社会保障体制中的具体制度

三、社会保障体制中的具体制度

社会保障体制是一个庞大的制度体系，由许多子系统组成，每个子系统本身也是一个规模庞大的体系。⁽²²⁾各子系统的协调运转、子系统之间的相互辅助与配合，对社会保障体制整体效能的充分发挥具有较大影响。

（一）管理体制

社会保障管理体制是使社会保障体制有效运转的核心，包括三个方面的内容：一是社会保障管理的内容，二是社会保障管理的主体（机构），三是社会保障管理的方式。

1.社会保障管理的内容

社会保障管理的内容主要涉及三个紧密联系的方面——社会保障的行政管理、社会保障的基金管理和对受保人（社会保障对象）的管理。

社会保障的行政管理主要包括拟定社会保障发展规划和计划，统筹社会保障政策，统筹处理人群间或地区间矛盾；制定社会保障法规和政策；贯彻、组织、实施、监督、检查社会保障法规；受理有关社会保障的申诉、调解、仲裁；建立和完善社会保障信息化、社会化服务体系；培养、考核、任免社会保障管理干部。

社会保障的基金管理包括基金筹集、管理运营、支付三个方面（我们在下文将专门详细讨论这一内容）。

对社会保障管理对象的管理就是对受保人的服务，不但提供法定的物质帮助，而且提供相应的生活服务。这项工作主要是在政府领导和指导下，依靠工会、社团、慈善组织、家庭等社会力量来完成。

2.社会保障管理的主体

社会保障管理的主体即社会保障管理机构，负责社会保障法律、法规、政策的贯彻、监督和审查，维持社会保障体制的正常运转。社会保障管理机构设置模式是在国家的统一领导下采取“条块”结合、以“块”为主导的分级管理体制，一般可分为两类：

一类是以行政权限为标准，将社会保障管理机构分为高级、中级、基层三个层次，以纵向切条的原则划分和管理。高层（中央）机构属于领导和决策层次，负责制定全国规划、政策、法律、法规，指导、统筹和协调社会保障事务，组织、贯彻、实施法规，实行全面监督。中级（省级）机构属于辅助和传递层次，负责具体实施中央的决策和法律法规，制定地方性的补充法规，反馈地方出现的相关问题和有益经验，以及地区内社会保障基金的调剂、业务执行情况，处理申诉。基层（地、市级）机构属于社会保障事务的执行和经办层次，负责日常性工作的管理和经办，具体包括费用收缴、基金管理、待遇给付、信息提供等。采用这类机构设置模式的主要有英国、加拿大、马来西亚等国，我国也是采用这种模式。

另一类是以管理职责、管理性质和业务范围为标准，将社会保障管理机构分为行政主管机构、业务经办机构、基金运营机构和社会监督机构四个类别，以横向切块的原则划分和管理。行政主管机构主要负责立法、监督检查、贯彻实施。业务经办机构是既隶属于又相对独立于行政主管机构的公共事业部门，负责对受保人进行资格审定、登记，收缴保费，日常财务和个人账户管理，待遇的计算和发放以及其他服务。基金运营机构是既隶属于又相对独立于行政主管机构的具有企业法人地位的金融机构，主要负责社会保障基金的投资、运营、保值、增值。社会监督机构是独立于政府的公共事业部门，提供公共服务，成员由政府代表、企业代表、职工代表、专家学者组成，负责各环节的全面监督，包括对政府行为的监督。采用这类机构设置模式的主要有德国、法国、意大利、瑞士、瑞典等国。各国社会保障管理机构的设置情况详见下表：⁽²³⁾

表4-2　世界各国社会保障管理机构

续表

3.社会保障的管理方式

依据政府在社会保障事务中的介入程度和责任大小，可将社会保障的管理方式分为三种类型：

一是政府直接管理模式。在此模式中，政府设立专门机构统一集中管理全国社会保障事务。几乎所有社会保障事务都是政府管理的内容。在此模式中，又分为上下分权和左右分权两种：上下分权指中央和地方分权管理社会保障事务，左右分权指中央政府各部门分别管理不同的社会保障事务。

这种模式的优点在于社会保障政策法规能够被严格统一地执行，管理力度大，有利于实现社会公平，有利于维护社会稳定和受保人利益。缺点是管理效率和服务质量难以让人满意，政府直接承担社会保障职责导致发生冲突时政府与民众直接处于对抗地位，容易激化矛盾。

二是半官方的自治管理模式。在此模式下，政府部门的主要职责是立法和监督，社会保障的具体实施则由半官方的独立机构去执行。一般有雇主和雇员双方组成的社会保险基金会、董事会、理事会、协会等，根据政府立法制定社会保险实施细则，依法独立运作，实行民主管理，接受政府和社会监督。

这种模式的优点是民主管理，机制灵活，政府处于监督和协调的地位，有利于作为仲裁者化解社会矛盾。缺点是建立这种模式的客观要求非常苛刻，需要健全的法制、公正的监督机构、充足的社会资本（信任），而且这种模式不能直接体现政府的意图。

三是商业保险管理模式。此模式是以社会保障基金按照“完全积累”的原则来筹集和运作的。在此原则下，基金的保值增值是社会保障管理的核心任务，充分发挥商业保险的成功经验和灵活性为社会保障服务。政府职责是立法和监督，社会保障的组织实施和基金运作则交由商业保险公司进行。

这种模式的优点在于政府责任最少，管理非常简便，效率也比较高。缺点是条件比较苛刻，要求健全的法制、健全的资本市场，而且参保人也会面临着巨大的市场风险。

现在，各国基本上都不严格遵循一种模式，而是以一种模式为主，采取另外两种模式作为补充。不同的社会保障项目可以根据社会经济情况采用不同的管理方式，在整体上构成一个最佳组合。

（二）基金管理

社会保障基金的管理模式可分为筹资方式、分担方式、管理方式、投资运营方式、监管方式五个部分。

1.筹资方式

世界各国社会保障体制的筹资方式主要有三种——现收现付制、完全积累制（基金制）和部分积累制。⁽²⁴⁾

现收现付制是指个人的养老、医疗、失业、工伤等社会保险采用“以支定收”的统一征收和使用的管理方式。它以近期横向收支平衡为指导原则，由社会保障机构按照所需支付单保险总额进行社会筹资。它要求预先作出当年或几年内社会保障所需支付费用的预算，然后按照一定的比例分摊到参加社会保险的企业和个人，当年提取当年支付，一般不留余额。这种模式以支定收，实际执行时一般都会有一定余额，其实质是工作的一代人赡养退休的一代人。

现收现付制的优点在于，可以根据需求变动及时调整征税比例或缴费额度，保证收支平衡；互济性强，再分配功能好，体现社会公平；不设立个人账户，因而无需过多的个人资料，操作简单，管理成本低；没有过多的余额，可以避免通货膨胀带来的贬值风险。缺点在于，存在代际分配不公平的危险；受人口老龄化影响明显，抗老龄化能力弱；没有积累基金，抗突发性风险能力弱；不利于劳动力自由流动。

完全积累制是指劳动者个人在劳动期间进行个人社会保障基金缴费和个人账户储蓄，退休后个人社会保障权益来自本人个人账户的积累，并且积累的资金通过投资基金进行运作。其主要特点是社会保障基金完全由个人提供，并且具有积累性和增长性，资金供给稳定，抗经济波动能力较强。

完全积累制的优点在于，收益与缴费高度相关，激励作用明显；基金提取比例相对稳定，透明度高；稳定性高，抗老龄化能力强；基金既可为经济增长作出贡献，也使个人分享经济增长的成果。缺点在于，过于强调效率，没有再分配和互济功能，不利于缓和贫富差距，有悖社会保障的初衷；需要建立个人账户，要求获得大量个人信息，管理成本高；基金进入市场，不仅会受到通货膨胀的威胁，还要面对许多市场风险。

部分积累制是现收现付制与完全积累制的整合，试图兼容近期横向平衡与远期纵向平衡的筹资模式。一部分采取现收现付方式，保障当前开支需要；另一部分采取完全积累方式，满足未来支付需求的增长。该模式一般以现收现付制为基础，引入个人账户基金制，既保证了社会保障的统筹互济功能，又具备个人账户的激励与监督机制，集中体现了两种模式的优点。

部分积累制最大的优点在于它可能集现收现付制与完全积累制的优点于一身，最大的缺点在于它很可能集二者的缺点于一身。它的实际困难在于实践操作难度大，因而对制度设计的要求更高，对管理者、决策者的水平要求也更高。

2.分担方式

分担方式是指社会保障基金来源渠道的问题，即谁来承担的问题。主要有企业全部缴纳、国家全部出资、个人全部出资、企业与个人共同缴纳、企业缴纳国家资助、个人缴纳国家资助、个人企业国家三方共同负担这七种模式。⁽²⁵⁾

个人、企业、国家三方共同负担的比例在不同国家不尽相同，同一国家的不同项目负担的比例也不尽相同。三方分担体现了三者的责任，体现了风险共担的原则。这种分担方式的主要依据在于国家作为社会的组织者，有责任保障社会成员的基本生活，维护社会稳定，因而有必要从国家财政中拿出部分资金，保障公民生存和发展的权利，也使公民分享经济发展的成果。企业也提供一定比例资金，以尽自己的社会责任。个人在市场经济中抗风险能力弱，因而需要国家和企业的帮助，但自身也需要承担社会保障的责任。采取这种方式的主要代表有英国、日本、意大利、德国。

企业和个人共同承担社会保障费用，意味着国家不负担社会保障费用，但国家承担管理者的职责，并担保待遇的发放，即对制度的最终安全负责。政府制定规则，引导个人和企业实现社会目标。国家可以摆脱沉重的福利负担，有效地实现社会保障的互助互济功能。同时鼓励个人自我保障和企业补充保障。但这种制度提供的社会保障水平不一，对抑制贫富差距的作用较弱，依赖基金运作使得基金抗市场风险的能力较弱。采取这种方式的主要代表有新加坡和美国。

这种方式主要由政府和企业共同负担，其中政府负担主要部分。这种模式强调社会平等原则，注重通过再分配打破社会等级，政府全面承担这些社会任务。实行这一模式的国家逐渐把济贫转变为经济性的福利项目，把各种社会保障项目制度化，纳入政府职能，由政府全面管理。采取这种方式的主要有瑞典、挪威、丹麦等北欧国家。

3.管理方式

社会保障基金的管理方式依政府直接介入管理的程度，可分为信托基金管理模式、基金会管理模式和商业经营性基金管理模式。完全政府管理和完全市场运作各有利弊，详见下表：

表4-3　社会保障基金管理方式之比较⁽²⁶⁾

鉴于两个极端模式都存在明显的缺点，美国和日本通过信托基金管理模式来管理社会保障基金。社会保障基金被委托给一个专门机构（如财政部）管理，负责基金的投资运营。其特点是社会保险基金与国家财政密切相关，或由财政部直接管理，或由财政部、社会保险部、劳动部和非政府人士组成的专门委员会管理；基金主要用来购买国债；投资风险由财政部承担；基金运营与国债市场密切相关，常常被用做弥补财政赤字的筹码。

基金会管理模式仍然是世界上大多数国家采取的管理模式。政府委派具有半官方性质和相对独立性的准法定金融机构（基金会）管理社会保障基金运作。基金的汇集、结算、使用、储存均由基金会独立管理、独立核算、自负盈亏。基金的经常性结余，绝大部分都用于购买国债，以保证资金安全。

商业经营性基金管理模式是由政府规划并授权的基金公司组织实施社会保障基金的管理。采用这种模式的国家比较少，以智利最为典型。在此模式下，社会保险基金由专门的基金公司管理，按照商业竞争性原则实施管理和投资运营。智利政府规定基金公司必须接受风险评估控制（投资品种由政府认可的专业公司进行风险评估）、投资限制（投资额不超过养老金的30%，国债可适当放宽）、市场限制（在规定的市场内进行，对市场完善程度要求较高）、安全保管限制（证券来源资金超过90%来自养老金，证券必须被保管于国家中央银行）和最低收益率限制。

总体而言，由于社会保障基金与社会稳定高度相关，社会保障基金的管理方式必须以安全为首要原则和目的，盈利并非基金的主要目的。即便是最大限度利用市场机制的商业经营性基金管理模式也多方面严格控制市场风险，严格防止损失。信托基金管理模式的受托方基本上都是各国财政部，即以国家财政担保基金安全。在安全与盈利之间，社会保障基金的管理方式必须严格保障前者，后者基本上只要求基本的保值和非常低限度的增值。

4.投资运营

社会保障基金的投资运营是为了实现其保值增值，这对缓解资金供给不足和老龄化压力都具有明显的作用。因为现收现付制产生的余额非常少，所以投资运营主要是针对完全积累制和部分积累制而言的。从资产分析的角度看社会保障基金的投资运营，主要有以下六种形式：

一是银行存款。优点是安全可靠，风险低，缺点是受到通货膨胀的明显影响，且收益率低。国家可以对社会保障基金银行存款给予特殊政策：一是宏观经济上严格控制通货膨胀，二是对这种存款予以保值补贴和增值补贴，三是由单利计算方式改为复利计算方式。

二是有价证券。包括国债、股票、公司债券、投资基金、期权期货等金融衍生品。按照安全与盈利的标准，以上投资品种的排序为国债、投资基金、公司债券、股票、金融衍生品。国债最安全，盈利可能性最低；金融衍生品风险最大，盈利可能性最高。需要注意的是，原则上社会保障基金的投资运营是安全优先，但并不完全排除高风险有价证券的投资，除了分散风险的考虑之外，特殊时候也需要利用特殊的金融工具来作为风险对冲工具。

三是委托金融机构投资。包括国有或私有银行、专业银行、专业投资机构。优点是专业机构经验丰富，对市场的把握比较准确，风险由专业机构承担，利率也比较高。

四是直接投资生产与流通领域。为确保资金安全，在管理上和技术上都应由专门机构负责对投资项目进行评估，选择流通性强、变现快的短期项目或者效益好、安全稳定的中长期项目。

五是基础设施。用于投资国家基础设施建设，如机场、港口、电力、公路、铁路等。优点是风险低，缺点是流动性很差，资金回收时间长。

六是海外市场。尤其是国内资本市场不完善的国家，为了社会保障基金的保值增值，选择监管完善、发展成熟的国外资本市场进行投资。

社会保障基金的投资运营在各国多年实践中积累了丰富的经验，值得我们认真思考和学习：⁽²⁷⁾

一是灵活投资原则。一般而言，安全性与收益率成反比。社会保障基金也应该以安全为首，但一味注重安全，只注重安全，投资也就失去了意义。因而，需要根据自身情况选择安全与收益率的恰当均衡。市场经济体制的成熟程度（主要是市场监管机制的成熟程度）、社会保障管理体系的完善程度、社会保障体制管理者的水平和道德素质，都是恰当均衡的重要衡量指标。

二是规定最低收益率。规定最低收益率是实现社会保障基金保值增值的重要手段。如果实际收益率低于规定，则必须适时调整。包括改变投资方向和投资项目。需要注意的是：规定收益率应该是长远的平均收益率，短期波动是正常的；规定收益率的底线是通货膨胀率，包括购买国债，所得利率不得低于通货膨胀率，否则必须实行贴补利率予以保值。

三是选择良好的投资主体，即找谁来管理和运营社会保障基金。有较好投资信誉和投资经历的专门基金公司被普遍看好。

四是兼顾社会效益和经济效益。社会保障基金的运用与一般资金很明显的不同就是除了经济效益，还要兼顾社会效益。社会保障基金要取之于民、用之于民，为社会和经济发展作出贡献。

五是注重投资的科学组合。组合投资的目的在于实现高收益和高安全的双重目标。不同投资品种、不同期限的投资组合，既能够降低风险又能够提高收益率。收益率最高的法国，其投资组合为债券占67%、股票占20%、不动产占11%；收益率最低的是新加坡，国债占了97.35%。选择什么样的组合方式，需要根据国情来决定。

5.监管方式

社会保障基金的监管是指国家授权专门的行政监管机构依法对社会保障基金的收缴、管理、支付、投资运营、保值增值等过程进行监督管理，以确保社会保障基金正常稳定地运行。由于社会保障基金具有特殊性，各国都通过立法对其进行监管，以确保其安全。⁽²⁸⁾

社会保障基金监管主要包括：对社会保障基金运营机构的选择与确定，制定监管规则，设计社会保障基金运营的指标体系，实施社会保障基金的现场与非现场监督。在完全积累制和部分积累制模式下，由于存在巨额社会保障基金余额，监管就更为重要。长期以来，对社会保障基金的监管均被置于政府机构的直接控制之下，或者由政府严格规范，委托专门机构进行。经济合作与发展组织（OECD）各国的监管机构设置详见下表：⁽²⁹⁾

表4-4　经济合作与发展组织（OECD）各国社会保障基金监管机构设置⁽³⁰⁾

续表

（三）养老保险⁽³¹⁾

养老保险，是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。养老保险以社会保险为手段，目的在于保障老年人的基本生活需求，为其提供稳定可靠的生活来源。

除强制性、互济性和普遍性等社会保障制度等共同特征外，养老保险本身还具备以下主要特征：参加养老保险与享受待遇的一致性，保障水平的适度性，受限期的长期性。

养老保险制度作为社会保障制度的重要组成部分，主要包括三方面内容：一是养老保险制度的主要类型，二是养老保险的国际模式，三是养老金的给付方式。

1.养老保险制度的主要类型

养老保险产生于其从传统的家庭养老向社会养老发展的过程中。以养老保险的主要责任承担者的不同为标准，可分为国家公共保险制、职业年金制和个人储蓄制三种类型。

国家公共保险制度由国家通过立法强制执行。它以工资税（费）的方式筹集，资金实行现收现付，养老金以给付确定原则支付，资金运营与资本市场不关联。国家公共保险制度包括三种主要模式：参加保险的人提供职业年金的缴费收益模式，以个人收入状况的不同提供年金的收入关联模式，为国民提供同等数量年金的均等受益模式。三种模式可以单一使用，亦可组合使用。这一制度目前为世界上绝大多数，特别是经济合作与发展组织国家广泛使用。其优点在于给付水平稳定，充分体现了社会保障制度的互济性，实施过程安全可靠。缺点在于仍存在诸多问题，如现收现付制难以承担当今世界人口老龄化的压力，导致公共管理机构低效运行；给付确定原则使雇员没有缴费的积极性；资金运营与市场的非关联性易滋生腐败。

职业年金制度是由雇主提供的补充养老保险。它由政府立法实施并提供优惠政策；根据具体国情，各国政府规定雇用单位强制、半强制或自愿实施；管理机构包括公司、行业组织或养老金管理机构；以年金或一次性支付为领取方式。职业年金制一般由雇主和雇员共同承担缴费义务，雇员须在达到一定服务年限后方可领取年金；当发生雇员流动的情况时，年金须有转移机制加以保障。职业年金制度的实施在大多数国家都采取自愿的方式，但法国、瑞士等国仍为强制实行。年金的基金筹集方式一般为完全积累，给付方式因雇主性质的不同而有所区别：公务员和军官的补充年金为现收现付及给付确定模式，私营企业则采用完全积累的缴费确定模式。职业年金制度是公共保险的补充，为退休者提供更多的收入来源，同时减轻了国家的养老负担；并且个人参与、收入挂钩的受益制度更好地激励了劳动者的工作热情；积累制产生的大数额的企业年金可以投资于国家建设和资本市场，在有利于国家经济发展的同时还因投资增值提高了雇员的未来收益。但是该制度的成熟与发展，还有赖于资本市场的进一步完善和投资决策的合理性。

个人储蓄制度是由个人将部分现期收入储存起来，以备年老时使用，可分为国家强制的个人储蓄养老保险制度和个人或家庭自愿购买商业年金或银行储蓄行为。国家强制实施的个人储蓄制度由国家通过立法强制雇员按照工资的一定比例进行养老保险储蓄，基金计入雇员个人账户，当雇员达到法定退休年龄后，个人账户的积累额作为退休金返还给退休者。这种模式主要在亚洲和拉美国家推行。而对于个人自愿的商业保险或养老储蓄，政府则会提供税收优惠以促进个人行为的实施。

在各国实践中，通常是几种制度类型结合使用。而由国家、企业、个人三方分担责任的多层次的养老保险制度，则是未来发展的主要趋势。

2.养老保险的国际模式

根据养老保险制度的总体设计，可将各国千差万别的养老保险制度分为四种模式，即国家统筹模式、投保资助模式、强制储蓄模式和福利国家模式。具体内容详见下表：

表4-5　养老保险的模式比较⁽³²⁾

续表

3.养老金给付方式

养老金给付方式分为待遇确定型和缴费确定型。其中缴费确定型在西方国家占较大比重。

待遇确定型（DB）是根据预先设定的养老金领取水平来决定缴费率，即“以支定收”。雇员退休之后，可领取的养老金数额与原有工资保持一定比例，但由于雇员寿命及经济发展状况等不确定性因素的存在，这种给付方式会使支付养老金的一方支出金额不确定。另一方面，参保者领取养老金需要满足一定的条件，如工作年限等等，这同样增加了参保者领取养老金的风险。

缴费确定型（DC）是参保人按照一定的缴费率来缴纳保险费，保险金存入个人账户，退休后领取的养老金按照个人账户的积累额确定。养老基金通常委托社会保险机构、投资公司代为管理和投资。因此，雇员所领取的退休金数额是不确定的。但由于账户归个人所有，因此缴费回报率为百分之百；并且个人账户可以随雇员转换工作进行转移，有利于市场经济条件下的劳动力流动。

（四）医疗保险⁽³³⁾

相对于其他具体保险制度而言，医疗保险须涉及被保险方、保险机构和医院三方之间的关系。主体的增多使这一制度面临的问题和矛盾也比其他社会保险项目更为复杂。自德国政府于1883年颁布疾病保险法案始，医疗保险至今已有120余年的发展历史。综观各国的社会医疗保险制度，各有其特点利弊，难以达到完善的地步。为了便于分析，我们将国际上的医疗保险制度分为国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式四种，并以特定国家为例对其分别进行介绍。

1.国家医疗保险

国家医疗保险是指政府通过税收形式筹集医疗保险基金，通过预算拨款支付国民卫生服务消耗。国家医疗保险覆盖全民，对于每个公民的疾病风险均给予稳定的生活安全保障，因此这种制度又被称为全民健康保险服务。

这种模式的主要特点是：强调福利的普遍性及全民就医的公平性。政府基本上承担了全部的福利支出，以税收的方式筹措医疗卫生经费，按区域人口及其他具体因素向国立医疗机构直接拨款，向全体居民提供免费或价格低廉的医疗预防保健服务。但与此同时，国家医疗保险的全民性导致了医疗机构服务效率低下、医疗需求膨胀、医疗费用激增等一系列不良后果。

英国是实行国家医疗保险制度的典型国家。这种国家保健服务制度分为国家保健服务和私人医疗保险，以社区保健服务为重点。由于英国是中央集权型的国家形态，国家保健服务的资金主要由中央政府提供，分配预算到地区卫生部门，再由这些部门分配到医院和全科医生，免费向全民提供医疗卫生服务。英国国家卫生服务由卫生和社会保障部统一计划管理。卫生和社会保障部是英国医疗制度中的最高权力机构，职能包括控制资源分配、计划预算和提供卫生服务。实际上，英国全民卫生保健制度建立以来一直处于困窘境地，只能通过加强基层保健的方式节约卫生费用。英国这项国家保健制度由于受到人民欢迎，因此在历经了限制福利的撒切尔革命之后仍继续得以延续，免费提供基本医疗服务的原则留用至今。

2.商业医疗保险

商业医疗保险主要通过市场来筹集费用和提供服务，并对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对于盈利性医疗供给、服务价格很少干预。

这种模式强调的是个人自由和个人选择，国家给予公民是否投保的充分选择权，而非整体的公平性。医疗保险组织按经营性质分为营利性和非营利性，主要依赖私人医疗保险来支持整个医疗保险体制。为了使国民健康得以保障，政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，并提供与费用额度相应的免税政策，以达到增加资金筹集渠道的目的。

美国作为实行商业医疗保险制度的代表国家，采用“双轨制”——私人医疗保险和社会医疗保险。与英国国家保健服务制度不同，美国商业医疗保险的资金筹集渠道十分丰富，投保人、企业和政府三方都须承担缴费义务。特别在私立医疗保险层面，政府更多的通过税收优惠鼓励雇主为雇员购买私人医疗保险。美国联邦社会保障署是联邦政府专司社会保障行政管理的机构。美国的商业医疗保险方式尽管资金筹集渠道灵活，资金量相对充足，但这种自由市场性的医疗保障会受到医疗市场失灵的局限，公平性较差，且容易造成卫生总费用失控。

3.社会医疗保险

社会医疗保险是通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。但患者在就医时，需要自付一定的医疗费用。

这种模式的显著特征表现在政府通过立法强制投保。目的在于国家以制度形式为公民提供基本医疗保障，保证公民在遭遇疾病而需要特别支出的情况下得到一定程度上的相应补偿。这一制度强调社会团结与平等，以强制性的保险制度分散医疗风险；保险对象范围广，覆盖全面，包括全体从业人员；政府规定统一的疾病基金最低福利标准，保障国民的基本生活。

德国主要采用社会医疗保险制度，采取针对不同职业群体的不同的医疗保险公司和主要包括法定的社会医疗保险、私人医疗保险及其他保障体系三个部分。德国社会医疗保险的筹资一般包括雇主、雇员、政府以及其他的募捐或慈善赞助资金。法定社会医疗保险的经办机构是医疗保险所，这是一种私人团体，以被保险人和雇主以一半数量的代表组成代表大会的自治方式进行管理。由于社会医疗保险费用支出不断增加，缴费人口逐渐减少，自1984年以来，德国的法定医疗保险连年亏损。德国采取了控制职业医生人数、调整体系结构、改革报销办法等方法使保险支出合理化，同时提高医护人员的责任感，以保证社会医疗保险制度的有效运行。

4.储蓄医疗保险

储蓄医疗保险制度是根据法律规定设立，根据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员个人名义建立保健储蓄账户用于支付医疗费用。

这种模式的优点是消除了传统社会医疗保险和国家医疗保险制度中第三方付费所带来的弊端，有效地规避了因医疗保险中的中介主体存在而出现的管理效率低下等问题。

新加坡实行的储蓄医疗保险制度以个人责任为基础，政府负担部分费用，包括政府补贴、保健储蓄、保健双全与保健基金四项措施。资金来源于投保人的工资，由雇主和雇员共同承担。在新加坡主要由政府部门负责社会保障工作制度的制定、修改，通过税收政策给予缴纳中央公积金者适当优惠，鼓励人们参与储蓄计划；由卫生部具体负责公共卫生方面的具体相关事务。

综上我们可以看到，发达国家的医疗保险法律保障完善、政事分开、融资方式多样化、覆盖范围较广并且注重对弱势人群的保护。我国应借鉴相关经验，加强立法，保证医疗保险层次的多样化、水平的适度性、范围的合理性以及控制机制的有效性。

（五）就业保障

就业保障主要从两方面实施：一方面是失业保险，主要为失业者提供基本的生活保障；另一方面是就业保障，即有效地降低失业风险。

1.失业保险

失业保险制度是指国家通过立法实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物资帮助的一种社会保险制度。其基本功能就是在现代市场经济条件下，保障失业者的基本生活。

失业保险制度大体可分为强制性失业保险、非强制性失业保险、失业救济以及由以上三种类型中的某两种所形成的双重保险制度。目前大多数国家都实行双重或多重失业保险，在实行方式上大多以失业保险为主、以失业救济为辅。失业保险针对的主要对象是公务员和企业雇员，而失业救济对象则是无缘享受失业保障的人员或经济收入低于补贴规定的雇员。总之，无论何种类型的失业保险制度，都是为了保障失业者的基本生活并为再就业创造条件。

失业保险制度主要包括覆盖范围、基金来源、待遇水平、管理体制⁽³⁴⁾四方面内容：

（1）覆盖范围。失业保险覆盖范围相对较广，并且随着经济和社会的发展，其范围有逐步扩大的趋势。但在实施强制性失业保险制度的国家与实施非强制性失业保险制度的国家之间，失业保险的覆盖范围仍有一定区别。在实施强制性失业保险制度的国家，企业雇员一般都是在失业保险覆盖范围之内，还有部分国家分别将公务员、农民、个体劳动者都纳入保险范围之内。在实施非强制性失业保险制度的国家，只有建立了事业基金会的部分产业中的雇员被失业保险制度覆盖，未参加失业保险的工人一旦失业只可以领取失业救济金。

（2）基金来源。失业保险基金主要有三个来源，即雇主、雇员、政府。雇主一般按照企业工资总额的一定比例缴纳，雇员按照个人收入的一定比例缴纳，而政府则主要负责对资金的收支缺口予以平衡。在各国实践中，有不同的分担方式。既可由三方中任意一方单独全部承担，亦可由其中二者或三者共同承担。除部分国家（南斯拉夫由个人全部承担，加纳由企业全部承担，新西兰和匈牙利由国家全部承担），大多数国家选择三方共同分担失业保险基金。在这种方式下，雇主和雇员缴费，政府承担部分失业保险开支和弥补失业保险收支差额。

（3）待遇水平。失业保险的待遇水平是指对于失业者发放的失业保险金额的多少。一国失业保险待遇水平的高低，取决于国家的经济发展水平和基本生活标准。通常发达国家失业保险金的数额一般为失业前工资的50%～60%，而发展中国家一般只有40%～50%。这主要是为了防止“养懒汉”这种不良情况的出现。计算失业保险金有不同的标准，可以定额发放，也可以以社会平均工资的一定比例、个人收入水平或者失业时间长短为标准进行发放。

（4）管理体制。不同国家对于失业保险的管理体制也有所不同，区别主要在于管理主体。以此为标准可分为政府直接管理、自治机构管理、工会管理。政府直接管理主要集中在多数发达国家，如美国、英国、日本。由于失业保险制度是社会保障制度的一个分支，因此须由政府承担起相应责任。一般情况下，政府会设置专门机构管理失业保险事务，隶属于劳动行政部门。政府直接参与管理的方式有利于制度的平稳发展。自治机构管理的机构由工会、雇主和政府三方组成，在政府监督下管理失业保险。德国、法国、意大利均采取此种方式。这种方式可以提高管理效率，并且可以直接获取各方面对于制度的建议。而工会管理则必须要求工会基础较好，工会力量较强，主要是丹麦、瑞典等北欧国家实行这种管理方式。这种方式充分发挥工会的积极作用，更有利于劳动者权利的维护，政府的管理责任相对较轻。

2.就业保障

各国的就业保障类型有所不同，如德国的保障型就业、日本的消化型就业、美国的储备型就业、英国的导向型就业、新加坡的调控型就业以及瑞士的自助型就业。具体措施通常包括以下四个方面：⁽³⁵⁾

（1）通过产业结构调整促进就业，即发展劳动密集型产业吸纳更多劳动力，发展新兴产业创造就业岗位，以及发展第三产业使一些无特殊技能的就业困难群体得到相应的就业岗位。

（2）通过优惠政策鼓励企业多雇佣工人，如补贴或减免中小企业税费，德国对煤炭和钢铁等就业容量大的行业进行价格补贴；减免社保费用，如法国把创造就业机会同减免企业缴纳社会保险费用联系起来，以低息贷款的方法扶持中小企业等等。

（3）积极促进劳动者自谋职业和灵活就业。对自谋职业者提供优惠，如韩国政府为鼓励创业，提供长期低息贷款作为创业资金，并在财产税、土地税、所得税、法人税等方面都实行优惠政策。与此同时，政府还从工资待遇、失业津贴、劳动条件、社会保障等方面鼓励灵活就业（包括小时工、季节工、自由职业、自主就业等等）。

（4）发展职业培训，通过立法加强培训，并提供补贴；以市场需求为导向，将培训与学校教育相结合，发挥最大功效。

反观我国的就业保障制度的现状，不难发现，当前我国就业保障制度覆盖范围小，并且无法很好地促进再就业。因此，我们需要进一步扩大就业保障制度的覆盖范围，积极发展职业教育和培训，完善管理服务和信息化建设，加强规范管理，并鼓励灵活就业。

（六）职业伤害保险

职业伤害保险又称为工伤保险或工伤赔偿保险，是指劳动者在劳动过程中遭受事故和职业病伤害，造成暂时或永久丧失劳动能力时，为保障劳动者获得医疗救治、经济补偿和职业康复服务的权利，促进安全生产和社会安定与发展的一种社会保障制度。

这种保险制度的特点是强制性最强、保障性最强且待遇最优。在实行过程中主要遵循无过失责任原则、损失补偿原则、个人不缴费原则、严格区别工伤和非工伤原则，以及预防、补偿和康复相结合的原则。

基于职业伤害保险制度的特点及实行原则，这一制度的重点在于职业伤害保险覆盖范围及补偿标准的确定。各国根据各自不同的具体情况，综合考量历史、物质障碍和技术性困难等各方面因素的影响，分别制定了不同的职业伤害保险的覆盖范围和补偿标准。

表4-6　职业伤害保险覆盖范围世界比较⁽³⁶⁾

续表

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表4-7　部分国家和地区职业伤害保险待遇水平比较⁽³⁷⁾

续表

我国的职业伤害保险也在进一步的完善过程当中。新颁布的《工伤保险条例》扩大了主体范围以及工伤保险的事故范围，有关工伤认定和补偿的问题更加明确，操作程序也更为规范。在此基础上，应充分发挥中介组织和社会团体在行业安全管理中的作用，对职业伤害保险经济杠杆的作用提起足够重视，并做好工伤的预防和康复工作。