病历和鉴定结论的证据效力及各种证据证明力的大小

二、病历和鉴定结论的证据效力及各种证据证明力的大小

(一)病历的证据效力

1.病历的证据属性。病历包括门(急)诊病历和住院病历。一份客观、完整的病历是患者住院期间全部病情变化及诊断治疗过程的记录，是医护人员检查分析、诊断用药、手术治疗等医疗活动的记录，在处理争议或诉讼中是重要的书证。病历具有据以实施鉴定、判别是非、明确责任、解决争议等法律意义上的证据属性。

2.病历是原始书证。民事诉讼的证据在学理上按照证据的来源，分为原始证据和派生证据，原始证据是直接来源于案件客观事实的证据。病历不仅直接产生于医疗活动之中，是来自临床的第一手资料，而且国家卫生部要求病历的书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，因抢救急危患者未能书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内，据实补记，并加以注明。由此可见病历具有较强的可靠性。

3.病历是有完全证明力的证据，且其证明力一般大于其他证据。病历直接来源于临床，是医疗过程的原始记录。所以，属于原始证据和直接证据的范畴。病历也称病案，属于医学档案的范畴。根据最佳证据规则，原始证据的证明力一般大于传来证据;直接证据的证明力一般大于间接证据;物证、档案、鉴定结论，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言。因此，医疗机构出具的原始病历是具有完全证明力的证据。它能真实地证明医患之间的服务合同关系，能证明院方的医疗行为有无过失，能证明患方的原因延误诊疗导致的不良后果，能证明院方履行了告知义务，能证明院方有无其他违法行为。⁽⁹⁾

4.病历是医疗事故鉴定必需的材料，医疗争议的当事人申请医疗事故鉴定的，医疗机构须向医学会提交医疗事故病历。病历也是计算损害赔偿金额的依据之一。

(二)鉴定结论的证据效力

1.鉴定结论的证据属性。鉴定结论是一类独立的证据，这类证据是实物证据和言词证据的扩展和延伸，是从其他证据中派生出来的证据，它不是以实物或事实本身的存在与否及其形式来证明案件事实，而是通过科学技术手段揭示其所蕴含的信息特征来证明其与案件事实的联系。鉴定结论虽然具有书面形式，但是其实质是鉴定人就案件中某些专门性问题进行鉴定后所作出的判断。因此，鉴定结论在证据学理论分类上属于人证或言词证据。而言词证据则常常受陈述者主观和客观因素的影响，因此特别需要对影响其判断可靠性的各种因素进行审查。

2.鉴定结论作为一种特殊证据具有重要的诉讼功能，主要表现在:(1)它是法官借以查明事实、依法裁判的重要依据。在医疗事故争议的诉讼中，法官熟悉法律，具有司法经验，但对于与待证事实有关的医学专门性知识和技能并不一定全都通晓，有许多与待证事实有关的重要案件事实必须借助于鉴定结论才能予以认证。(2)它是在诉讼中鉴别、判断其他有关证据的真伪及其证据力强弱的特殊手段。在同一案件中，往往有几种证据形式，如物证、书证等。这些实物证据与案件是否具有关联性，能否成为认定案件的证据，除辨认外，主要靠鉴定结论来鉴别、确定。同时，书证的真伪也常常需要通过鉴定来确定。因此鉴定结论具有不可替代的作用。

3.鉴定结论具有特殊的客观真实性，也包含着失真的可能性，只有在被查证属实后才能作为定案根据。因为司法鉴定是运用专门知识或经验对案件中所涉及的专门性事实问题进行检验、鉴别和判断的一种证明活动，是一种在科学实验基础上的主观认识活动，所以司法鉴定结论也就不是对客观事实的直接反映，而是间接通过各种鉴定材料对客观事实的反映，是通过检验、分析后得出的判断结果，而这种判断结果，只是一种拟制事实。司法鉴定结论仅仅是法定证据的一种表现形式，它并不具有当然的证明能力和诉讼能力。

4.鉴定结论的证明能力并不当然优于其他证据，更不是判案的惟一依据。尽管鉴定结论常被作为审查、核实或鉴别其他证据的手段，如分辨、鉴别书证、物证和视听资料等的真伪程度，以及证实、辨明当事人的陈述和证人证言的真实性和可靠性等，但不能认为鉴定结论在证据证明力上就当然优于其他证据。不少患方在处理与医院的事故争议时，常常将希望寄托在医疗事故鉴定上，也有不少医疗机构认为鉴定结论最具法律效力，是科学法官。这种观点在理论上是错误的，在实践上是有害的。因为鉴定结论仅仅是法定证据的一种形式，不是判案的惟一依据。在医疗事故争议诉讼中，各种形式的证据尽管种类不同，但是它们都在运用的范围内发挥着不可替代的作用。处于中立地位的鉴定人作出的鉴定结论是与其他证据并列的、证据地位相当的证据。同时鉴定结论也不是法院立案的前置条件。

(三)各种证据证明力的大小

如果当事人所举证据符合法律规定的形式要件和实质要件，其来源合法，应当是有证明力的证据。在书证、物证、勘验笔录、鉴定结论、证人证言等各种证据里，哪一种证据更加有效，哪一种证据次之，如果各种证据之间出现矛盾怎么办?医疗事故争议诉讼中的证据也是有证明力大小之分的。而证据的采信也是依据证明力的大小来决定采信程度的。为解决采信的次序问题，最高人民法院的《证据规定》第77条、第78条对此作了相应的规定，具有较强的可操作性。

1.数个证据对同一事实的证明力的认证原则

在对证据进行审核认证过程中，如果发现证明同一事实的数个证据，其证明竞争力一般可以按照以下情形分别认定:

(1)国家机关以及职能部门依职权制作的公文文书优于其他书证。这是由书证的制作人的社会地位的不同所造成的难以否定的客观差别，也是对相关机关依据履行职务行为结果的肯定。

(2)鉴定结论、现场笔录、勘验笔录、档案材料以及经过公证或者登记的书证优于其他书证、视听资料和证人证言。

(3)原件、原物优于复制件、复制品。

(4)法定鉴定部门的鉴定结论优于其他鉴定部门的鉴定结论。

(5)法庭主持勘验所制作的勘验笔录优于其他部门主持勘验所制作的勘验笔录。

(6)原始证据的证明力大于传来证据;直接证据证明力大于间接证据。民事诉讼的证据在学理上按照证据的来源，分为原始证据和传来证据，原始证据是直接来源于案件客观事实的证据，是指未经复制、转述等途径，而由司法人员直接从原始出处获得或者由当事人提供的第一手证据材料。传来证据是指从原始证据派生出来的证据，又称为派生证据。原始证据具有真实性和可靠性的特点，证明力较强，而传来证据其真实性有待审查。直接证据是指能够单独说明案件主要事实的证据，间接证据是指与案件主要事实有间接联系的材料。最高人民法院《证据规定》第77条最佳证据规则:原始证据的证明力一般大于传来证据;直接证据的证明力一般大于间接证据;物证、档案、鉴定结论……其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言。

(7)其他证人证言优于与当事人有亲属关系或者其他密切关系的证人提供的对该当事人有利的证言。

(8)出庭作证的证人证言优于未出庭作证的证人证言。

(9)数个种类不同、内容一致的证据优于一个孤立的证据。

2.人民法院对证人证言的采信原则

(1)证人提供的对与其有亲属关系或者其他密切关系的一方当事人有利的证言，其证明力低于其他证人证言。这是依照证人与当事人的关系远近来确定其证明力的大小的。根据人之常情，证人作证，一般会倾向与当事人有密切关系的人。

(2)对证人的智力状况、品德、知识、经验、法律意识和专业技能等进行综合分析。

人民法院认定证人证言，可以通过对证人的智力状况、品德、知识、经验、法律意识和专业技能等的综合分析作出判断。证人的智力状况决定其证言是否会准确地反映与案情有关的情况;证人的品德将决定其作伪证假证的可能性，从而决定了其证言的可信程度;证人的知识高低影响其观察和分析事物以及语言的科学性，尤其是表达是否准确;证人的经验，特别是医疗经验影响其对医疗行为的观察和分析能力，进而影响到证言的描述是否真实准确;证人的法律意识将决定其是否会慎重、客观地作证;证人的医学专业技能使其能对医患双方的争议问题抓住关键。

一般来说，我国法律规定证人应出庭作证，接受当事人的质询;证人不得旁听法庭审理;询问证人其他证人不得在场。如果确有必要，法院可以让证人进行对质，以查明事实真相，澄清分歧。人民法院对证人证言的采信需要在以上程序的基础上综合分析作出选择，并对证据是否采纳的理由在裁判文书中作出阐述。