社会保险法分论

随着社会经济与公民权利保障的发展，自20世纪50年代以来世界许多国家建立了完善的社会保险体系，其包含的项目均与劳动者在生命周期中可能发生的年老、疾病、伤残、失业等风险紧密相连。中华人民共和国社会保险始于1952年2月政务院公布《劳动保护条例》，经历了曲折的发展历程。改革开放以来，逐步建立起了以城镇职工为主同时包括农村劳动者在内的社会保险制度体系。主要项目有社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险、社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险、重大疾病和补充医疗保险等制度。

15.1　养老保险法律制度

养老保险是国家向劳动者提供的一种收入补偿和物质帮助，是为了预防人们因达到退休年龄退出工作岗位而失去生活来源，面临生存危机而设立的社会保险。步入老年是人生必经之路，由此便决定了该制度的独特地位和重要性，它往往被列为五大社会保险之首，是社会保险乃至社会保障制度中最为核心的内容。养老保险制度的基本内容包括养老保险的覆盖范围、制度模式、享受条件、待遇标准、基金筹集、管理体制等方面。

15.1.1　养老保险概述

1.养老保险的概念

养老保险也称老年保险，是国家和社会根据一定的法律、法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一项社会保险制度。

2.养老保险的特征

养老保险除了具有强制性与社会性这些社会保险的共性外，还具有独特性：

（1）养老保险具有共济性。养老保险社会覆盖面广、影响大、享受人多且时间较长、费用支出庞大，养老保险费用来源，由国家、单位和个人三方或单位和个人双方共同负担，并实现广泛的社会互济。

（2）养老保险具有社会经济权利属性。养老保险保护的基本对象是劳动者，即从事一定的社会劳动并取得社会报酬的人，保障其年老时退出劳动后的基本生活，实现老有所养，对于在职的劳动者而言是一种期待权，只有符合法定的退休条件后，才享受养老的现实权利。只有少数国家在普遍养老金制度中包括非雇佣者，但前提条件是按规定缴纳养老保险费。

（3）养老保险因以国家为最后责任人而具有可预期性。现代养老保险制度使得国家通过一系列制度承担公民养老的主要责任，养老保险以养老保险基金为物质基础，以国家为最后责任人，因此具有稳定性和可预测性。^[1]政府是养老保障管理主体，甚至部分国家还是养老保障的供应主体。国家（政府）的主要职责包括：制定政策和监督政策的实施；制定相关法律和监督法律的实施，以建立稳定的财务和金融体制；监督公共和私营经办机构。

15.1.2　养老保险的类型

世界各国的养老保险制度有三种类型，可概括为投保资助型（也叫传统型）养老保险、强制储蓄型养老保险（也称公积金模式）和国家统筹型养老保险。

1.投保资助型养老保险制度

传统型的养老保险制度又称为自保公助模式，最早为德国俾斯麦政府于1889年颁布养老保险法所创设，后被美国、日本等国家所采纳。该类型养老保险将个人领取养老金的权利与缴费义务联系在一起，即个人缴费是领取养老金的前提，养老金水平与个人收入挂钩，基本养老金按退休前雇员历年指数化月平均工资和不同档次的替代率来计算，并定期自动调整。除基本养老金外，国家还通过税收、利息等方面的优惠政策，鼓励企业实行补充养老保险，基本上也实行多层次的养老保险制度。

2.国家统筹型养老保险制度

国家统筹型养老保险又分为两种：

一种类型是福利国家普遍采取的，又称为福利型养老保险，最早为英国创设，目前适用该类型的国家还包括瑞典、挪威、澳大利亚、加拿大等。

该制度的特点是实行完全的“现收现付”制度，并按“支付确定”的方式来确定养老金水平。养老保险费全部来源于政府税收，个人不需缴费。享受养老金的对象不仅仅为劳动者，还包括社会全体成员。养老金保障水平相对较低，通常只能保障最低生活水平而不是基本生活水平，如澳大利亚养老金待遇水平只相当于平均工资的25%。为了解决基本养老金水平较低的问题，提倡企业实行职业年金制度，以弥补基本养老金的不足。

该制度的优点在于运作简单易行，通过收入再分配的方式，对老年人提供基本生活保障，以抵消市场经济带来的负面影响。该制度缺陷是政府的负担过重，由于政府财政收入的相当一部分用于社会保障支出，为了维持如此庞大的社会保障支出，政府必须采取高税收政策，这样又加重了企业和纳税人的负担。同时，社会成员普遍享受养老保险待遇，缺乏对个人的激励机制，只强调公平而忽视效率。

国家统筹型的另一种类型由前苏联首创，其理论基础为列宁的国家保险理论，后为东欧各国、蒙古、朝鲜以及我国改革以前所采用。目前采用这种模式的国家越来越少。

该类型与福利国家的养老保险制度一样，都是由国家来包揽养老保险活动和筹集资金，实行统一的保险待遇水平，劳动者个人无须缴费，退休后可享受退休金。但与前一种类型不同的是，适用的对象并非全体社会成员，而是劳动者，养老金也只有一个层次，未建立多层次的养老保险，一般也不定期调整养老金水平。

3.强制储蓄型养老保险制度

强制储蓄型主要有新加坡模式和智利模式两种。

新加坡模式是一种公积金模式。该模式的主要特点是强调自我保障，建立个人公积金账户，由劳动者于在职期间与其雇主共同缴纳养老保险费，劳动者在退休后完全从个人账户领取养老金，国家不再以任何形式支付养老金。个人账户的基金在劳动者退休后可以一次性连本带息领取，也可以分期分批领取。国家对个人账户的基金通过中央公积金局统一进行管理和运营投资。除新加坡外，东南亚、非洲等一些发展中国家也采取了该模式。

智利模式作为另一种强制储蓄类型，也强调自我保障，也采取了个人账户的模式，但与新加坡模式不同的是，个人账户的管理完全实行私有化，即将个人账户交由自负盈亏的私营养老保险公司，规定了最大化回报率，同时实行养老金最低保险制度。该模式于20世纪80年代在智利推出后，也被拉美一些国家所效仿。

强制储蓄型的养老保险模式最大的特点是强调效率，但忽视公平，难以体现社会保险的保障功能。

15.1.3　我国养老保险模式

我国根据中国的具体国情，创造性地实施了“社会统筹与个人账户相结合”的基本养老保险改革模式，由三个部分（或层次）组成：第一部分是基本养老保险，第二部分是企业补充养老保险，第三部分是个人储蓄性养老保险。

1.基本养老保险

基本养老保险是按国家统一的法规政策强制建立和实施的社会保险制度。企业和职工依法缴纳养老保险费，在职工达到国家规定的退休年龄或因其他原因而退出劳动岗位并办理退休手续后，社会保险经办机构向退休职工支付基本养老保险金（也称“退休金”）。

基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。未来基本养老保险目标替代率确定为58.5%。^[2]基本养老金主要目的在于保障广大退休人员的晚年基本生活。

2.企业补充养老保险

企业补充养老保险是指由企业根据自身经济实力，在国家规定的实施政策和实施条件下为本企业职工所建立的一种辅助性的养老保险。企业补充养老保险由国家宏观指导、企业内部决策执行。单位实行补充养老保险，应选择经劳动保障行政部门认定的机构经办。企业补充养老保险的资金筹集方式有现收现付制、部分积累制和完全积累制三种，可由企业完全承担，或由企业和员工双方共同承担，承担比例由劳资双方协议确定。企业内部一般都设有由劳资双方组成的董事会，负责企业补充养老保险事宜。

企业补充养老保险与基本养老保险既有区别又有联系。其区别主要体现在两种养老保险的层次和功能上的不同。其联系主要体现在两种养老保险的政策和水平相互联系、密不可分。

3.个人储蓄性养老保险

职工个人储蓄性养老保险是我国多层次养老保险体系的一个组成部分，是由职工自愿参加、自愿选择经办机构的一种补充保险形式。由社会保险机构经办的职工个人储蓄性养老保险，由社会保险主管部门制定具体办法，职工个人根据自己的工资收入情况，按规定缴纳个人储蓄性养老保险费，记入当地社会保险机构在有关银行开设的养老保险个人账户，并应按不低于或高于同期城乡居民储蓄存款利率计息，以提倡和鼓励职工个人参加储蓄性养老保险，所得利息记入个人账户，本息一并归职工个人所有。

职工达到法定退休年龄经批准退休后，凭个人账户将储蓄性养老保险金一次总付或分次支付给本人。职工跨地区流动，个人账户的储蓄性养老保险金应随之转移。职工未到退休年龄而死亡，记入个人账户的储蓄性养老保险金应由其指定人或法定继承人继承。

15.1.4　我国基本养老保险内容

1.覆盖范围

根据我国社会保险法，职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。

2.基本养老保险费的筹集

基本养老保险费由企业和职工共同负担，企业依法缴纳基本养老保险费，缴费比例一般为企业工资总额的20%左右，企业缴费部分不再划入个人账户，全部纳入社会统筹基金，并以省（自治区、直辖市）为单位进行调剂。养老保险社会统筹基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，严禁截留、挤占、挪用。职工缴费比例为本人缴费工资的8%，并全部记入个人账户。基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。未参保集体企业城镇户籍人员，个人可一次性补缴15年的基本养老保险费，参加基本养老保险：未参保集体企业2010年12月31日前已达到或超过法定退休年龄的城镇户籍人员，个人可一次性补缴15年的基本养老保险费，参加基本养老保险；未参保集体企业2010年12月31日尚未达到法定退休年龄的城镇户籍人员，按规定正常参保缴费，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可以缴费至满15年，按规定享受养老保险待遇。

3.基本养老保险个人账户

个人账户储存额的多少，取决于个人缴费额和个人账户基金收益，并由社会保险经办机构定期公布。个人账户基金只能用于职工养老、不得提前支取。职工跨统筹范围流动时，个人账户随同转移。职工或退休人员死亡，个人账户可以继承。个人账户基金由省级社会保险经办机构统一管理，按国家规定存入银行，全部用于购买国债，收益率要高于银行同期存款利率。

4.领取基本养老金的条件

职工按月领取基本养老金的条件，一是达到法定退休年龄，并已办理退休手续；二是所在单位和个人依法参加养老保险并履行了养老保险缴费义务；三是个人缴费年限至少满15年。目前我国的企业职工法定退休年龄为：（1）男职工60岁；从事管理和科研工作的女职工55岁；从事生产和工勤辅助工作的女职工50岁。（2）从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作，男性年满55周岁、女性年满45周岁，连续工龄满10年的；（3）男性年满50周岁，女性年满45周岁，连续工龄满10年，经医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的；（4）因工致残，经医疗证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的。

5.基本养老保险待遇

基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。职工达到法定退休年龄且个人缴费满15年的，基础养老金月标准为省（自治区、直辖市）或市（地）上年度职工月平均工资的20%计发，参保人员每多缴一年增发一个百分点，上不封顶；个人缴费不满15年的，不发给基础养老金，个人账户全部储存额一次支付给本人。基础养老金由社会统筹基金支付；个人账户养老金由个人账户基金支付，月发放标准为本人账户储存额除以120。个人账户基金用完后，由社会统筹基金支付。已经离退休的人员，按国家原来的规定发给养老金。1997年统一全国企业职工基本养老保险制度前参加工作的人员，其退休后在发给基础养老金和个人账户养老金的基础上，再发给过渡性养老金。

基本养老金领取者死亡后，其遗属按国家有关规定领取丧葬补助金，丧葬补助金由基本养老保险社会统筹基金支付。

国家建立基本养老金正常调整机制。根据职工平均工资增长、物价上涨情况，适时提高基本养老保险待遇水平。

个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。具体办法由国务院规定。

6.新型农村社会养老保险制度

（1）新型农村社会养老保险是指在基本模式上实行社会统筹与个人账户相结合，在筹资方式上实行个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的社会养老保险制度。^[3]

（2）筹资方式。新型农村社会养老保险与原来的农村养老保险最主要的区别就是筹资方式上增加了政府补贴。个人缴费，缴费标准目前设为每年100元、200元、300元、400元、500元5个档次，地方可以根据实际情况增设缴费档次；集体补助，有条件的村集体应当对参保人缴费给予补助，补助标准由村民委员会召开村民会议民主确定，鼓励其他经济组织、社会公益组织、个人为参保人缴费提供资助；政府补贴，政府对符合领取条件的参保人全额支付新农保基础养老金。

（3）新型农村社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。参加新型农村社会养老保险的农村居民，符合国家规定条件的，按月领取新型农村社会养老保险待遇。基础养老金。目前中央确定的基础养老金标准为每人每月55元，地方政府可以根据实际情况提高基础养老金标准；个人账户养老金。个人缴费，集体补助及其他经济组织、社会公益组织、个人对参保人缴费的资助，地方政府对参保人的缴费补贴，全部计入个人账户。个人账户储存额参考央行一年期存款利率计息。个人账户养老金的月计发标准为个人账户全部储存额除以139，与现行城镇职工基本养老保险个人账户养老金计发系数相同。参保人死亡的，个人账户中的资金余额，除政府补贴外，可以依法继承；政府补贴余额用于继续支付其他参保人的养老金。

（4）养老金待遇领取条件。年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的农村有户籍的老年人，可以按月领取养老金。新农保制度实施时，已年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的，不用缴费，可以按月领取基础养老金，但其符合参保条件的子女应当参保缴费；距领取年龄不足15年的，应按年缴费，也允许补缴，累计缴费不超过15年；距领取年龄超过15年的，应按年缴费，累计缴费不少于15年。

7.城镇居民社会养老

我国社会保险法第22条规定：“国家建立和完善城镇居民社会养老保险制度。省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施。”城镇居民社会养老保险是一些地方探索建立的由城镇非就业居民参加的一项社会养老保险制度。在制度模式上也是实行个人账户与基础养老金相结合，筹资方式实行个人缴费、集体补助与政府补贴相结合。目前城镇居民社会养老保险还不是一项成熟的社会保险制度，没有全国统一的制度安排。

15.2　医疗保险法律制度

医疗保险制度是一个国家或地区按照保险原则为解决有关公民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，它是社会保险制度的重要组成部分。

15.2.1　医疗保险概述

1.医疗保险的概念

医疗保险指根据立法规定，由国家或社会通过社会保险机构对法定范围内的人群，提供医疗服务或经济补偿、保障其基本医疗需求而建立的一种社会保险制度。

2.医疗保险的特征

（1）医疗保险待遇支付形式的间接实物补偿性。参保人员只有患病或受伤后才可享受医疗保险。尽管医疗保险是通过支付费用，补偿参保人员的经济损失来实现保障的，但参保人员最终获得的医疗给付的补偿形式，是医疗服务，而非现金。

（2）医疗保险待遇补偿方式的非定额补偿性。参保人员患病后就医机会均等，不受其经济和社会地位影响。但由于病情不同，每个参保人员所获得的经济补偿额并不相等，往往与享受者所缴纳的保险费无紧密关系，而与实际病情需要关系更大。因此，医疗保险对每个参保人员一般依据伤病的实际情况确定补偿金额，不采用定额补偿。这与其他社会保险项目实行定额现金给付，而对其最终用途没有明确限定的做法是明显不同的。

（3）疾病风险具有不可避免性、随机性和不可预知性。罹患疾病是人不可避免的，由于疾病的发生时间、类型、严重程度具有随机性和不可预测性，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的，不像其他社会保险项目，如养老保险或生育保险那样，是长期的、可预测的或一次性的。因此，在法律规定范围内的群体，无论患病与否，必须一律参加医疗保险，以有效分担不可预期的疾病风险、提高全社会的医疗保障能力。

（4）医疗服务消费具有不确定性和被动性。患者患病时每个人的实际医疗费用无法事先确定，支付多少不仅取决于疾病的实际情况，还有医疗处置手段、医疗服务提供者的行为甚至可能的道德风险等对医疗费用产生的影响。患者的医疗消费却是被动的，患者很难真正通过市场手段来选择医疗服务的内容和数量，也没有能力主动控制医疗费用的支出。

（5）医疗保险多方主体法律关系的复杂性。医疗保险涉及政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医疗机构和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系。

15.2.2　医疗保险的模式

1.国家（政府）医疗保险模式

国家（政府）医疗保险模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。英国、加拿大、瑞典等国家都实行此类保险制度。

国家医疗保险模式的特点是由政府直接管理医疗保险事业，覆盖的对象一般是本国的全体公民，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务，企业和个人基本没有经济负担。因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。同时，鼓励发展非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。该模式的缺陷是由于医疗服务的高度计划性，通常导致卫生资源的配置效率较低，医疗机构在运行上缺乏活力，医疗机构的服务提供效率也较低，往往居民对医疗服务的需求不能够得到满足，且供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。

2.社会医疗保险模式

社会医疗保险也称为投保资助型医疗保险模式，是国家通过立法的形式强制实施的，国家通过税收、预算、企业与劳动者以现金缴纳的形式建立医疗保险基金，当参保劳动者及其家属因病受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险方式。德国是世界上第一个建立该模式医疗保险制度的国家，目前，世界上有一百多个国家和地区实行了这种模式的医疗保险制度。

社会医疗保险的特点是采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员缴纳，按单位工资总额和个人收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴，实质上是个人收入的再分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济与稳定的目标。保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。政府并不直接出面管理社会医疗保险，而是由社会机构来执行。问题是随着人口老龄化速度的加快，年轻人与健康者为老年人支付的医疗费用逐渐增多，社会负担将会逐渐加重，而采用现收现付财务模式一般没有基金积累，不能解决医疗费用负担的代际转移问题。

3.商业医疗保险模式

商业医疗保险是将医疗保险作为特殊商品，由保险公司按市场法则自由经营，由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费的一种医疗保险项目。在医疗保险市场上，卖方是营利或非营利的医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主缴纳的保险费，政府财政一般不出资或补贴。美国是实施商业医疗保险的典型代表。

这种模式的特点是参保自由，灵活多样，政府仅负担老人和穷人等特殊群体的医疗保障。卫生服务机构以私立为主，大多数公民通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服务。经过多年的发展，美国已形成了以个人商业医疗保险为主，社会性的医疗保险为辅的多元化的医疗保险体系。但是，这种以营利为目的的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的群体参保，因而公平性较差；同时，造成卫生总费用失控。^[4]

4.储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险是强制储蓄保险的一种形式，它通过立法强制劳动者或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用。储蓄医疗保险制度这种模式以新加坡为代表，属于公积金制度的一个部分。

这种模式的特点在于：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为医疗保健基金；它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；实施保健基金计划，由政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民医疗保健费用的支付。该模式能比较有效地促使人们审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长，也由于采取储蓄为基础的做法，使得每一代人的医疗保健费用问题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题。

15.2.3　我国基本医疗保险制度

我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”，以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。

1.城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险，是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。目前城镇职工基本医疗保险较为成熟，形成了以基本医疗保险为主体、补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和社会医疗救助的多层次医疗保障体系。同时鼓励有能力的单位和个人参加商业医疗保险，这种“双保险”可使参保人医疗费用得到更多的补充，切实保障劳动者不同层次的医疗需求。

（1）基本原则。一是统账结合，实行社会统筹和个人账户相结合的原则。二是属地管理，所有单位（包括中央、军队和省属单位）及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

（2）覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（包括在职职工和退休人员），都要按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

（3）筹资标准。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。

（4）统筹基金与个人账户相结合的存取标准。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费，30%左右划入个人账户，其余部分作为社会医疗统筹基金。个人账户收入主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，个人账户的本金和利息归个人所有，但只能用于支付本人的医疗费。统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

统筹基金按照“以收定支，收支平衡”的原则，确定起付标准和最高支付限额，用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付，不足部分由个人自付；参保人员发生的符合规定的医疗费用超过起付标准（一般为当地职工年平均工资的10%，即起付线）、在最高支付限额（一般为当地职工年平均工资的4倍左右，即封顶线）之内的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定的比例；超过最高支付限额以上的医疗费用，不再由统筹基金支付，而是通过企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。

（5）医疗保险管理制度。基金管理。城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得挤占挪用。劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算安排，不得从基金中提取。

医疗服务管理。城镇职工基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围，由劳动保障部门会同其他部门制定相关标准和办法。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称三个目录。参保人员在三个目录规定的医疗服务项目范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。

就医管理。城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险的规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。

结算管理。统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前，各地实行有按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

（6）多层次的补充医疗保险。以基本医疗保险为主体，包括大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助在内的多层次医疗保障体系雏形初步建立。

大额医疗费用补助：为了解决最高支付限额以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工个人一般按每年60～100元的定额缴纳。资金由社会保险经办机构管理。补助资金按一定比例支付职工超出最高支付限额以上部分的医疗费用。

企业补充医疗保险：国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本，税前列支。

（7）特殊群体的医疗保险。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变，医疗费用实报实销按原资金渠道解决，支付确有困难的，同级人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾，现役军人享受军人免费医疗制度。

2.城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险制度，是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。

（1）基本原则。一是低水平起步。随着经济发展和群众收入水平的提高，可以逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。二是坚持个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，以个人缴费为主，政府给予适当补贴。三是明确中央和地方政府责任。中央定原则和政策，保证全国社会保障体系的统一。四是坚持统筹协调。统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，统筹考虑地区之间的平衡，统筹考虑新制度的出台对其他人群的影响，统筹考虑医疗保障体制和医药卫生体制的配套改革。

（2）覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大学生的医疗保障问题教育部、劳动保障部、财政部进行了专题研究，基本思路是参加城镇居民基本医疗保险，具体政策待进一步调研后报国务院批准。

（3）筹资标准。对城镇居民基本医疗保险，没有规定全国统一的筹资标准。城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于住院医疗和部分门诊大病费用。由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。从许多地区实践和测算的平均数值看，要保证基金支付比例在50%以上，筹资水平大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%左右。由于未成年人和成年人医疗消费需求的差异很大，因而筹资水平也不同。

（4）政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助，对城镇低保对象（成年人）、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。补助资金由中央财政和地方财政分担：中央财政对中西部地区所有参保居民普遍补助20元，对未成年的困难城镇居民再补助5元，对成年困难城镇居民再补助30元；对东部地区，中央财政参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。从2008年起，政府对参保居民的人均补助标准将由40元提高到80元，其中，中央财政对中西部地区的人均补助标准由20元提高到40元，对东部地区的补助标准也参照新农合的补助办法相应提高。

（5）管理制度。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理，居民参保实行属地管理。但有一些区别：在支付政策上，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于城镇职工医保而高于新农合，一般可以在50%～60%。有条件的地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。即划出部分资金，专项用于支付一般门诊费用。在基金管理上，城镇居民基本医疗保险基金同样要纳入社会保障基金财政专户统一管理，但要单独列账。在医疗服务管理上，与城镇职工基本医疗保险基本相同，但在服务项目管理上要补充少儿特殊用药，在就医管理上要增加儿童医院为定点医疗机构。

3.新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。

（1）覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。

（2）筹资标准。新型农村合作医疗的筹资水平约为年人均55元，原则上农民个人每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上相应提高缴费标准。鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持。

（3）政府补助。政府对所有参合农民给予不低于年人均40元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助20元，地方财政的资助额要不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起，财政补助对参保农民的补助标准将提高一倍。

（4）统筹层次。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，起步阶段可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。

（5）管理制度。新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。其中，住院费用的支付水平约为35%。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。新农合现由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。

15.3　失业保险法律制度

失业是指具有劳动能力和劳动愿望的劳动者没有工作或正在找工作的状态。失业保险是对因失业而没有生活来源或暂时中断生活来源的劳动者在法定期间内提供物质帮助和再就业服务的制度，它有利于失业人员的生存保障，有利于社会的和谐稳定，也有利于劳动力资源的优化配置。

15.3.1　失业保险概述

1.失业保险概念

失业保险，是国家和社会为有劳动能力也有劳动意愿，但暂时失去工作或新生劳动力中尚未找到工作、又没有其他收入来源的人提供基本生活保障，并通过职业培训、职业介绍等手段帮助其实现就业或再就业的社会保险制度。失业保险具有保障失业者基本生活的功能，对社会起到一定的稳定作用，是社会保险体系中的重要组成部分。

失业社会保险最早起源于比利时，为自愿性的保险，类似现在的失业救助。以立法形式确立的失业保险，首创于英国1911年的国民保险法中的失业保险，以后被大多数国家所采用，它分强制保险和任意保险。前者，由国家以法律的形式规定多种条件，如缴纳保险费的次数、非自愿失业等，对符合条件的失业者支付一定数额的保险金；后者，一般由公共团体对失业人员支付一定数额的保险金。失业保险法一般包括以下内容：失业保险的适用范围、享受条件、资金来源、待遇标准、管理机构及处理劳动争议的法律程序等。我国社会保险法第44～52条规定了失业保险的基本内容。

2.失业保险的特征

作为社会保险的一个重要组成部分，失业保险具有其本身的特征：

（1）特定权利性。享受失业保险不是以劳动者丧失劳动能力为前提条件，而是以职工就业后因各种原因而失去职业、中断收入为前提条件，它的对象只能是法定的失业职工，只要符合条件，都有享受失业保险待遇的权利。

（2）基本保障性。失业保险是以保障失业职工的基本生活需要为标准，其标准与社会经济发展状况、基金统筹情况相适应而不断调整。

（3）再就业目的性。失业保险不是单纯的经济救济和帮助，更重要的是通过职业培训、职业介绍、提高失业人员的竞争能力，为他们谋求职业创造条件，以便重新走上就业岗位。

（4）短期性。失业保险属于短期保险待遇，超过一定期限，如还没有找到工作，就改为社会救济。

15.3.2　失业保险的内容

1.失业保险的覆盖范围

随着社会保障事业的推进，各国的失业保险制度也在不断发展，其覆盖范围也由职工逐步扩大到公务员、季节工、临时工、农民工等。但由于受到一个国家或地区的经济发展水平、价值取向和历史传统等方面的影响，各国的失业保险覆盖范围也不尽相同。

我国社会保险法与《失业保险条例》将城镇所有企业、事业单位及其职工都纳入了失业保险的范围，并且规定各省级人民政府可以确定社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工、城镇有雇工的个体工商户及其雇工可否纳入失业保险范围。目前，公务员和参照公务员法管理的工作人员未纳入失业保险范围。

2.失业人员

失业人员，是指在规定的劳动年龄内、具有劳动能力、在调查期内无业并以某种方式寻找工作的人员。具体包括：16岁以上各类学校毕业或肄业的学生中，初次寻找工作但尚未找到工作者；企业宣告破产后尚未找到工作的人员；被企业终止、解除劳动合同后，尚未找到工作的人员；辞去原单位工作后尚未找到工作的人员；符合失业人员定义的其他人员。

失业人员中不包括：正在就读的学生和待学人员；在各种经济类型单位中从事临时性工作并获得劳动报酬的人员；已达到国家规定退休年龄而无业的人员；未达到退休年龄但已办理退休（含离休）、退职手续而无业的人员；个体劳动者及帮工；家务劳动者；尚有劳动能力但需特殊安排的残疾人；自愿失业人员及其他不符合失业人员定义的人员。

3.失业保险基金

失业保险基金是在国家法律或政府行政强制的保证下，从社会多方面集中的用于化解失业风险、限于特定投资、给予符合领取条件的失业者物资补偿的资金。

（1）资金来源。失业保险基金一般采取五种方式筹集：一是由雇主和雇员双方负担；二是由雇主和国家双方负担；三是由雇员和国家双方负担；四是由国家、雇员和雇主三方负担；五是全部由雇主负担。全部由雇主负担失业保险所需资金的国家，主要采取征收保险税的办法。目前只有个别国家采用，大多数国家采取的是征缴费用、建立基金的方式。

我国失业保险制度建立以来，一直实行基金制，在基金来源上由下列各项构成：一是城镇企业事业单位及其职工缴纳的失业保险费。二是失业保险基金的利息。三是财政补贴。四是依法纳入失业保险基金的其他资金。实践证明，基金制与我国经济发展水平是相适应的，可以为失业保险提供稳定的资金来源。

（2）缴费比例。各国失业保险的缴费比例不尽相同，如我国现行的失业保险的缴费比例是城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳，职工按照本人工资的1%缴纳。城镇企业事业单位招用的农民合同制工人本人不缴纳失业保险费。单位工资总额是指单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。个人工资是指由单位支付的劳动报酬，包括计时工资或计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资等，不包括其他来源的收入。

4.领取失业保险待遇的条件

领取失业保险金应具备如下条件：

（1）失业者必须在失业前参加了失业保险并履行了相应的缴费义务且达到规定最低期限。我国规定这个最低期限是所在单位和本人已按规定履行缴费义务满1年。

（2）非因本人意愿中断就业的。“非因本人意愿中断就业”是指下列人员：终止劳动合同的；被用人单位解除劳动合同的；被用人单位开除、除名和辞退的；因用人单位用工不当而依法与用人单位解除劳动合同的；自动离职而无充分理由者、因本人过失而被解除合同者，则不属于非自愿失业。

（3）已办理失业登记，并有求职要求。办理失业登记是为了掌握失业人员的基本情况，是为了确认其资格；失业者在失业后有就业的愿望并在失业后到职业介绍机构或失业保险机构进行求职登记、办理相关手续、接受职业培训或职业介绍。这是失业人员应尽的义务。

（4）处于法定劳动年龄并具有劳动能力。各国都对法定劳动年龄做了明确规定，我国规定是男性16～60岁，女性16～55岁。未达到法定劳动年龄者即使有过非法就业的经历，也无权享受失业保险待遇；超过法定劳动年龄仍继续工作的劳动者，应享受养老保险，但不享受失业保险。

只有同时满足以上条件的失业人员及时到失业保险经办机构办理失业保险金申领登记，经审核确认后，自办理登记之日起，按规定的数额和享受期限，按月领取失业保险金，并享受其他失业保险待遇。同时，失业人员在领取失业保险金期间符合城市居民最低生活保障条件的，按照规定享受城市居民最低生活保障待遇。国有企业下岗职工与再就业服务中心解除协议后，未实现再就业的，可申请享受失业保险待遇和城市居民最低生活保障待遇。

15.3.3　失业保险待遇

1.失业保险的支出项目

国家规定失业保险各项待遇支出可分为直接享受和间接享受两种。直接享受的待遇包括：按照失业前连续工作时间领取的不同期限的失业保险金，领取失业保险金期间的医疗补助金，领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金，供养配偶、直系亲属的抚恤费、救济费，为解决失业职工生活困难补助费等。失业保险金的标准由省级人民政府按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活保障标准的原则确定。医疗补助金的标准由省级人民政府规定，一般包括每月随失业保险金一同发放的门诊费和按规定比例报销的医疗费两部分。丧葬补助金和抚恤金的标准应参照当地职工的规定办理，一次性发放，如果死亡失业人员的遗属同时符合领取多个险种的丧葬补助金的条件时，只能自主选择一项保险基金的丧葬补助金。间接享受的待遇包括：职业培训费、扶持生产自救费、职业介绍费以及失业职工管理费等，可以给予补贴。职业培训和职业介绍补贴是为了鼓励和帮助失业人员尽快实现再就业而从失业保险基金中支付的费用，一般说来职业介绍的补贴支付给职业介绍机构，由他们为失业人员免费介绍职业，而职业培训的补贴的支付办法则不同，有些是直接发给失业人员、有些则是失业人员培训后报销，还有的是对培训失业人员的培训机构进行补贴。

2.领取失业保险待遇的期限

失业保险待遇根据失业人员失业前所在单位和本人累计缴费时间长短计算。具体规定为：累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月；累计缴费时间10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。确定累计缴费时间的原则：一是实行个人缴费前，按国家规定计算的工龄视同缴费年限，与《失业保险条例》发布后的缴费年限合并计算。二是失业人员重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，但领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不得超过24个月。

3.失业保险金停止支付的各种情况

依据我国社会保险法，停止领取失业保险金有5种情形：重新就业的；应征服兵役的；移居境外的；享受基本养老保险待遇的；无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的。

4.失业保险金的领取

失业保险金的领取遵循以下程序：一是用人单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明，告知其按照规定享受失业保险待遇的权利，并将失业人员的名单自终止或者解除劳动关系之日起7日内报社会保险经办机构备案。二是失业人员拿到本单位出具的终止或者解除劳动关系的证明后，应当先到当地规定的失业登记管理机构进行失业登记。之后，就可以到受理其原所在单位失业保险业务的经办机构办理失业保险金申领手续。失业人员应在终止或者解除劳动合同之日起60日内申领失业保险金。申领失业保险金时需要携带以下证明材料：本人身份证明，所在单位出具的终止或者解除劳动合同的证明，失业登记及求职证明，省级劳动保障行政部门规定的其他材料。三是领取失业保险金。失业人员在办理申领手续后的10日内，就会被经办机构告知审核结果。符合条件的，到经办机构取得单证，再凭单证到指定银行领取失业保险金。

5.失业保险关系的迁转

（1）企业事业单位失业保险关系的迁转。失业保险实行属地管理，企业事业单位应参加单位所在地的失业保险统筹。企业事业单位成建制跨统筹地区转移的，企业事业单位应当向原受理其失业保险业务的经办机构提出申请，由经办机构审核后开具转移证明，注明职工人数、参加失业保险有关情况等，由迁入地经办机构负责接续其失业保险关系。

（2）个人失业保险关系的迁转。分为两种情况：第一，职工失业保险关系的迁转。职工在职期间，个人跨统筹地区调动工作的，由转出地经办机构出具迁转证明，转入地经办机构负责接受，并为其办理继续参保的手续。在转出地工作期间的累计缴费年限应当与转入地工作期间的缴费年限合并计算，其已在转出地缴纳的失业保险费不划转。第二，失业人员失业保险关系的迁转。失业人员失业保险关系跨省、自治区、直辖市迁转的，迁出地经办机构应为其开具迁转证明，将所需费用随失业保险关系一并划转至迁入地经办机构，失业人员到迁入地经办机构领取失业保险金。划转的费用包括：失业保险金、医疗补助金和职业培训、职业介绍补贴，其中医疗补助金、职业培训和职业介绍补贴按失业人员应享受失业保险金总额的一半计算。在省、自治区范围内跨统筹地区迁转的，失业保险费用的处理由省级劳动保障行政部门规定。

15.4　工伤保险法律制度

工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分。劳动者的工伤保险权利是由国家宪法和劳动法给予根本保障的。我国社会保险法第33～43条规定了工伤保险的基本内容。这一基本法以国家法律的形式保障了工伤者及其亲属享受工伤保险待遇的权利。其与其他工伤保险的一系列法规、规章，共同构建了我国工伤保险制度。

15.4.1　工伤保险法律概述

1.工伤保险概念及参保范围

工伤保险又称职业伤害保险或工伤赔偿，是指劳动者因工伤致残或死亡，造成暂行或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属有权根据法律从国家或者社会获得物质帮助的社会保险制度。

我国社会保险法规定的职工参保范围包括：（1）企业，包括法人企业和非法人企业。（2）有雇工的个体工商户，即雇佣二至七名学徒或者帮工、在工商行政管理部门登记的自然人。（3）事业单位、社会团体、基金会和民办非企业单位。需要说明的是：由于工伤保险实行雇主责任制，由用人单位单方缴费，个人不缴费，因此未将灵活就业人员纳入工伤保险的覆盖范围。

2.工伤保险的特征

工伤保险作为社会保险的一个分支，有其不同于其他险种的固有特征：

（1）工伤保险费由雇主单方承担，雇员无需缴费。工伤保险制度实质是以社会资本赔付工伤职工，这也是工伤保险区别于其他社会保险项目的一个最突出的特征，雇主必须按照法律的规定向社会保险机构缴纳工伤保险费建立工伤保险基金，社会保险机构向工伤伤残者及工亡者遗属支付补偿费用，个人不需要缴纳保险费。由雇主单方缴纳保险费，是基于雇主是危险制造者和利益享有者而采取的一种公平均衡。我国社会保险法第33条规定“工伤保险实行用人单位单方缴费制度，用人单位为本单位职工缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费，职工在受到工伤事故伤害时由工伤保险基金为其支付相应的工伤保险待遇”。

（2）补偿、预防和康复相结合。工伤保险赔偿由法律直接确定赔偿项目及标准，用于弥补劳动者损失、兼顾劳动者劳动能力的康复，以不影响劳动者及其家属基本生活水平为准。工伤保险不但要保障劳动者的基本生活，还要根据其伤残程度提供经济补偿，其医疗待遇也比非因工负伤、患病的医疗待遇要高，它是对伤残、死亡者全过程的保障。工伤社会保险除了长期保障伤残人员的生活外，还要根据其伤残情况补偿因工受伤的经济损失，并对各级伤残者进行一次性的补偿。

（3）工伤保险的福利性。工伤社会保险的福利性体现在对伤残者、死亡者遗属全过程、长期的保障及工伤保险众多补偿项目。它要解决医疗期的工资、工伤医疗费、伤残待遇，死亡职工的丧葬、抚恤及供养直系亲属的生活待遇。在医疗期，除免费医疗外，还有工伤津贴、伙食补贴、护理津贴等。伤残者还有医疗职业康复、伤残重建、生活辅助器具、转业培训与就业等待遇。工伤社会保险给付条件最宽，享受工伤待遇不受年龄、工龄条件的限制，凡是因工伤残的，均给予相应待遇。

3.工伤保险的原则

（1）“无过失补偿”原则。劳动者因工作遭受事故伤害或患职业病，不管用人单位主观上有无过错，雇主和企业均有义务承担劳动者的工伤补偿责任，不受企业的破产或停业的影响；或即使雇员自身对工伤的发生有过失，也不能减少对雇员的补偿，不能适用民事侵权行为中“过失相抵”的原则。工伤保险津贴的给付以受伤害者在工伤事故发生之前的工资收入、家庭负担、伤残程度和受伤害性质等作为考虑的标准，不因责任问题而影响本人及其家属的正常经济生活，也不因需要查清事故的原因和责任，而延误伤残职工或工亡职工遗属迫切需要的经济补偿。当然无过错补偿是以被伤害劳动者的直接经济损失为限额，而不包括间接经济损失。

（2）因工伤残与非因工伤残区别对待原则。由于职业伤害与工作或职业有着直接的关系，因此，工伤保险待遇水平要明显高于因病或非因工伤亡的医疗待遇，而且享受条件也不受到年龄、性别、缴费期限等条件的限制。对因工和非因工的区分是建立工伤保险的前提和出发点。从1925年到1964年，国际劳工大会通过了许多公约和建议书，例如《工人事故赔偿公约》、《工人赔偿最低限度建议书》、《工人职业病赔偿公约》，以及1983年通过的《残疾人职业康复和就业公约》等。对工伤保险，许多国家有专项立法和法规给予保障。对非因工伤残的社会保险，则无单独立法，非因工伤残期间的保险待遇，往往视同疾病对待，叫做“病伤社会保险”，带有福利和救济的性质。非因工伤残社会保险的残废年金部分，在计算基础、计算方法、家属补助金等方面，多视同养老、遗属年金对待。

（3）工伤免责条款无效原则。工伤赔偿责任的给付不受当事人合意的限制，如果双方当事人事先约定劳动者受到工伤，用人单位不承担法律责任或约定用人单位可以低于法定标准承担工伤法律责任，均属无效约定。

15.4.2　工伤保险费率

国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。行业差别费率和行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定，报国务院批准后公布施行。

社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况，确定用人单位缴费费率。

1.行业差别费率

由于各行业在产业结构、生产类型、生产技术条件、管理水平等方面存在差异，表现出不同的职业伤害风险，为了体现保险费用公平负担，促使事故多的行业改进生产条件、提高生产技术、搞好安全生产，有必要实行差别费率制度。

按照《关于工伤保险费率问题的通知》，我国国民经济行业分为三类，分别确定不同的费率，平均缴费率原则上控制在职工工资总额的1%左右。一类行业属于风险较小行业，如金融保险、商业、餐饮业、邮电、广播等，基准费率为0.5%左右；二类行业为中等风险行业，如农林水利、一般制造业，基准费率为1%；三类行业为风险较大行业，如石油开采加工、矿山开采加工等，基准费率为2%左右。

2.用人单位内部浮动费率

在三类行业中，一类行业不浮动，二类和三类行业的用人单位可实行浮动费率，参考因素是用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，一至三年浮动一次。具体浮动办法是，在行业基准费率的基础上，可上下各浮动两档。上浮第一档为本行业基准费率的120%，第二档为150%；下浮第一档为本行业基准费率的80%，第二档为50%。

3.用人单位缴费费率的确定

由社保经办机构首先确定用人单位所属行业种类和基准费率，再根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率的情况确定用人单位内部的浮动费率档次，计算得出用人单位的缴费费率。

工伤发生率是指用人单位在某一段时间内，本单位职工发生工伤事故或者职业病的比例。工伤发生率越高、工伤保险基金使用越多，用人单位缴费就越多；工伤发生率越低、工伤保险基金使用越少，用人单位缴费越少。

4.工伤保险缴费基数和费率

（1）缴费基数。用人单位应当以本单位职工工资总额为缴费基数来缴纳工伤保险费。“本单位职工工资总额”，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，有两点需要强调：一是支付的对象是全部职工，包括农民工、临时工等建立了劳动关系的各种用工形式、用工期限的所有劳动者；二是工资的构成是劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。

（2）缴费费率。工伤保险缴费费率按照本法第三十四条的规定来确定。全国各行业工伤保险的费率幅度为0.5%～2.0%，原则上控制在1%左右。

15.4.3　工伤认定

1.工伤的概念和范围

（1）工伤又称为“职业伤害”、“工作伤害”，指劳动者在从事职业活动或者与职业责任有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。

职业病，是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

关于“工伤”的概念，1921年国际劳工大会通过的公约中对“工伤”的定义：“由于工作直接或间接引起的事故为工伤。”1964年第48届国际劳工大会也规定了工伤应将职业病和上下班交通事故包括在内。因此，当前国际上比较规范、通行的“工伤”定义包括两个方面的内容，即由工作引起并在工作过程中发生的事故伤害和职业病伤害。

我国现行的关于工伤认定的主要法律依据有《工伤保险条例》、《工伤认定办法》、《职业病防治法》、1987年11月由卫生部和劳动人事部等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，以及2002年4月卫生部、劳动和社会保障部发布的《职业病目录》等。

（2）工伤的范围

应当认定为工伤的七种情形：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

视同工伤的三种情形：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自残或者自杀；法律、行政法规规定的其他情形。

职业病包括如下10类：尘肺、职业性放射性疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物因素所致职业病、职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤以及其他职业病，共115种。^[5]

2.工伤的认定

（1）工伤认定的概念。工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害（或者患职业病）是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。

（2）工伤认定应当遵循的原则包括：工伤保险应以承担起社会责任作为工伤认定的出发点，只要没有证据否定其是工伤，在排除其他非工伤的情形下，就应认定为工伤；“因工作原因”为认定为工伤的核心^[6]；认定为工伤的情形在把握时应主要考虑是否因工作原因，视同工伤的情形在把握时应严格掌握法律的规定，在作出不得认定为工伤的决定时应有充分的证据。

（3）工伤认定的程序。工伤认定申请。申请工伤认定的主体和时限为：职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

申请工伤认定时应提交的材料包括：工伤认定申请表；与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定受理后，职工或者直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。

认定决定应当自作出之日起20日内以书面方式送达；送达对象包括工伤职工或其直系亲属和该职工所在单位，并抄送社会保险经办机构。

15.4.4　劳动能力鉴定

劳动能力鉴定，是指劳动者因遭受工伤事故或患职业病，经治疗伤情相对稳定后，由劳动能力鉴定委员会对其劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行等级鉴定的制度。劳动能力鉴定是工伤保险制度不可或缺的组成部分，是工伤职工享受工伤保险待遇的必经程序，是给予其保险待遇的前提和基础，也是确定工伤保险待遇标准的主要依据。

1.劳动能力鉴定机构

我国劳动能力鉴定机构分为两级：设区的市级劳动能力鉴定委员会和省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会，分别由省、自治区、直辖市和设区的市级劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件：具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；掌握劳动能力鉴定的相关知识；具有良好的职业品德。

2.劳动能力鉴定程序

劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

3.劳动能力鉴定的标准

《工伤保险条例》第22条规定：劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。^[7]

15.4.5　工伤保险待遇分担

工伤保险待遇的规定，不同国家、不同地区差别较大，随着时代的发展，也在不断变化。我国有关职工工伤保险待遇包括三类：一是从工伤保险基金中支付的项目；二是由用人单位支付的项目；三是其他承担情形。

1.从工伤保险基金中支付的项目

主要有九种项目：治疗工伤的医疗费用和康复费用；住院伙食补助费；到统筹地区以外就医的交通食宿费；安装配置伤残辅助器具所需费用；生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；劳动能力鉴定费。具体为以下内容：

（1）工伤医疗康复类待遇

①治疗工伤的医疗费用和康复费用，包括治疗工伤所需的挂号费、医疗费、药费、住院费等费用和进行康复性治疗的费用。但应注意以下事项：首先，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救；其次，治疗工伤的费用应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准；最后，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险的相关规定处理。②住院伙食补助费和异地就医的交通食宿费。职工治疗工伤需要住院的，由工伤保险基金按照规定发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费由工伤保险基金负担。③护理费。生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费，由工伤保险基金负担。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%和30%。④劳动能力鉴定费。劳动能力鉴定是职工配置辅助器具、享受生活护理费、延长停工留薪期、享受伤残待遇等的重要前提和必经程序，因此产生的劳动能力鉴定费也由工伤保险基金负担。

（2）辅助器具配置待遇

工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装矫形器、义肢、义眼、义齿和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

（3）伤残待遇

①一次性医疗补助金。职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的，该职工与用人单位解除或者终止劳动关系后，由工伤保险基金支付一次性医疗补助金。②一次性伤残补助金。职工因工致残并经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级的，按照伤残等级，从工伤保险基金中向职工支付一次性伤残补助金，其数额为规定月数的本人工资（指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的平均月缴费工资），并且是一次性支付。一次性伤残补助金根据伤残级别不同，分别为7～27个月的本人工资，一级伤残为27个月本人工资，二级伤残为25个月，三级伤残为23个月，四级伤残为21个月，五级伤残为18个月，六级为16个月，七级为13个月，八级为11个月，九级为9个月，十级为7个月。

③伤残津贴。工伤保险基金需要负担一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴，一至四级伤残又称为完全丧失劳动能力，对该类工伤职工，与用人单位保留劳动关系，退出工作岗位，由工伤保险基金按月支付伤残津贴，具体标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为85%，三级为80%，四级为75%。伤残津贴实际数额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。

关于伤残津贴和养老保险的关系，工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，符合领取基本养老保险待遇条件的，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。关于伤残津贴和医疗保险的关系，职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，继续缴纳基本医疗保险费。

（4）死亡待遇

①丧葬补助金。职工因工死亡的，伤残职工在停工留薪期内因工导致死亡的，一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属按照规定从工伤保险基金中领取丧葬补助金。丧葬补助金是安葬工亡职工、处理后事的必需费用。丧葬补助金按6个月的统筹地区上年度职工月平均工资的标准计发，计发对象是工亡职工的近亲属，一般包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。②供养亲属抚恤金。按照因公死亡职工生前本人工资的一定比例计发，计发对象是由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。具体标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于工亡职工生前的工资。该项待遇为长期待遇，一旦供养亲属具备、恢复能力或者死亡的，供养亲属抚恤金即停止发放。③因工死亡补助金。标准为按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计发，发放对象为工亡职工的近亲属，当有数个近亲属时，对于工伤职工生前对其尽了较多照顾义务的近亲属，应当予以照顾。

关于几种死亡待遇之间的关系需明确以下事项：首先，伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属仅享受丧葬补助金；其次，一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金；最后，职工死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能择一领取，不能同时享受。

2.由用人单位支付的项目

主要有三种项目：治疗工伤期间的工资福利；五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

（1）治疗工伤期间的工资福利

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，除享受工伤医疗待遇外，原工资福利待遇不变，由所在用人单位按月支付。停工留薪期应当根据伤情的具体情况来确定，一般不超过12个月。停工留薪期的长短，由已签订服务协议的治疗工伤的医疗机构提出意见，经劳动能力鉴定委员会确认。伤情严重或者情况特殊需要延长治疗期限的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原有的工资待遇，按照有关规定享受伤残待遇。

（2）五级、六级伤残职工伤残津贴

五级、六级伤残，一般称为大部分丧失劳动能力，对于该类工伤职工，保留其与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作，难以安排的，由用人单位按月发给伤残津贴，具体标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级为60%，并由用人单位按照规定为其缴纳各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

（3）一次性伤残就业补助金

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性伤残就业补助金；职工因工致残被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

3.其他承担情形

（1）伤残津贴与养老保险待遇的衔接

①工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。②伤残津贴与养老保险待遇的衔接，是对伤残等级为一至四级的工伤职工和五级、六级伤残职工中用人单位难以为其安排工作的工伤职工而言的。从功能区分来说，工伤保险保障的是工伤职工退休前的生活，而养老保险则保障他们退休后的生活。③工伤职工被鉴定为一至四级伤残后，只需继续缴纳基本医疗保险费，不再缴纳基本养老保险费，故缴费年限一般较短，对于基本养老保险待遇低于伤残津贴的差额部分，由工伤保险基金补足。对于五级、六级伤残的工伤职工，用人单位应当为其继续缴纳社会保险费，工伤职工继续参加各项社会保险，其中也包括基本养老保险，因此，这部分工伤职工达到退休年龄后理应按照基本养老保险制度的规定，领取基本养老保险待遇，停发伤残津贴。由于该部分工伤职工以伤残津贴为缴费基数缴纳基本养老保险，缴费一般比较少，相应养老保险待遇较低，若其退休后享受的基本养老保险待遇低于伤残津贴的，则由工伤保险基金补足差额。

（2）未依法缴纳工伤保险费的情形

①用人单位支付工伤保险待遇的责任。职工发生工伤后，若因用人单位未参保导致不能从工伤保险基金中享受工伤保险待遇，则由用人单位向其支付工伤保险待遇。②工伤保险先行支付制度。工伤保险先行支付制度，是指在工伤事故发生后，用人单位拒不支付或者无力支付未参保职工的工伤保险待遇时，由工伤保险基金先行支付，再由社保经办机构向用人单位追偿的制度。③工伤保险待遇的追偿。社保经办机构责令用人单位限期偿还工伤保险待遇，除需补缴欠缴数额外，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。逾期仍未偿还的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。社保经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨应偿还的工伤保险待遇。用人单位账户余额少于应偿数额的，社保经办机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期偿还协议。用人单位不偿还且未提供担保的，社保经办机构可以申请人民法院扣押、查封其价值相当于应偿数额的财产，以拍卖所得抵缴工伤保险待遇。

（3）第三人侵权造成工伤的情形

第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

4.停止享受工伤保险待遇的情形

工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：丧失享受待遇条件的；拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的。

（1）丧失享受待遇条件。工伤职工在享受工伤保险待遇期间情况发生变化，不再具备享受工伤保险待遇的条件，如劳动能力得以完全恢复的、生活已能够完全自理的、伤残等级有所变化的，即应当停止享受相应的工伤保险待遇。此外，工亡职工的亲属，在某些情形下，也会丧失享受有关待遇的条件，如享受抚恤金的工亡职工的子女达到了一定的年龄或就业的，受供养亲属死亡的，就会导致其丧失享受供养亲属抚恤金的待遇。（2）拒不接受劳动能力鉴定的。劳动能力鉴定结论是确定不同程度的补偿、合理调换工作岗位和恢复工作等的科学依据。如果工伤职工无正当理由，拒不接受劳动能力鉴定，一方面工伤保险待遇无法确定，另一方面也表明这些工伤职工并不愿意接受工伤保险制度提供的帮助，鉴于此，就不应再享受工伤保险待遇。（3）拒绝治疗。工伤职工有积极配合医疗救治的义务，若无正当理由拒绝治疗，就有悖于工伤保险促进职业康复的宗旨，拒绝治疗的不得再继续享受工伤保险待遇。

15.5　生育保险法律制度

为了人类的繁衍与社会生产力的再生产，国家必须制定专门的生育保险制度，以保护女性劳动者，保障她们在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健，弥补其由于家庭的生育计划和劳动时间产生冲突，给自己和家庭产生的经济损失。计划生育是我国的一项基本国策，鼓励计划生育也体现在社会保障的政策之中，其与生育保险紧密关联。

15.5.1　生育保险概述

1.生育保险概念

生育保险是国家通过立法，对怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供生活保障和物质帮助的一种社会保险制度。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。我国生育保险的主要法律依据包括：《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《企业职工生育保险试行办法》、《女职工劳动保护规定》等。

2.生育保险的主要特点

（1）享受生育保险的对象主要是女职工，因而待遇享受人群相对比较窄。随着社会进步和经济发展，有些地区允许在女职工生育后，给予配偶一定假期以照顾妻子，并发给假期工资；还有些地区为男职工的配偶提供经济补助。

（2）待遇享受条件各国不一致。有些国家要求享受者有参保记录、工作年限、本国公民身份等方面的要求。我国生育保险要求享受对象必须是合法婚姻者，即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续，并符合国家计划生育政策等。

（3）无论女职工将来的妊娠后果如何，均可以按照规定得到补偿。也就是说无论胎儿存活与否，产妇均享受有关待遇，并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况。

（4）生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与修养、保健与锻炼的关系，使她们能够顺利度过生育期。分娩属于自然现象，正常情况下不需要特殊治疗。

（5）产假有固定要求。产假要根据生育期安排，分产前和产后。产前假期不能提前或推迟使用。产假也必须在生育期间享受，不能积攒到其他时间享用。

（6）生育保险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴，一般为生育女职工的原工资水平。另外，在我国职工个人不缴纳生育保险费，而是由参保单位按照其工资总额的一定比例缴纳。

3.生育保险的作用

生育保险是为了维护女职工的基本权益，减少和解决女职工在孕产期以及流产期间因生理特点造成的特殊困难，使她们在生育和流产期间得到必要的经济收入和医疗照顾，保障她们及时恢复健康，回到工作岗位。其主要作用有以下几个方面：

（1）实行生育保险是对妇女生育价值的认可。妇女生育是社会发展的需要，她们为家庭传宗接代的同时，也为对社会劳动力的生产与再生产付出了努力，应当得到社会的补偿。在市场经济条件下，实行生育费用社会统筹和社会化管理服务，对于均衡企业负担、改善妇女就业环境、切实保障女职工生育期间的基本权益，发挥了重要作用。因此对妇女生育权益的保护，被大多数国家接受和给予政策上支持。目前世界上有130多个国家通过立法保护妇女生育的合法权益。

（2）实行生育保险是对女职工基本生活的保障。女职工在生育期间离开工作岗位，不能正常工作。国家通过制定相关政策保障她们离开工作岗位期间享受有关待遇。其中包括生育津贴、医疗服务以及孕期不能坚持正常工作时，给予的特殊保护政策。在生活保障和健康保障两方面为孕妇的顺利分娩创造了有利条件。

（3）实行生育保险是提高人口素质的需要。妇女生育体力消耗大，需要充分休息和补充营养。生育保险为她们提供了基本工资，使她们的生活水平没有因为离开工作岗位而降低，同时为她们提供医疗服务项目，包括产期检查，为产期保健指导等，为胎儿的正常生长进行监测。对于在妊娠期间患病或接触有毒有害物质的妇女，做必要的检查。如发现畸形儿，可以及早中止妊娠。对于在孕期出现异常现象的妇女，进行重点保护和治疗。这些医疗服务促进了计划生育、优生优育，保证了胎儿的正常生长，提高了人口质量。

15.5.2　生育保险参保范围和缴费

1.生育保险的覆盖范围

目前，我国生育保险实行两种制度并存：一是新中国成立初期延续下来的传统生育保险制度，其法律依据是1988年的《女职工劳动保护规定》以及劳动部《关于女职工生育待遇若干问题的通知》，覆盖范围包括国家机关、人民团体、企业和事业单位，由女职工所在单位负担生育女职工的产假工资和生育医疗费；二是生育保险社会统筹制度，根据劳动部《企业职工生育保险试行办法》规定，覆盖范围包括城镇企业及其职工，参加生育保险社会统筹的用人单位，应向当地社保经办机构缴纳生育保险费，职工个人不缴费。参保单位女职工生育或流产后，其生育津贴和生育医疗费以及女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费由生育保险基金支付。

2.生育保险费的缴纳

生育保险根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社保经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险费的提取比例由当地政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的1%。企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列入企业管理费用。

15.5.3　生育保险待遇

通常生育保险提供的范围、条件和标准主要根据本国的经济实力而确定。生育保险提供的生活保障和物质帮助一般由现金补助和实物供给两部分组成。现金补助主要是指给予生育妇女发放的生育津贴，有些国家还包括一次性现金补助或家庭津贴；实物供给主要是指提供必要的医疗保健、医疗服务以及孕妇、婴儿需要的生活用品等。我国社会保险法规定用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

1.享受生育保险待遇的范围

享受生育保险待遇的范围包括参保的职工以及参保职工的未就业配偶。

2.生育保险待遇的内容

（1）生育医疗费用，包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费。

（2）生育津贴，是指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。在实行生育保险社会统筹的地区，由生育保险基金按本单位上年度职工月平均工资的标准支付，支付期限一般与产假期限相一致，不少于90天。

本章小结

美国总统罗斯福说过，民主社会有四种自由是不能随意被剥夺的，即：言论自由、信仰自由、免于匮乏的自由和免于恐惧的自由。《公民权利和政治权利国际公约》在序言部分开宗明义地阐明各国缔约的目的，就是为了“实现自由人类享有公民及政治自由和免于恐惧和匮乏的自由的理想”。社会保险就是实现公民“免于匮乏的自由”的保证，在物质上保障“不具备特权等级身份的国民能过上像人一样的生活”，这是国家（政府）对公民的承诺，也是公民的基本权利。二战以来世界各国社会保险所包含的项目、保障的对象及保障水平，是与各个国家的政治、经济和社会文化紧密结合在一起的，但是给全体公民提供尽可能广泛的保障是各国政府共同的目标。在我国，社会保险包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险5个项目。国家依法建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、失业、疾病、工伤、生育时获得帮助和经济补偿，保障他们的基本生活和基本医疗。社会保险是国家对劳动者履行的责任，它具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点，对于保障广大劳动者的合法权益，维护社会安定，促进社会经济发展具有重要作用。

关键术语

社会保险　　养老保险　　医疗保险　　失业保险　　工伤保险

生育保险

思考题

1.试比较基本养老保险与企业补充养老保险的区别。

2.试评析几种不同类型养老保险制度的优劣。

3.医疗保险有哪些主要特点？

4.医疗保险应遵守哪些原则？

5.失业保险的领取条件是什么？

6.工伤保险应遵守哪些原则？

7.如何理解工伤的范围？

8.国家规定的生育待遇主要有哪些？

【注释】

[1]参见刘青.明确赡养义务的个人与国家责任［J］.唯实2009（3）：78-82.

[2]“基本养老保险目标替代率”是指退休后养老金的平均水平与在职期间的平均收入间的比率。

[3]2009年9月，国务院出台《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，引导农村居民普遍参保。

[4]2010年3月23日，美国总统奥巴马签署了医疗保险改革法案。在此之前，全美约4600万人没有医保，医疗保险改革法案将使其中3200万人获保，从而使美国的医疗保险覆盖率从85%升至95%，美国朝着全民医保迈出了一大步。

[5]具体内容请参见卫生部、劳动和社会保障部2002年4月发布的《职业病目录》。

[6]工作原因。因工作原因受到事故伤害，是指职工为履行工作职责、完成工作任务而受到事故伤害，这是最为普遍的工伤情形。工作时间、工作地点和工作原因是工伤认定的三个基本要素，即“三工原则”。

[7]具体内容请参见2006年11月国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布、2007年5月1日起实施的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T16180—2006）。