持续性改进机制

（一）以医疗质量的超严要求为目标

对医院而言，其严格的质量要求就是“零纠纷、零缺陷”。虽然从本质上讲它是根本无法达到的，但却是一种志气激励，一种理想目标。这种超严目标意味着医院质量要求将向更深、更广、更高标准的方向发展，如诊断治疗质量的提高、病人满意度的提升、医疗效率的提高、纠纷和缺陷率的减少等。其中降低纠纷和缺陷率将引导医护人员的医疗行为，尽可能地向更高的目标挑战。在实现医疗质量超严要求的目标时，要同时注意防止四个倾向性问题。

1．聚焦医疗质量，防止和克服弱化基础的倾向　医疗质量管理强调的是质量，注重的是基础。如果这一本质要求在临床工作中没有很好地体现，将直接影响了打基础的扎实性和有效性。经验证明，最基本的，往往是最管用的，也是最难做好的，常见的基础问题有：病历质量不高，病历书写不及时、拷贝模板不修改、大量粘贴检查化验结果而没有分析等问题；基础医疗技术水平不高，出现术前准备不充分、术中操作不细致、术后观察处理不认真，导致并发症多等一系列问题。

提升基础医疗质量，一要加强检查督导，解决规章制度落实不严，医疗作风粗疏的问题。针对医疗工作重点人群、重点场所和重点环节，每周开展机关夜查房、病案质量等检查，促进各项规章制度落实。二要加强排查预警，解决医疗安全隐患发现不及时的问题。严格开展二次（多次）手术、手术并发症、欠费、超长住院病人监测，继续开展疑难危重病例巡查，死亡病例分析讨论，及早发现、解决问题，化解医疗纠纷隐患。

2．紧扣医疗安全，防止和克服制度不落实的倾向　研究型医院的发展思路是以患者为中心，医疗服务为重点，医疗服务工作是以医疗安全为前提的。严格落实医疗核心制度，一要定期检查科室早交班制度落实情况，督促三级检诊、查房、值班等核心制度落实；二要检查周末及节假日交班情况，并在早交班会上及时发现不安全因素，跟踪解决问题，避免医疗隐患；三要针对目前医患沟通和交流存在的问题，编写《医疗诊疗工作规范用语》。梳理诊疗工作中需要与患方沟通交流的重点环节、关节环节，编写规范用语，指导医务人员如何面对患方的提问。

3．注重医疗标准，防止和克服降低标准的倾向　医院等级评审作为标准化建设的重要内容，将评审要求标准化，以标准化促进医院管理常态化，是推动研究型医院内涵发展与质量建设。加强科室的标准化内涵建设，推荐基础好、示范性、代表性的科室作为试点；明确试点病区的诊疗流程，加强重点诊疗环节的质量追踪；补充完善试点病区各类制度、资料和记录等文件，对全部文件进行分类管理，做到实用、不烦琐；在试点的基础上，推广试点病区的好做法、好经验，同时鼓励各科室提出个性化持续改进意见，推动医疗质量的整体提升。

4．坚持医疗监管，防止和克服松散懈怠的倾向　研究型医院医疗质量的提高离不开监管，而且常抓常太平。建立医疗质量的纠错和问责机制，一是通过仲裁委员会、医疗缺陷委员会、临床病例讨论会专家指导组、危重疑难病例专家巡视组等机构，充分发挥医院老专家的指导把关作用，全面研究、分析、评判，形成了良好的纠错和问责机制；二是科室出现严重的纠纷和诉讼，科主任要当责任人，负一定的责任；三是对于因手术适应证把握不严或操作失误，发生重大不良并发症，导致病人长期不能出院的科室和个人，给予通报批评和一定的经济处罚。

（二）以质量管理的数字化为基础

大数据时代的到来，研究型医院医疗质量管理也将发展成为数字化质量管理。大到宏观管理决策、小到微观管理服务，数字化将渗透到研究型医院管理的各个方面。它将给研究型医院带来一场管理模式上的巨大而深刻的变革，并将为研究型医院质量目标的实现提供最有力的支持和保障。如，各种信息系统、监控系统能帮助管理者随时跟踪质量情况、发现质量问题、实施质量控制、进行质量评价，现在传统的终末质量评价与管理方式已经逐渐转向过程质量的实时控制；移动的医生、护士工作站将查房电脑化；远程医疗服务将覆盖区县医院；延伸至社区的医疗网络将有效缩短病人诊治时间，提高现有优势、核心医疗资源的享用率。因此始终要把信息化基础建设作为重要内容来抓，加大对网络、数据中心等基础设施的建设投入，合理布局，充分考虑信息平台的通用性、兼容性和标准化，确保信息系统具有较强的扩充能力和运行效率。

1．拓展信息平台功能　着眼研究型医院发展需求和全军信息化建设标准，完成好现有信息系统升级改造和医疗业务流程再造，健全通讯网络体系、安全保障体系、标准规范体系、技术支撑体系，建立全员覆盖、全程控制、实时传输、指挥决策于一体的信息传输系统、精确化保障系统和智能化操作系统。

2．加大信息资源整合利用　完善医院数据中心建设。在医疗上，实施病人诊疗全过程信息管理；在保健上，实施集预防、治疗、康复为一体的健康信息管理；在科研上，实施以循证医学信息为支撑的科技创新；在教学上，实施给予教学资源库的网络化教育；在医院运营上，实施对人流、物流、财流的精确制导，精细保障、精准服务。

3．推进信息标准化　积极参加国家和军队卫生信息化标准的研究和制订，围绕疾病诊疗规范、病种临床路径、电子病历功能规范等，推动信息采集、传输、存储、交换、共享、利用等标准建设，“十二五”期间发布5～10项重大疾病诊疗数据国家标准，发挥医院数字化医院示范作用。

4．促进数字化向智能化转变　积极推进医院的应急指挥中心建设，调整医院信息系统的基础架构，加强医疗、辅诊、保障、后勤等各方面信息系统的融合，着眼医院科学发展，积极推动医院管理更加人性化、自动化。

（三）以质量管理融合创新为手段

质量管理融合创新是适应日益激烈市场竞争的有力武器，是实现规范、安全、集成、温馨医疗目标的重要手段。来自于病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院必须不断地进行质量管理融合创新。质量管理融合创新要求我们的医务管理者们突破惯性思维，寻求一种更新、更有效的质量管理方式，从省时、省力、增强个体适用性等角度加以考虑，目的是促进医院质量质的飞跃，确保医院的可持续发展。

1．提高规范性的医疗质量核心能力　注重完善制度，注重标准落实，注重基础医疗质量，注重医疗监管，对医疗行为的各个环节实施标准化、信息化的管理，使各项诊疗工作都有科学监督和考核依据，实现制订规范、落实规范和持续优化规范。一是科室层面，结合研究型医院应当实际制订主要收治病种诊治规范，科主任对科室所有主诊医师和主管医师进行集中培训和考核；每日职能科室、科室、病区早交班会中专门增加主要收治病种病人管理情况的小结报告，提高同病同治标准。二是职能科室层面，成立主要收治病种诊治规范检查督导组，每天由专人对前一日全部收容病人进行归类，确定主要收治病种病人人数、所住科室病区，逐一检查，发现问题，分析原因，立即纠正，逐步推进职能科室主要收治病种规范管理工作。三是医务部层面，常态化开展“五个一”，每月常态举办一次医疗质量分析会、医疗纠纷仲裁会、全院病例讨论会、科主任查房观摩和医疗质量巡查，以进一步促进医疗质量提升、确保医疗安全落实、加强管理队伍建设、建立医疗标准规范、浓厚医疗学术氛围。

2．加强医疗安全隐患控制　从病人诊疗的各个环节入手，通过环节管控、缺陷仲裁、警示教育、问责处罚、沟通培训，消除医疗隐患，确保医疗质量与伤病员安全。在科室层面，要重点在加强质量控制，落实三级检诊、术前谈话、不良事件上报、医疗资质准入、纠纷调处三级预警等方面下功夫，通过组织病区间病案质量互查，召开科内纠纷隐患排查会、医疗质量分析会、疑难复杂病例讨论会等活动，促进医疗质量不断改进。在职能科室层面，要重点在落实医疗质量巡查、加强超长住院管理、强化纠纷预警处置等方面加大力度，通过组织科间在院病案质量互查、部内主诊医师查房观摩、部级医疗纠纷仲裁会、临床病例讨论会等活动，加大督导力度；通过组建医务办助理员与科室主管医师、医务办主任与科室主诊医师以及部领导与科主任这三个联合调处梯队，加强纠纷的沟通调处。在机关层面，要重点在狠抓死亡病历质量、非预期再次手术、急会诊质量、合理用药、重点部位感控等方面强化管理，通过深入开展“五个一”活动、组织制度法规培训、强化目标考评管理和质量监管队伍建设、加强信息监控预警与纠纷联动处置等工作，加强医疗风险防控。

3．建立集成医疗协调机制　整合三大核心要素，通过学科集成、人才集成、资源集成，发挥综合医院优势，为病人提供最佳诊疗方案，提升技术服务水平。一是学科集成。整合学科和技术资源，以重点临床专科培育和成立专病中心为抓手，以病种、技术为纽带，建立专病诊疗中心门诊、诊疗技术中心，组织关键诊疗技术联合攻关，提高专病集成化诊疗水平，为病人提供最优选择的个体化诊疗方案；打破学科、病区壁垒，深化肿瘤中心、中医院、心血管、脑血管一体化建设，探索以病人为中心的收治模式改革；设立网上联合远程会诊，开展联合门诊和专病特色门诊，提高门诊疑难病诊断水平。二是人才集成。发挥研究型医院专家资源和病例资源优势，每月举行全院临床病例（理）讨论会；对疑难危重病人及时组织专家巡查、联合会诊、联合手术，推广联合门诊、专病特色门诊等集成医疗模式；大力扶持临床创新技术项目开展，使病人获得最佳治疗方案，使优秀专家的临床思维及临床经验得以传承，达到促进学科交流和提高研究型医院整体临床、保健水平的目的。三是资源集成。大力推广达芬奇机器人手术、杂交手术室、介入超声治疗、术中核磁、术中放疗、NK细胞生物治疗，推进基因检测与治疗、新型生物材料等高新技术的临床研究与应用；高效应用射波刀、PET-MR等先进仪器设备，提高研究型医院疑难危重病例的诊治水平。

4．丰富温馨医疗建设手段　以病人为中心，顺应生物、社会、心理模式，坚持技术和服务两手都要硬，通过专科治疗规范化，治疗方案个性化，医患关系换位化，病区环境人性化，医疗管理科学化，实现员工和病人双满意。一是环境温馨。新门诊楼按疾病系统设立内外结合的联合诊区，将病种相近的学科设置在一个诊区或相近诊区，实现挂号、就诊、检查、取药、治疗、入院等“一站式”全程服务，推行自助终端系统辅助医院就诊流程，提供自助式服务平台，使广大病人能够更方便、快捷地完成就诊过程，营造以人为本的和谐氛围。二是沟通温馨。强化以医患沟通为重点的教育培训，规范知情同意和医疗行为告知内容，提高尊重病人权益意识；建立“医患沟通平台”，使用诊疗服务项目规范用语与病人沟通，注重将情感关怀和心理安慰融入医护服务之中，住院服务耐心周到，医务人员礼仪得体；各科室根据自身特点提供优质服务，建立温馨示范病区，进一步完善医德医风评价系统，方便病人对医院的服务进行真实、快捷的评价。三是服务温馨。病人就医流程、路线设计合理，各类标识清晰醒目，门诊导医服务优质高效，无效候诊时间缩短，手续办理简便快捷，各类检查认真细致；推广南楼“极致化服务”经验，推行窗口单位温馨服务标准。

研究型医院医疗质量持续改进，必须认识到目前国家对公立医院在医疗质量和安全工作尚存在诸多问题，需要有“壮士断腕”的勇气和气魄进行改革。研究型医院的领导只有高度重视医疗质量的内涵建设，树立“大质量”观念，不断完善各项规章制度并狠抓落实，建立健全内部医疗质量管理，控制及评价体系，不断优化服务流程，才能持续改进医疗质量，从而为病人提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，增强我们的核心竞争力。在医院管理越来越受到重视的今天，在社会对医院质量的期待越来越多的现在和未来，我们有理由相信，医院医疗质量管理的发展前景是美好的。