医院安全与风险管理体系是指一种旨在保证医院安全和防范风险事件的结构化、文件化、信息化的管理体系。该体系的基本要素是组织结构、人员责任、工作程序、活动过程、资源配置以及人员培训等。医院安全与风险管理体系的文件应符合国家标准、卫生行政主管部门及医院规定，明确各级人员职责、权限和相互间的沟通方式，以保证各种安全管理活动和工作均能按照要求进行。医院安全与风险管理体系重在组织机构建设、机制建设和制度建设。
（一）组织机构建设
1．成立医院安全与风险管理委员会 该委员会受院党委直接领导，主任委员由院长（医院法人代表）担任，副主任委员由1名副院长（多为医院分管医疗护理工作的副院长）担任，委员包括医院党委其他常委、各部门（科室）负责人、法律专家、政策专家、社会工作者、病人及家属代表等。医院安全与风险管理委员会应有单独的办公室、工作人员和经费预算，做到人员、设备、经费“三落实”。办公室主要工作职能是在院党委的直接领导下的各项事务性工作，包括拟制安全规划、编制相关预案、进行安全检查评估等。
2．组建内部安全评估小组 应根据医院内部安全的分类，设立相应的内部安全评估小组，各安全评估小组不是常设机构，而是寓于相关业务科室。比如说医疗风险评估小组的组长往往是医院医疗处（科）的领导，组员由大内科主任、大外科主任、总护士长等高年资医务人员担任，根据医院安全与风险管理相关制度定期或不定期对医院医疗风险进行检查。
3．组建外部安全评估小组 研究型医院安全与风险管理工作不要只将注意力集中于内部安全，而要“放眼世界”，密切关注外部环境变化，才能在市场竞争中立于不败之地。外部安全评估小组要充分发挥信息社会人才资源“外包”优势，搭建合作平台，与相关领域顶级专家建立合作关系，要有“不为所有，但为所用”的情怀，充分发挥各领域专家的决策支持作用。
4．组建机关各部门（科室）安全与风险管理小组 机关各部门、各业务科室成立安全与风险管理小组，由各部门领导、科室主任为小组长，负责传达上级指示、落实安全制度、进行安全检查等工作。任何好的管理制度，都需要落实到基层。务必使安全管理工作落到实处，形成全员重视的氛围，有效发挥组织的活力。
医院安全与风险组织机构框架参见图18-4。
（二）机制建设
机制是指工作运作的程序，是沟通医疗安全与风险管理理论和实践的“桥梁”，是开展各项工作的“抓手”。机制建设，重在规范流程。这里可以参考戴明循环的相关理论来构建医院安全与风险管理机制。戴明循环又叫PDCA循环，是管理学中的一个通用模型，多用于质量管理领域。戴明循环最早由美国质量统计之父修哈特（Shewhat WA．）构想，经美国质量管理专家戴明（Deming E．）再度挖掘和改进，于20世纪50年代成熟的一种方法。战后日本经济复苏，戴明循环功不可没，成为世界闻名的一种方法，从此在世界范围内得到广泛应用。
图18-4 医院安全与风险管理组织机构框架
考虑到安全与风险管理工作本身也存在质量好坏的问题，戴明循环也同样适用。P指的是计划（Plan），包括方针和目标的确定以及活动计划的制订（事前控制）；D指的是执行（Do），执行就是具体运作，实现计划中的内容（事中控制）；C指的是检查（Check），就是总结执行计划的结果，评价效果，分析成败原因，找出问题（事中控制）；A指的是行动（Action），对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以制度化、标准化，便于管理；对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决（事后控制）。根据戴明循环的理论，我们绘制如图18-5所示的医院安全与风险管理机制，详细内容见本节第二部分“有效开展医院安全与风险管理工作”。
（三）制度建设
制度是规范安全管理的文件化的办事规则或行动准则，也是医院安全与风险工作正规化的表现，可分为3种类型。
1．医院安全与风险管理总则 医院安全与风险管理总则，是医院建立与实施安全与风险体系的内部规范性文件，是医院宏观安全管理与风险管理的纲要，它通过正式发文公布医院安全与风险管理的指导思想、管理目标、工作职责、能力培训、预案建设、应急措施、惩罚措施等一系列原则性规定，重在明确医院安全与风险管理工作的目的与要求。
2．医院安全与风险管理工作规范 医院安全与风险管理工作规范，是在医院安全与风险管理总则的指导下制订的、对风险进行分解细化后制订的标准操作流程，应将其落实到各部门、科室、岗位、个人，做到安全与管理工作思路清晰、职责分明、任务落实、记录清晰、省时高效。医院安全与风险管理规范应“上墙”，张贴在工作人员视野内，内容要简明扼要。国内某医院药剂科的医院安全与风险管理工作规范供大家参考（附录1）。
图18-5 医院安全与风险管理机制
3．医院安全与风险管理预案 一些重大风险事件往往涉及（影响）到医院众多部门（科室），需要医院多部门的介入和参与，这样就需要编制对应的预案。预案内容框架没有固定模式，主要是说明领导关系、事件定性定级、应急响应、应急处置、善后的全过程，预案要随着环境和形势的变化加以更改，要尽量符合实际。国内某医院“停电预案”供大家参考（附录2）。
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