被告人的无证诊治行为与被害人死亡之间的因果关系认定

——张海霞非法行医案

1.裁判书字号

江苏省无锡市中级人民法院（2016）苏02刑终163号刑事裁定书

2.案由：非法行医罪

被告人张海霞在未取得医师资格证书、医师执业资格的情况下，私自发放健康服务联系卡进行诊疗活动。2015年5月23日上午，被告人张海霞接被害人张某的电话后至无锡市北塘区新惠家园147号××××室对被害人张某行医治疗。被告人张海霞在没有明确诊断病情，也没有采取有效的应急抢救措施的情况下，给被害人张某注射含有氨基比林、安替比林、巴比妥药物成分的复方氨林巴比妥注射液，被害人出现浑身抽搐等症状，被告人张海霞采取掐被害人“人中”等抢救措施，并拨打“120”。“120”急救车到达时被害人张某已死亡。经苏州大学司法鉴定中心鉴定，书面鉴定意见为被害人张某符合在上呼吸道感染基础上，可能因吸食毒品及多种药物综合作用致急性呼吸、循环衰竭而死亡；鉴定人朱某华庭审中认为复方氨林巴比妥注射液有影响呼吸中枢神经系统的作用，与甲基苯丙胺混合有可能在体内产生加强作用。

被告人张海霞曾先后拨打“120”“110”进行呼救、报警，并如实供述了自己的全部罪行。

证明上述事实的证据有：《刑事案件侦破经过》、被告人张海霞的人口信息资料、无锡市公安局“110”电话报警接处警记录摘录、无锡市卫生局医师执业注册联网管理系统、北塘区卫生局医疗机构注册联网管理系统查询记录及无锡市北塘区卫生局卫生监督所出具的情况说明、无锡市公安局物证鉴定所出具的锡公物鉴（化）字（2015）540号物证检验报告检验意见、锡公物鉴（法物）字（2015）01447号物证鉴定意见书、苏州大学司法鉴定中心出具的苏大司鉴定中心（2015）病鉴字第43号法医病理学鉴定意见书鉴定意见，证人张某湘、朱某华的证言，公安机关摘录的复方氨林巴比妥注射液说明书，被告人张海霞的辩护人暨附带民事诉讼代理人申请出庭的鉴定人苏州大学司法鉴定中心主任法医师朱某华在庭审说明，被告人张海霞的辩护人暨附带民事诉讼代理人申请出庭的专门医学知识的人员无锡市第三人民医院呼吸科主任医师左某通在庭审中提出的意见等。

被告人张海霞给被害人诊治，是否导致了被害人的死亡。

江苏省无锡市北塘区人民法院经审理认为：被告人张海霞在未取得医师执业资格的情况下，非法行医，造成就诊人死亡，其行为已构成非法行医罪，依法应当判处十年以上有期徒刑，并处罚金。被告人张海霞非法行医后主动报警，在立案前接受公安机关讯问过程中主动交代上述事实，可认定为有自首表现，依法可以减轻处罚。公诉机关指控被告人张海霞犯非法行医罪的事实清楚，证据确实、充分，适用法律正确，指控成立。关于被告人张海霞的辩解以及被告人张海霞的辩护人提出的辩护意见，本院认为，被告人张海霞不具备执业医师资格，缺乏相应的医学知识，对被害人就诊时的病情缺乏认知和判断能力，对病情的凶险程度诊断不足，以致未能采取合理有效的措施，包括未建议立即至正规医疗机构就诊等。其私自为病人治疗，在客观上阻断了病人到正规医疗机构就诊的机会，加大了病人受害的风险，延误了病人得到有效救治的时机，私自诊疗亦欠缺应对突发情况时的抢救条件。因此，其在未十分明确诊断出被害人张某吸食毒品致病的情况下，为其注射药物，在被害人发生病情突变时亦不具有应急抢救条件，也无能力采取有效的抢救措施，最终导致被害人死亡。被告人张海霞的非法行医行为与被害人死亡的因果关系明确，故被告人张海霞的辩解及辩护人的辩护意见不能成立，本院不予采纳。

江苏省无锡市北塘区人民法院依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第一款以及《最高人民法院关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》第一条第一款第（一）项，《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条第一款之规定，判决：

被告人张海霞犯非法行医罪，判处有期徒刑四年，并处罚金人民币一万元。

一审宣判后，被告人张海霞对定性及量刑不服，提起上诉。

二审中，上诉人张海霞申请撤回上诉。江苏省无锡市中级人民法院作出刑事裁定：准许上诉人张海霞撤回上诉。

本案被害人的死亡与被告人的诊治行为有没有关系，有什么关系值得探讨。

根据鉴定，张海霞当时发现张某有发热、抽搐症状，认为用药物来降温没有原则性的错误，所用的药物在临床上也是常规用于降温的。所以被告人的辩护人强烈提出：“被告人张海霞对被害人张某病情的诊断正确，采取了符合临床治疗经验的应急抢救措施，为被害人张某注射的复方氨林巴比妥不是致张某死亡的原因，张海霞的行为与被害人张某的死亡没有联系。”但用药前应该问清原因，不是完全凭症状是发热就盲目地用药降温。1.为什么会没问清原因？首先，被告人张海霞因不具备医师执业资格，其相应的医疗素养和医疗知识欠缺。其次，其不具备相应的医疗条件和医疗器械，由于其不在医院也不在医院的救护车上，判断原因的条件不够。如果在医院或在医院的救护车上，现场急救可通过做心电图发现心率失常问题，经检查进一步发现系吸食毒品引起的心率失常，心率失常引起肺水肿会抑制呼吸，就不能用复方氨林巴比妥注射液降温。该药注意事项为：不得与其他药物混合注射，呼吸系统有严重疾病及呼吸困难者慎用本品；专家鉴定意见为：吸毒及药物综合作用导致张某死亡，主要作用是因张某吸毒，次要原因是她被注射的药物，甲基苯丙胺与被注射的药物在她体内产生相互作用，最终导致张某呼吸、循环衰竭而死亡。如果情况紧急，非用不可，也应该注意使用剂量并严密注意防止呼吸、循环衰竭，及时抢救。即便如辩方出庭的证人所说权威数据库中没有查到毒品和复方氨林巴比妥注射液是否产生相互作用的资料，被告人的私自诊疗行为也导致了诊断不足，对出现突发情况不能做好充分应对和抢救。2.如果在医院或在医院的救护车上，查实是吸毒引起的呼吸、循环衰竭或用了降温药后引起的呼吸、循环衰竭的抢救是有临床抢救措施的，就可以针对衰竭进行抢救。因此，张海霞的私自诊治行为，因医疗知识欠缺、诊断条件不够，导致实际上诊断不足、用药错误，出现突发情况不能及时抢救，延误了病人被有效救治的时机，私自诊疗亦欠缺发生突发情况时的抢救条件，最终导致被害人的死亡。所以，被告人张海霞的非法行医行为与被害人死亡的因果关系明确。虽然在药理上对被害人死亡的作用不是很大，但纵观其整个私自诊疗行为对被害人死亡有较大作用，故认定其非法行医行为造成就诊人死亡，将十年以上有期徒刑作为量刑起点，又综合考虑张海霞行医中的具体行为和对死亡结果所起的原因力以及自首等情形，最终给予其四年的刑期，较为妥当。

编写人：江苏省无锡市梁溪区人民法院 沈莉波