医疗事故争议案件中的举证责任倒置

案例二:医疗事故争议案件中的举证责任倒置——“龙凤胎”脑瘫争议案

【案情与审判】

1998年2月23日孕妇范某某(36岁)，因高危妊娠、妊娠合并心律失常、急性胃肠炎、乙肝、贫血等症，在距预产期还有45天时就住进某人民医院妇产科待产。范某某既往有流产史，从未正常生育。住院期间经积极治疗许多症状被控制，但仍出现频繁心悸、胸闷、呼吸困难。鉴于孕妇的身体状况，专家们认为范某某因心脏病不能继续妊娠，为保母婴平安，决定提前终止妊娠。经家属签字同意后。于1998年3月18日行剖腹产术，分娩出一男一女未足月的双胞胎(俗称“龙凤胎”，男孩取名为大×、女孩为小×)。阿氏评分为10分，产后发现胎盘提前老化，钙化面积达1/3。

3月19日，气温陡降并下起了雪。尽管妇产科病房内有中央空调，室温保持在21度，但为保险起见，大×、小×被放入了妇产科婴儿特护室喂养，大×与小×身穿棉袄、外置棉被放入温箱。3月19日晚21时30分左右，该双胞胎的父亲龚某某与值班室护士均发现温箱断电。值班护士立即接通电源开关，温箱恢复工作，大约过了十分钟，龚某某与值班护士又一次发现断电，值班护士用手按住电源开关，并将另一温箱电源接通，待另一温箱温度调好后，将双胞胎移至另一温箱中。3月20日清晨6时30分，龚某某发现温箱指示灯熄灭，躺在温箱里的大×情况异常，脸色发青，额头发烫。两婴儿被迅速送往新生儿科进行抢救。大×高烧达41摄氏度，小×体温正常。大×送儿科后半小时体温即降到38度。第二天体温正常，双肺罗音也随之消失。

4月18日，医院医疗事故鉴定委员会对此案进行分析，认为院方在护理患儿过程中有疏忽之处，没有及时发现温箱断电，鉴定此案属于医疗差错。并于4月21日与龚某某达成了如下协议:(1)医院愿退还范某某在产科的全部住院费用16715.55元;(2)大×、小×转入新生儿科的住院医疗费用(包括自购的白蛋白费用)6800元，由医院全额退还;(3)从院长基金中提取1万元补偿给患方;(4)大×、小×今后出现病症，经专家确诊若属此次事件造成的后遗症，医院负责专家确诊费、诊治费和作相应的赔偿;(5)大×、小×不定期免费来医院作保健咨询检查，医院负责接待。协议书双方签字后生效，对双方都具有约束力。4月22日，大×出院诊断为:l.新生儿肺炎;2.新生儿超高热并颅内高压;3.早产儿生活力低下。

4月28日，经专家会诊，核磁共振报告显示大ד髓鞘化过程较迟缓”。小×为“脑白质髓鞘化进程形成较迟，胼胝体发育不良”。由于孩子太小，专家们表示不急于下明确诊断。5月5日，由人民医院联系，大×、小×转入某儿童医院治疗。某儿童医院确诊为，脑发育不良、急性上感、急性支气管炎、脑性瘫痪。

双方因赔偿数额不能达成一致，为防止与患儿家属继续发生争议，医院还出钱劝其向法院起诉，1998年12月30日，某市中级人民法院公开开庭审理此案，原告先是向医院提出了500万元的赔偿要求，在诉讼中又将赔偿标的增加到667万元。在审理期间，合议庭委托本法院法医室对婴儿的病情、伤残等级，今后的治疗、康复、护理等费用进行鉴定，结论为大×属重度脑瘫，小×属轻中脑瘫，大×、小×今后的医疗康复费用(按某地区男平均寿命70岁、女性73岁计算)总计2528560元，小×是否终身需要护理，目前不好确定。

1999年6月14日，一审判决书认为，某人民医院的医护人员在护理大×、小×两婴儿过程中，工作严重不负责任，二次发现温箱断电，均未采取有效措施，致使两婴儿受凉后发生高热，脑内缺氧窒息，以致留下严重的脑瘫后遗症。被告行为给原告及其父母造成了巨大的经济损失和精神伤害。判决:由被告某人民医院赔偿大×、小×医疗费及精神损失费等共计人民币3833849.55元。

一审判决后，原、被告双方均不服，于6月17日在同一天向某高级人民法院提起上诉。某高级人民法院针对上诉人某人民医院提出的上诉理由，对本案的审判程序及事实作了如下认定:

一、对一审受案程序是否合法的认定:本院认为，最高人民法院(行)函［1989］63号复函的规定向医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定不是当事人提起民事诉讼的必经程序。上诉人双胞胎婴儿以在上诉人某人民医院医疗过程中身体受到损害为由向人民法院提起民事诉讼，请求判令某人民医院赔偿经济损失，符合人民法院受理案件的条件。一审法院受理该案符合法律规定。

二、对上诉人某人民医院温箱断电与上诉人双胞胎婴儿脑性瘫痪有无因果关系的认定:本院认为，医院给予双胞胎婴儿作的阿氏评分10分，说明双胞胎婴儿出生时的心率、呼吸、肌张力、反射及皮肤颜色5项体征是正常的。某人民医院医护人员在实施护理中，未能及时发现温箱断电，致使大×受凉、窒息、高烧，小×亦受凉、窒息，均被送新生儿科抢救。该双胞胎婴儿出现脑瘫症状后，某人民医院组织本院医疗事故技术鉴定委员会的专家进行讨论，认为此病案属于医疗差错。在此基础上，双方于1998年4月21日达成书面协议，确认本例为医疗差错，医院愿意承担赔偿责任。二审期间，本院先后咨询了国内有关小儿脑瘫方面专家、教授，均认为从双胞胎婴儿的病案资料看，不能排除温箱断电是否与双胞胎婴儿患脑瘫有关联的后天因素。而要准确地鉴定单个病案的致病原因，目前的科学技术水平还不能达到。因此，某人民医院在没有证据证实该双胞胎婴儿的脑性瘫痪属先天性因素造成的情况下，根据我国民法的过错责任原则，某人民医院应对自己的医疗差错所造成的损害后果承担民事责任。

三、对一审法院认定的赔偿范围及数额是否符合法律规定的认定:本院认为，根据最高人民法院1992年3月24日《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》关于应当依照民法通则、医疗事故处理办法，参照地方实施细则的有关规定，根据具体情况，依照《民法通则》第119条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、误工减少的收入、残疾者生活补助费用”的规定，人身损害赔偿应当按照实际损失确定，参照《某省道路交通事故处理办法》中有关赔偿额度及赔偿年限的规定处理。本院依据上述法律规定，对一审判决确定的赔偿范围及数额进行了核实，后续康复治疗费(从1999年4月起计)一审鉴定结论为2528560元，其中对双胞胎婴儿8～18岁的康复治疗费用16×30×66×2式计算为792000元有误，应为633600元，故双胞胎的后续康复治疗费为2370160元(大×、小×各1185080元)。某人民医院已支付两婴儿自1998年5月至1999年3月底在某市儿童医院治疗费109549.55元、伤残补助费各为58400元(依据1998年某省道路交通事故处理办法，每人每天8元补助20年);康复住院伙食补助费各为47450元(根据法医鉴定双胞胎婴儿需住院10年，依据1998年某省道路交通事故处理办法，每人每天补助13元)。对于护理费用，一审法院参照某地区人均寿命男为70岁、女为73岁确定护理年限无法律依据，可参照1991年9月22日国务院《道路交通事故处理办法》对被抚养人生活费的补偿期限，即对无劳动能力的人抚养年限为20年的有关规定，变更大×护理费按20年计，每天8元，计58400元、小×护理费20年每天5元计36500元;对误工费的认定，由于双胞胎婴儿属无民事行为能力人，不存在误工，一审判决支付其父母因护理产生的误工损失与护理费用重复计算，应予扣减;对于住宿费、交通费，一审法院判令某人民医院支付双胞胎婴儿到北京、佳木斯作定期检查费用的法律依据不足，可按市内交通费标准给予双胞胎婴儿各补偿1万元。对于精神损失费，一审法院判决医院支付两婴儿各20万元过高，改判补偿精神损失费每人5万元。

综上所述，本院认为:公民生命健康权受法律保护。医疗部门在为患者治疗疾病的过程中，应当履行社会义务和承担法律责任。根据《民法通则》第98条的规定，上诉人双胞胎婴儿对自己的生命安全和身体的生理机能及心理状态的健康依法享有保护权，上诉人某人民医院的医疗差错行为构成了本案的医疗人身损害赔偿纠纷。

1.某人民医院与双胞胎婴儿的法定代理人在某人民医院护理双胞胎婴儿的医疗差错发生后，达成了书面协议。

2.一审法院根据有效协议确定的赔偿原则，测算出具体赔偿数额并无不当。

3.上诉某人民医院在诉讼过程中，认为双胞胎婴儿的脑瘫不是其温箱断电造成，而是由于双胞胎自身的先天性原因造成的，并申请对病因进行鉴定。此主张既是对某人民医院医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论的否认，亦是对双方原已达成并已实际履行的有效协议的反悔。此行为违反了诚实信用原则，本院不予支持。依据《民事诉讼法》第64条的规定:“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”上诉人某人民医院在一、二审诉讼过程中，没有举出能够证明双胞胎婴儿的脑瘫是由先天因素造成的确凿证据，其应承担举证不能的法律后果。上诉人某人民医院的过错是客观存在的，且不能排除其过错行为与双胞胎婴儿脑瘫之间产生的因果关系，上诉人某人民医院的主张没有事实及法律依据，本院不予支持。

4.一审法院确定赔偿数额中的计算有误部分，本院予以纠正。上诉人双胞胎婴儿上诉称一审判决支付的赔偿数额过低的上诉理由不能成立，其请求不予支持。上诉人某人民医院上诉称一审判决赔偿数额过高理由成立，应予支持。但上诉称判决结果会对社会造成危害的主张没有事实及法律依据。

据此，经本院审判委员会讨论决定，依照《民事诉讼法》第153条第1款第(三)项之规定判决如下:变更某市中级人民法院民事判决为:某人民医院于本判决生效后15日内支付大×后续治疗康复费(1999年4月之后)、护理费、住院伙食补助费及精神损失费计人民币1464104.78元;支付小×后续治疗康复费(1999年4月之后)护理费、住院伙食补助费及精神损失费计人民币1442204.78元(上述款项已先予执行的30万元在1999年4月以前在某儿童医院的住院费用109549.55元亦应冲减)，以上共计赔偿2906309.56元。

一审案件受理费按一审判决执行，二审案件受理费28510元，由原告被告各承担14255元。⁽¹⁾

【法律焦点】

本案中，对于大×、小×的脑瘫是由于先天因素造成还是医疗过失行为造成，应由谁承担举证责任?

【案例评析】

本案判决的赔偿金额创下了国内医疗损害赔偿争议案件赔偿金额的最高记录，曾在全国引起轰动和震惊。

本案另一个值得关注的关键是，该案判决首次在医疗损害赔偿争议中采纳了举证倒置规则，这可以被看作是一次有益的创新。该规则被2001年12月6日的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》所确认。所谓举证责任倒置，在特殊的案件中，把原告承担的举证责任倒置到被告一方，如被告不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。举证责任倒置不能从肯定主张成立的角度进行证明，而是只能从否定该主张事实或其部分要件成立的角度进行证明，也就是要用否定方式否定权利的存在。

根据《民法通则》、《医疗事故处理办法》的规定，医疗侵权行为民事责任的确定，应当具备一般侵权行为的四个构成要件:医疗行为的违法性，有损害后果，医疗过失行为与损害后果之间有因果关系，医疗机构有过错。法院在审理因医疗行为引起的侵权诉讼时，也必须确认以上事实的存在。对于“损害后果”的证明较为容易，而对于“医方过错及医疗行为与损害事实之间有因果关系”，对一般患者而言，则较难证明，因为医疗工作的特性，医方在技术、信息上居于主导地位，而“因果关系”的判明更需要专业人员运用专业知识和技能才能进行，普通患者无法证明作为专家的医务人员的过错与侵权因果关系之有无。鉴于此，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，“(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这是司法审判根据医疗事故争议案件中医患双方所处的信息、技术不对称的地位，设立的证据制度，希望通过举证责任的倒置，更好地体现公平原则和诚实信用原则。

这个条文包含以下涵义:

第一，举证责任由医疗机构承担。在医疗损害侵权诉讼中，运用的是过错归责原则。举证责任由医疗机构承担，也就意味着，患方当事人提起诉讼，只要证明与相关医院有看病的关系，有损害事实，有损害行为即可;而医院要去证明所谓的损害行为与损害事实之间无因果关系，以及医院并无过错，如果不能举证或举证不足以证明上述两点，医院就要承担医疗损害侵权责任。

第二，“过错”的内容。实际上包含了主观过错和违法行为两个要件，与《民事通则》第一百零六条的过错概念相符。过错是指行为人对自己实施的行为及其结果所持的心理态度。在医疗损害侵权中过错以过失的形态出现。过失的过错即医务人员应当预见自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见自己的行为可能导致病人出现不良后果，但轻信能够避免，以致发生这种后果的心理态度。违法行为就是违反相关法律、法规、规章、制度，诊疗常规，操作规程等等的行为。

第三，“不存在医疗过错”的内容。即医疗机构证明其在医疗过程中，没有违反法律规定(对法律应作广义理解)，没有违反诊疗护理常规，不存在过失。

第四，“医疗行为与损害后果之间不存在因果关系”的内容。即指患者健康或生命受损的事实与医院的医疗行为间没有因果关系，这往往通过各种形式的鉴定来确认。

《若干规定》对医疗侵权诉讼实行举证责任倒置，让医院就没有过错和没有因果关系举证，强化医疗机构的举证义务。这是因为医患双方在实力上的显著差异，医疗技术、信息上的不对称，决定了医患双方处于事实上的不平等地位。如果程序上再让患者处于不利地位，这无益于维护患者的正当利益。学术界早已主张医疗过错侵权诉讼应实行举证责任倒置的证明规则和过错推定的归责原则。近年来，审判实践上也有以此判案的先例，新规则正是理论和实践的规范化总结。而且，患者在风险治疗状态中往往处于意识昏迷状态，并且患者不懂医，相反，医师掌握医疗主动权，更接近证据。

新的举证责任分配规则实施后，意味着医疗机构将分担部分医疗风险，特别是损害原因无法查明的那部分医疗风险将由医疗机构承担，因为在损害原因不明、都不能举证的情况下，举证不能即败诉，谁举证谁不利。而按原来的谁主张谁举证的规则，这样的医疗风险，法院一般判定由患者自己承担。从司法实践的角度来看，损害原因无法查明的讼案是少见的，故将这部分医疗风险转移给医疗机构承担，符合依法保护弱势群体的理念，是实现社会公平的具体途径。但这也对医院提出新的要求，要求医疗机构要增强证据意识，平时注意医疗证据的收集与保全。

本案中，大×、小×出生时，医院给予的婴儿阿氏评分为10分，说明双胞胎婴儿出生时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征是正常的。某人民医院的医护人员在实施一级护理中，未按护理要求实施护理，未能及时发现温箱断电，致使大双受凉、窒息、高烧，小×也受惊、窒息，均被送至新生儿科抢救。该双胞胎出现脑瘫症状后，医院医疗事故鉴定委员会认为此病案属于医疗差错，双方达成赔偿协议。二审期间，医院虽然承认“龙凤胎”脑瘫是事实，也承认温箱断电，但认为二者之间没有因果关系，但并不能举出证据充分证明温箱断电与婴儿脑瘫之间无因果关系，而与先天遗传有因果关系。为此，二审法院先后咨询国内小儿脑瘫方面的专家，专家们认为:“从双胞胎婴儿的病案资料看，不能排除温箱断电是与双胞胎婴儿患病有关的后天因素，而要准确鉴定单个病案的致病原因，目前的科学技术水平还不能达到。”于是，法院采取了举证责任倒置的举证制度，“大×、小×的脑瘫是由先天因素造成，婴儿脑瘫与温箱断电之间没有因果关系”这一主张应由某人民医院承担举证责任，而某人民医院既然不能举证，则应承担败诉的法律后果。最后，法院认定，某人民医院应对自己的医疗差错所造成的损害后果承担民事责任。

(赵伟华)