失能老人纳入商业性质的长期照护保险；对无力负担保费的苦难失能老人，国家按标准补贴。同时，在具体运行的过程中，按年龄确定保费支付额度和范围。通过在东、中、西部城市分别试点，探索真正符合我国现阶段国情的失能老人长期照护保险制度，保证失能老人养老长期护理费用的合力分担，确保失能老人能够安享晚年，需要各方协力完成中国失能老人长期照护保险制度这个时代命题。

在大中专院校积极开设与老人长期照护服务相关的专业，强化养老护理、社会工作、老年康复、老年工作等专业人才的培养，特别是高职院校依托自身职业教育的优势与特色，采取订单培养、与养老机构联合办学等方式解决当前社会护理员短缺的问题。继续办好在职护理员继续教育，通过各级民政部门的护理员培训中心的中长期培训，辅以养老机构内部培训计划，逐步提高护理人员的服务水平。这方面可以参照西方发达国家的做法。欧美发达国家非常重视其养老服务队伍的专业化，为了能够为老人提供高品质的长期护理服务，各国都非常重视服务从业人员的专业技能和专业素养的培训，不仅要求从业人员有相关的从业背景，取得从业资格证，还必须经过严格的培训、实习、考核、评估后才能入职，入职后每年还要接受继续教育。高素质、专业化的服务队伍保证了服务质量和水平，从而推动了养老服务事业的良性发展。

2013年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》明确提出要制定“养老服务职业标准”“建立健全养老服务人才培养、使用、评价和激励制度”，国家层面将逐步构建起护理人员的评估体系。在这方面，我们可以参照西方发达国家对养老服务从业人员的考核评估体系，并结合我国的实际，出台相关考评制度，对从事养老服务人员的学历、专业、经验等进行严格规定，通过资格考试并在相关养老机构实习一年以上，才可以从事失能老人长期照护服务，随后每年还必须参加养老机构管理部门组织的继续教育学习，参加护理员认证部门的技能评估，对评估不合格的护理员吊销从业资格证。

参考文献

［1］张旭.医养结合养老模式研究.赤峰学院学报，2014（3）：102—104.

［2］李立国.提高认识增强本领在深化改革中发展养老服务业.人民论坛，2013（23）：8—10.