持续提升护理质量

护理质量持续改进是质量管理的根本出发点，致力于增强满足质量要求的能力。以问题为路径进行护理工作改进，旨在对现存和潜在的护理质量问题采取纠正和预防措施。质量改进不仅纠正偶发性事件，而且要改进长期存在的问题。为了有效地实施质量改进，必须对质量改进活动进行组织、策划和度量，并对所有的改进活动进行评审。

（一）护理质量改进程序

通常采取“发现问题－归因分析－要因确认－提出方案－修订方案－形成规范”6个步骤。发现问题和归因分析采取头脑风暴等形式，集临床护士智慧；要因确认需用因果关系矩阵图及主因确认法；解决问题的方法可循证A级证据或临床研究成果，鼓励临床一线护士探索科学有效的护理工作方法。

（二）护理质量改进内容

护理质量改进素材获取途径用“加、减、乘、除”表，即“加”是把外行业成功的质量管理元素加入护理工作中；“减”是如何减少护理工作中常犯的错误；“乘”是摆脱传统观念束缚，创新护理工作模式和方法；“除”是剔除司空见惯、无效的护理工作程序，如护理工作流程重建、护理工具改革、护理措施改进等。

（三）护理质量管理工具

护理质量常用的管理工具有PDCA循环、D×T×A模式、QUACERS模式、美国JCAHO ten steps质量管理模式和品质圈（QCC）等。

1．PDCA循环模式　PDCA循环又称戴明环（Deming Cycle）”，是全面质量管理最基本的工作程序。包括计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）处理（action，A）四个阶段，是解决复杂和多方面临床护理质量问题的一种系统的、逻辑的和准确的管理方法。

（1）PDCA循环基本工作程序。每一次PDCA循环都要经过4个阶段，8个步骤，如图10-6。

图10-6　PDCA循环八个步骤

计划阶段：第一步分析质量现状，找出存在的质量问题；第二步分析产生质量问题的原因或影响因素；第三步确定质量管理目标；第四步针对影响质量的主要原因研究对策，制订相应的管理或技术措施，提出改进行动计划，并预测实际效果。措施应具体而明确，回答5W1H内容：为什么要这样做（Why）？做什么（What）？谁来做（Who）？什么时间做（When）？在什么地方做（Where）？怎样做（How）？

实施阶段：按照预定的质量计划、目标、措施及分工要求付诸实际行动。此为PDCA循环第五步。

检查阶段：根据计划要求，对实际执行情况进行检查，将实际效果与预计目标作对比分析，寻找和发现计划执行中的问题并进行改进。此为PDCA循环第六步。

处置阶段：对检查结果进行分析、评价和总结。具体分为两个步骤进行。第七步把成果和经验纳入有关标准和规范之中，巩固已取得的成绩，防止相似问题再次发生。第八步把没有解决的质量问题或新发现的质量问题转人下一个PDCA循环，为制定下一轮循环计划提供资料。

（2）PDCA循环的特点。PDCA循环具有完整性、统一性、连续性的特点。以大环套小环，小环保大环，相互联系，相互促进，适应于各项管理工作和管理的各个环节（图10-7）。护理质量管理体系是整个医院质量体系中的一个小的PDCA循环，而各护理单元的质量控制小组又是护理质量管理体系中的小循环。通过PDCA循环把医院护理工作与各项工作有机地组织起来，彼此促进。

PDCA循环具有不断循环，不断提高的特点。每次循环，都有新的目标，都能解决一些问题，就会使质量提高一步，接着又制定新的计划，开始在较高基础上的新循环。这种螺旋式的逐步提高，使管理工作从前一个水平上升到更高一个水平，图10-8。

2．质量管理圈（qu ality control circle，QCC）　质量管理圈也叫作品质圈、团结圈，是全面质量管理中的具体操作方法之一，是由相同、相近或互补的工作场所的人员或者工作性质相近的同事，自动自发组成数人一圈的小团体（通常6人左右，又称QC小组），然后全体合作、集思广益、互相切磋，按照一定的活动程序，运用简单有效的质量管理方法与理念，持续解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较灵活的质量管理形式，特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。QCC通常按照8个步骤进行，依次为组圈、选定主题、现况分析、制定活动目标、检查对策、实施对策、确认成果及标准化。如今已广泛应用于病房管理、专科护理、健康教育等护理质量管理的各个层面，实现了护理管理以物为中心的传统管理模式向以人为中心的现代管理模式的转化，体现并强调了全员、全过程、全部门质量控制的全面质量管理理念，对促进护理人才队伍发展有重要实践意义。

图10-7　大环套小环示意图

图10-8　PDCA循环螺旋式上升示意图

实行质量管理圈，应遵循以下原则：①圈员来自同一科室或一起工作者，是自愿的且可以轮换；②圈员利用上班时间每周开会一次，或者每个月至少2次，每次约30min至1h。遇有临时问题则随时开会，每次20～30min；③圈长应注意主持会议的技巧，利用指名发言、接力发言或反问等方式引导全体成员发表见解。遵守有效开会的原则，准时开会，尊重不同意见；④圈员应尽量学习并运用分析及解决问题的质量管理技巧；⑤质量控制小组人员负责督导质量管理圈的进行，激发员工的创意。

3．D×T×A模式　D×T×A模式是相当简单而有效的品管架构，此模式将品管的成效视为资料（data）、工具（tools）和态度（attitudes）三者交互作用的结果，“×”是个乘式符号，也就是说当其中一项等于“零”时，那么质量管理的成效也将等于“零”。所以当质量管理失败时，应该回过头来从这三个方向寻找失败的原因。

4．QUACERS模式　1981年阿妲儿（M.N.Adair）提出QUACERS模式（the quality assurance，cost effectiveness，risk management，and staff needs），确认护理质量管理的四个重要方向，并确保质量管理的均衡发展（图10-9）：①做好患者照顾的质量保证（quality assurance）；②有效掌握医疗照顾的成本效益（cost effectiveness）；③做好患者及工作人员的安全措施，有效运用危机处理技巧（risk management）；④满足工作人员的需求（staff needs），包括薪水、升迁机会、专业成长与成就感等。

5．美国　JCAHO十步质量管理模式 美国医疗照顾机构评鉴联合委员会（JCAHO）建议医疗机构采用十个步骤制定质量管理计划，以落实质量管理工作，见图10-10。

图10-10　美国JCAHO十步质量管理模式

①审视机构的理念、目标、目的及管理模式，以界定质量管理的责任；②在患者照顾、工作人员绩效、成本效益三个监测管理系统责任区内，辨识主要功能及措施；③确定主要服务范围及相关活动，须以患者种类、检查治疗形态与基本临床护理活动来考虑，并以该活动是否具有高危险性、多量性、潜在性问题及高成本的特点，作为选择重要质量监测项目的依据；④建立标准及确定测量指标；⑤建立阈值；⑥收集及组织资料，需考虑资料收集的频度、样本数及方法；⑦分析、评价其变异因素并与常态做比较；⑧选择及执行行动，优异表现应予鼓励，有问题时应寻求解决、改变与修正并追踪；⑨追踪评价，并妥为记录；⑩质量控制效果沟通和整合。内容需呈现正、负面结果，并提出总结与建议。

6．6-Sigma管理模式　“Sigma”来源于希腊字母“σ”，意为标准差，在统计学上用来表示质量管理中一个过程或产品数据与平均值的离散程度。比如，某一手术消耗的纱布要求在10～20块之间，如果若干次手术所用纱布在11～19块之间，那这个偏差就达到要求。而如果用的纱布从9块到40块，这就意味着偏差太大，不符合要求。

6σ是对缺陷的一种测量评价指标，也就是我们常说的西格玛水平。它体现百万分之出错率，来确定一个过程或产品的表现水平。在护理质量管理领域中，6σ意味着“每100万个操作仅有3.4个缺陷或失误，即是99.9997%的合格率。6σ也是以数据为基础追求完美的质量管理方法，它的管理要点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法分析流程中影响质量的因素，找出最关键的因素加以改进，从而实现更高的客户满意度。

一个完整的6σ改进过程包括定义、测量、分析、改进和控制5个阶段，即完成一个完整的DMAIC流程（define measure analyze improve control，DMAIC）。6σ管理中应注意重视人员培训，贯彻持续改进，保证全员参与，并注意总结宣传。该流程用于护理工作每一个环节的改善，适用于提升患者满意度和改进护理工作流程。