医疗事故的构成要件有哪些

案例3.3　医疗事故的构成要件有哪些?

☞案情简介

某甲，因母亲去世，精神恍惚，于1999年9月11日上午11时左右误服安定片10片。家人发现后于当晚8时20分送往乙医院就诊，值班医生诊断为安眠药中毒。护士给某甲胃中灌入几千毫升水，只吸出250毫升左右的洗胃液，此时，患者腹部膨隆，按压不动，并大口吐血，继而出现呼吸困难，大小便失禁，后处于休克状态。其间家属多次怀疑洗胃引起了胃出血，不时去二楼向正在做针线活的值班医生反映。值班医生却很不耐烦，下楼看过患者后先是说:“腹胀是洗胃引起的胃肠胀气”，后又说“患者是胃粘膜出血”。此时，某甲病情进一步恶化，但其身旁没有一名护士和医生。最后乙医院急诊认为，患者中毒严重，引起应激性溃疡，消化道出血，建议转诊。家属在绝望中将某甲转入当地医科大学附属医院抢救。该院诊断为胃破裂出血，手术中发现患者胃部有一条长7厘米、宽3厘米的纵向裂口，并有一小动脉破裂，流血不止，腹腔内有大量气体，并清理出5 000多毫升血性液体及食物残渣。后抢救脱险。事后，某甲家属认为乙医院的医疗行为已经构成医疗事故，应赔偿其各种医疗费用、继续治疗费、精神损失费。

☞案例分析

所谓构成要件就是缺一不可必须同时具备的必要条件。医疗事故的构成要件至少应包括以下几方面内容:①主体要件，即构成医疗事故的主体是合法的医疗机构及医务人员;②行为违法性要件，即医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法则、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;③主观过错要件，即医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在过失过错;④损害结果要件，即患者要有“人身损害”的后果;⑤因果关系要件，这也是判定是否是医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害后果，这种情况不应该被视为医疗事故;而虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。这种因果关系的判定，还关系到追究医疗机构和医务人员的责任，确定对患者的具体赔偿数额等问题。

(一)主体构成要件

医疗事故的主体构成要件，是医疗机构及医务人员。医疗机构是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得医疗机构执业许可证的机构。医务人员是从事医务工作的自然人，且必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相关资格的各级各类卫生技术人员。医务人员就是从事医务工作的自然人。非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任;有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。^[2]

《医疗事故处理条例》并没有对医务人员的范围作出明确规定，但是在1988年卫生部颁布的《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中对医务人员曾经作出过界定(此行政解释已随《医疗事故处理办法》的失效而失效)，该说明指出，“医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相关资格的各级各类卫生技术人员。因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务的人员”。至于医务人员究竟应当包括哪些人在内，只能参考卫生部颁布的部门规章，即1979年卫生部针对全民所有制机构和集体所有制机构中的卫生技术人员颁布的《卫生技术人员职称及晋升条例》。

(二)主观过错构成要件

医疗事故必须是过失过错，但过失过错并不一定就是医疗事故。医疗事故在主观上要求行为人存在过失过错，即医务人员应当预见自己的行为可能产生造成患者人身损害的后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。如果是医务人员不能预见的情况，比如医疗意外，则不构成过失。过失，是行为人实施某种行为时的一种主观心理状态。与其并列的另一种心理状态是故意。但在医疗事故中是没有故意的，如果医生在实施诊疗行为时故意造成患者死亡、残废等不良后果，就不是医疗事故了，应追究其故意伤害罪或者故意杀人罪的刑事责任。可见，医疗事故的行为人(医生)在其实施诊疗行为时，其主观心理状态只能是过失的。包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种情况。就是说，医生必须是基于疏忽大意或过于自信这两种心态实施了诊疗行为，造成了严重不良后果的，才能认定为医疗事故，只有这样才能促使医务人员认真负责地履行为患者提供诊疗服务的职责，才能更好地保护因过失行为受到损害的患者的合法权益。

(三)违法行为构成要件

医疗侵害必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规才可能构成医疗事故。医疗事故认定中的违法性，主要是指行为人违反了诊疗护理规章制度和技术操作规程。这些规章制度和技术操作规程可以是成文的，也可以是约定俗成的、在业内被大家在实践中普遍遵循的规则。

医疗机构及其医务人员对患者进行的医疗活动，小到注射、拔牙，大到截肢、器官移植、心脏手术，无不是对患者权利尤其是身体权的侵害，而之所以这种行为不被认为是违法行为，就是因为获得了患者的同意，从而具有了违法阻却性事由。这就要求医疗机构及其医务人员在从事医疗活动时必须履行对患者的说明义务。实际上，在“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”中包括了大量对医生在医疗活动中征得患者同意的说明义务的规定，例如《执业医师法》规定:“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当得到医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”^[3]《医疗事故处理条例》规定:“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”^[4]《医疗机构管理条例实施细则》规定:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属”。^[5]如果医疗机构及其医务人员违反这些法定的说明义务，例如在没有告知患者的情形下进行临床试验性治疗，如果治疗失败造成患者损害，那么，即便是医疗机构及其医务人员本身没有任何过错(例如由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的医疗意外或现有医学科学技术条件下发生的无法预料或者不能防范的不良后果)，也应当承担损害赔偿责任。如果治疗成功，也并不因此就使医疗机构及其医务人员行为的违法性受到任何影响，只是由于此时不存在损害从而无法成立侵权损害赔偿责任而已。因此，《医疗事故处理条例》中“违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”的规定，既可以在大多数时候作为推定医疗机构及其医务人员的行为是否具有过失的标准，即产生举证责任倒置的效果(医疗机构或医务人员必须反证自己没有过失)，也是对医疗事故行为必须具有违法性的要求。

所谓诊疗护理规范、常规，是指基于维护公民生命健康权的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南。关于诊疗护理规范、常规，通常分为广义和狭义两种。广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门(如卫生部、国家中医药管理局等)以及全国性行业协(学)会(如中华医学会等)制定的各种标准、规程、规范、制度的总称，如临床输血技术规范、医院感染管理规范、医院感染诊断标准、医院消毒卫生标准、医院消毒供应室验收标准、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范等。狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规涵盖了临床医学二、三级专业学科和临床诊疗辅助专业，包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门制定的对医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规，它们是指导具体操作的标准，一旦违反了，必定要出事故。在判断是否医疗事故时，这是最好的标准。这里要注意的是，诊疗护理规范。不仅包括那些以成文形式出现的，也包括尽管不成文，但在医疗活动中约定俗成的，实践中为多数医疗机构及其医务人员通常遵循的诊疗护理惯例或者通行的做法。

在以往的医疗事故案件中，常见的医疗过失主要有违反查对制度和值班交接班制度。包括:没有按照要求做到开医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号或门诊号;执行医嘱没有进行“三查、七对、一注意”。所谓三查是指在摆药后查，服药，注射、处置前查，服药，注射、处置后查，服药。七对是指查对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意是指要注意患者用药后反应。清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效和批号。不符合要求的不得使用;给药前，注意询问有没有过敏史;使用毒麻药时，要经过反复核对;静脉给药要注意瓶口有无松动、裂缝;使用多种药物时要注意配伍禁忌;为抢救患者执行口头医嘱时，要反复询问，核对后再执行;每日处理完当日医嘱后，应立即进行核对;每日须将全部医嘱核对一遍。查对医嘱失误，错误地执行医嘱用药;查对用药患者失误，错将甲患者的药物用于乙患者身上;错用给药剂量;没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害;清点药品未查对标签，造成标签模糊不清、标签与内容不符而盲目用药等等。另外，查对制度规定，对患者进行治疗时要认真核查患者的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度，就有可能将本该给甲患者实施的治疗，错误地施用到乙患者身上，造成医疗过失。医生值班制度规定，医生值班不得擅离职守，值班医生必须在值班室留宿。如有事必须离开时，应当向护士说明去向。护士值班必须遵照护士长的安排，严格执行本班职责，遵照医嘱对患者进行护理，药房、检验、放射、血库等科室，应根据情况设立值班人员，保证医疗救护工作的顺利进行。在医疗实践中，如果值班人员擅离职守，一旦患者出现突发情况或病情恶化，就可能因找不到医生、护士而贻误抢救时机，造成严重后果。值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理。对急诊入院患者及时检查、书写病历，给予必要的处理。值班医生对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。当班医生应严密观察患者，及时处理有关情况，对当班时就诊的患者做好接诊工作。

实践中，医疗技术操作规程的种类繁多，各专业、各科室均有较细致的具体规定。常见的违反操作规程的情况主要包括:护士不遵守有关的注射技术规程造成医疗过失，如常见的断针、注射部位感染和药液外漏造成局部组织坏死等;手术医生不熟悉有关的基础医学及相关的医学知识，操作中没有严格遵守规程造成医疗过失等等。

(四)损害结果构成要件

医疗损害构成医疗事故，主要是存在过失的医疗行为，且过失行为必须造成了患者人身损害的后果，如果仅仅有过失，尚未造成对患者的人身损害，还不能构成医疗事故。所以是否存在人身损害后果，也是判断是否属于医疗事故的一个至关重要的标准。

关于人身损害的程度，《医疗事故处理条例》并未做明确的限定，按照《医疗事故处理条例》第四条的规定，应包括患者死亡、重度残疾、中度残疾。器官组织损伤导致严重功能障碍的，轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，其他明显人身损害后果的。《医疗事故处理条例》没有沿用原先《医疗事故处理办法》中对医疗事故后果只能是“造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”的不合理规定，而是规定为“造成患者人身损害”，这种规定符合现代侵权行为法的基本要求。现代侵权法要求侵权行为成立的前提条件是发生现实的损害，侵权行为损害赔偿请求权以实际损害作为成立要件，只要有损害就有赔偿，如果没有损害则无赔偿。所谓“造成患者人身损害”是指，医疗机构及其医务人员在医疗活动中侵害患者身体，对患者的生命健康权所造成的损害。具体可以分为两方面加以理解:一方面，侵害了患者的生命健康权。依据《中华人民共和国民法通则》规定，公民享有生命健康权。所谓生命权是自然人享有的任何人非依法律的规定不得非法剥夺自己生命的权利。健康权是指自然人享有的免受他人以任何行为和方式所进行的侵害而使自身处于健康状态的权利。损害就是指因行为或者事件使某人受侵权法保护的权利和利益遭受某种不利益的影响。

(五)因果关系构成要件

目前，我国民法学界的学者正在逐步摒弃抄袭前苏联民法理论而提出的所谓“必然因果关系说”，大力引入相当因果关系说。但是，卫生行政管理部门在认定医疗活动中发生的损害事件是否构成医疗事故时不应当采用相当因果关系说作为判定因果关系的依据，而应当继续沿用“必然因果关系说”。

在本案例中，乙医院是合法的医疗机构，值班医生也是具有医师资格，并经合法注册的执业医师，因此符合医疗事故的主体要件。值班医生严重违反了诊疗护理规范、常规，具体表现在:①某甲是仅服了10片安定的健康成人，每片安定2.5mg，10片总剂量仅25mg，而安定的中毒剂量要200mg左右，相差近10倍。所以，即使不洗胃，患者顶多只是昏睡一夜，第二天即可恢复正常。但是，值班医生对安定中毒缺乏基本的了解，草率地决定洗胃。②洗胃时，液体的灌入量和吸出量应当基本相等，这样才能达到洗胃的目的。但是，本案中灌入的多，吸出的少，实际上只是对胃内的毒物起一种稀释作用，并不会达到排毒的目的。③一次性注入几千毫升液体，造成某甲胃内张力过大，出现了急性胃扩张破裂。④乙医院诊断某甲出现应激性溃疡后导致的消化道出血，显然是错误的诊断，因为仅服10片安定，绝不可能是严重中毒。⑤值班医生严重不负责任，在整个抢救过程中，几乎一直都在做针线活。值班医生在诊疗护理中存在主观过失过错，并最终产生了某甲胃破裂出血的损害结果，而该结果的产生正是由于值班医生上述违反诊疗护理规范、常规的行为导致的，具有直接因果关系。综合以上几个方面，乙医院的医疗行为已构成了医疗事故，应给予某甲相应的经济赔偿。

☞法条链接

《医疗事故处理条例》

第二条　本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。