安全生产的管理学含义

19世纪末20世纪初，西方资本主义国家的工业化进程不断加快，经济快速发展，随之而来的安全问题也越来越突出。事故的高发，要求人们对安全问题在理论上作出回答，并提出解决安全问题的方法。

早在1916年，著名管理学大师亨利·法约尔在其出版的著作《工业管理和一般管理》中开宗明义地指出：“企业的全部活动可以分为以下六组：技术活动、商业活动、财务活动、安全活动、会计活动和管理活动。”[1]“安全活动”（保护财产和人员）和“安全职能”被提升到与其他五项活动和职能并列的地位，可见安全活动和安全职能的重要。现在，人们经常将安全活动归入到管理活动之中，事实上是扩大了亨利·法约尔概念中的管理活动范畴，但企业中的安全活动和安全管理有其自身的规律性。

一、事故致因理论简介与评论

从管理学角度探讨企业安全问题，基本的任务就是揭示事故发生的原因，特别是其中的本质原因，从而为如何预防事故发生提供对策。在安全管理学中，认识事故发生的原因，揭示事故发生的规律性的基础理论被称为事故致因理论或事故模型。由于科学技术的发展和生产方式的变化，事故发生的本质规律在不断变化，人们对于事故原因的认识也在不断深化，先后出现了十几种比较有代表性的事故致因理论。其中，“事故倾向性格理论”、“事故因果连锁理论”（多米诺骨牌理论）、“事故的流行病学方法”理论、“能量异常转移论”、“系统理论”、“扰动理论”、“轨迹交叉理论”等影响较大。

早期事故致因理论中代表性的观点是格林伍德（M. Greenwood）和伍兹（H. Woods）提出的“事故倾向性格理论”（1919年）。后来，该理论经纽伯尔德（Newboid）在1926年和法默（Farmer）在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更容易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇用，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，具有很大的片面性，在后来的许多实证研究中也没有得到证实。

1936年，海因里希（W. H.Heinrich）提出了著名的“事故因果连锁理论”。该理论的核心思想是：伤害事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害和各原因相互之间具有连锁关系。海因里希曾用5块多米诺骨牌形象地说明这种因果关系：5块骨牌表示5种因素（社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害），当第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），会引起后面的骨牌连锁反应而倒下，最后一块即为伤害事故。因此，该理论又称“多米诺骨牌”理论。“事故因果连锁理论”建立了事故致因的事件链这一重要概念，为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。

该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终止。海因里希曾经调查了75000起工伤事故，发现其中有98%是可以预防的。在可以预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免事故发生。

1949年，葛登（Gorden）利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“事故的流行病学方法”理论。葛登认为，流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病的方法分析事故。流行病因有三种：当事人（病人）的特征、环境特征和致病媒介特征。与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑作业环境因素，三要考虑引起事故的媒介。这个理论比只考虑人的失误的早期事故理论有了较大进步，它明确提出了事故因素间的关系特征，事故是三种因素相互作用的结果，并推动了这三种因素的研究与调查。

由吉布森（Gibson）1961年率先提出、哈登（Hadden）1966年发展的“能量异常转移论”是事故致因理论发展的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害事故的直接原因。因此，应该通过控制能量和能量的载体来预防伤害事故，防止能量异常转移的有效措施是对异常能量进行屏蔽。能量异常转移论的出现，为人们认识事故原因提供了新的视野。

从20世纪60年代开始，现代事故致因理论逐渐发展起来，其特点是广泛利用信息论、控制论、系统论的基本原理，强调信息的作用。1969年，瑟利（J. Surry）提出了瑟利模型。它是以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的一种事故模型。该理论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。与此类似的理论还有1970年的Hale模型、1972年的Wigglesworth的“人失误的一般模型”、1974年Lawrence提出的“金矿山人失误模型”，以及1978年Anderson等人对瑟利模型的修正。这些理论把人、机、环境作为一个整体（系统）看待，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径，因此，又统称为“系统理论”。

动态和变化的观点是现代事故致因理论的又一基础。1972年，本尼尔（Benner）提出了处于动态平衡的生产系统中，由于“扰动”导致事故的“扰动理论”。该理论认为，生产系统的外界是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况，这里称外界影响的变化为“扰动”，扰动将作用于行为者，产生扰动的事件称为起源事件。当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害。这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者并使其承受过量的能量，发生连续的伤害或损害。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害，则事件过程将继续进行。此后，Johnson（1975）提出的“变化—失误”模型、W. E. Talanch（1980）的“变化论”模型、日本的佐藤吉信（1981）提出的“作用—变化与作用连锁”模型等都是从动态、变化的观点对事故发生机理进行解释。

近年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉论”。该理论认为，伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果，这些事件概括起来不外乎是人和物（包括环境）两大发展系列。当人的不安全行为（或失误）和物的不安全状态（或故障）在各种发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量转移于人体，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。在人与物两大系列的运动中，二者往往是相互关联、互为因果、相互转换的。因此，事故的发生并不是简单按照人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。

轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与两者同时相关的。例如：日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4%的事故与人的不安全行为无关，只有约9%的事故与物的不安全状态无关。[2]需要指出的是，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因，如果对它们进行更进一步的考虑，则可挖掘出两者背后深层次的原因。

目前，事故致因理论还在发展中，并得到广泛应用。比如，事件树分析和事故树分析方法就是事故致因理论的直接运用。事件树分析是安全管理和安全系统工程的一个重要分析方法，它从某一初因事件起，顺序分析各环节事件成功与失败的发展变化过程，并预测各种可能结果的分析方法，即时序逻辑分析方法。事故树分析，又称故障树分析，它是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。它形似倒立的树，树中的节点具有逻辑判别的性质。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“树杈”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因。事故因果关系的不同性质用不同的逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。事件树分析和事故树分析法分析事故的角度不同，一个是顺序分析，一个是逆序分析，但两者的本质是一样的，两者呈现“对偶关系”。

图1-1　轨迹交叉论事故模型

资料来源：根据金龙哲、宋存义主编：《安全科学原理》，第33页内容改编。

从上述事故致因理论中，可以得出以下基本的结论：第一，事故是否发生遵循概率论中的加法原理和乘法原理，是多因素相互作用的结果，并需要经过多个环节；[3]第二，事故可以表示成人、物、环境、管理等诸因素的多元函数，可以进行定量分析；第三，探究事故发生背后的根本性的或基础性的原因是事故致因理论未来发展的方向。事实上，近年来，事故致因理论在探究事故发生的原因时，正从微观的作业层面的、直接的原因发展到宏观的社会环境层面的、根本的原因，从比较单一的、静态的原因发展到探究引发事故的多因素、动态的相互作用的原因。

二、事故致因理论的启示

从事故致因理论中可以得到的启示是：①事故是可以预防的。由于事故的发生需要经过一系列环节才能实现，切断其中的某个环节就可以消灭事故发生。海因里希事故法则告诉我们，预防为主，消除事故隐患是搞好安全生产的明智选择。许多国家提出了“安全第一，预防为主”的原则。我国于1982年在全国劳动监察工作会议上正式提出了“安全第一，预防为主”的安全生产工作的方针。②用系统的观点看待安全问题。安全生产事故是一系列复杂因素相互作用的结果，探究事故发生的本质原因，需要运用系统的观点；从根本上改善企业的安全状况，也需要进行系统的设计和努力。因此，提高企业的安全生产水平是一项艰巨、复杂的系统工程。比如，确保煤矿安全生产是一项复杂的系统工程。2004年11月3日颁布、2005年1月1日施行的最新《煤矿安全规程》，共4编751条，除了总则（14条）和附则（1条）外，其他736条（每一条下面又有若干款项）都详细规定了煤矿企业在从事生产时必须遵循的规范，无论哪一点没有符合，都有可能发生生产事故和造成人员伤害。可见，确保煤矿安全是一个比较复杂的事情。需要指出的是，《煤矿安全规程》所载明的款项主要是从微观的、技术层面上来防范事故的发生，而这是远远不够的。因为导致煤矿发生事故的原因不仅有技术层面上的，而且有社会的、经济的、人的心理等方面；不仅有微观的直接原因，还有宏观的间接原因。③动态变化的观点看待安全问题。过去安全不等于现在安全，安全生产不存在“一劳永逸”，安全管理需要根据实际情况不断予以调整。目前，我国经济体制、企业管理体制、人员队伍和素质都处于激烈的变化之中，这些都会对企业安全生产产生影响，企业需要根据变化的情况，不断调整策略以改进安全状况。动态变化的观点也表明，过去无法消除的事故隐患，在新的条件下是可以消除的，我们对于改进企业安全状况应当充满信心。④消除人的不安全行为，是实现安全生产一个非常重要的方面。加强职业安全教育，提高职工的安全意识是改善企业安全状况的一个基本环节；遵循劳动法和劳动作息制度，避免疲劳作业，也是改善企业安全状况的一个重要方面。⑤消除物（机）的不安全状态，切实提高机械化、自动化水平，实现本质安全化，是改善安全状况的又一重要使命。⑥切实加强安全基础管理，是避免事故发生最直接有效的方法。当前，我国煤矿事故不断与安全基础管理滑坡，安全隐患没有排除有很大的直接关系。